Синдром полости в тканях легкого
1. Этиология и патогенез Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверны), как правило, в зоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы, причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом и расположенной близко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, системной красной волчанке с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют 2 периода: начальный (до вскрытия абсцесса) и второй период (после вскрытия гнойника).
2. Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты «полным ртом», одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол». Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере — с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить «шум треснувшего горшка». Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.
Источник
Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), специфических бактерий (туберкулезная каверна), паразитарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и другого.
Полость может быть одна или несколько.
Часто она вначале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в бронх (плевральную полость), и полость наполняется воздухом.
Ведущие симптомы:
• кашель с мокротой;
• кровохарканье;
• тимпанит при перкуссии;
• амфорическое дыхание;
• звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.
Этиология синдрома. Заболевания воспалительной природы: абсцедирующая пневмония, абсцесс и гангрена легкого, кавернозный туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, опухоли. Паразитарные и грибковые заболевания: эхинококк, альвеококкоз, аспергилез.
Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.
Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.
Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.
Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «острые инфекционные деструкции легких».
Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):
• по этиологии — в зависимости от вида возбудителя;
• по патогенезу — бронхиальные, гематогенные, травматические;
• по клинико-морфологической форме — гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;
• по распространенности — с поражением сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние, двусторонние;
• по тяжести течения — легкое, средней тяжести, тяжелое;
• по наличию осложнений — неосложненные и осложненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой плевры, сепсисом).
В клинической картине инфекционных деструкции выделяется два периода: до прорыва гнойника в бронх и после прорыва или его вскрытия. Такое деление на периоды условно, так как они не всегда бывают достаточно хорошо выражены.
Начало заболевания обычно острое, повышается температура до 39 ‘С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании. С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. При осмотре — бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное — до 30 и более в 1 минуту. Тахикардия (часто не соответствует температуре), возможна артериальная гипотензия.
Объективно — картина массивной пневмонии: притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, хрипы или не прослушиваются, или необильные влажные, крепитация.
Через несколько дней или недель происходит вскрытие абсцесса в бронх. Появляется обильная гнойная мокрота «полным ртом» (иногда до 1 л за сутки) с неприятным или зловонным запахом. Состояние пациента облегчается, снижается температура тела. Количество мокроты постепенно уменьшается, исчезает зловонный запах.
Над местом притупления появляются тимпанит, амфорическое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.
При гангрене легкого после освобождения мокроты состояние не улучшается, остается тяжелым и ухудшается. Процесс распространяется на соседние участки.
Больные погибают от нарастающей интоксикации, дыхательной недостаточности и присоединившихся осложнений (легочное кровотечение, бактериемический шок).
ДМИ. Обязательные: ОАК — гиперлейкоцитоз или лейкопения (при гангрене), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
БАК — гипопротеинемия, диспротеинемия.
AM — на МТ (ВК).
Рентгенография — затемнение гомогенное округлой формы; после вскрытия — полость округлой формы с четким внутренним контуром и горизонтальным уровнем между затемнением снизу и просветлением сверху.
По показаниям: томография, бронхография.
Туберкулез легких — см. в описании синдрома кровохаркания и легочного кровотечения.
Рис. 2. Рентгенологическая картина полостных образований в легких: а — при абсцессе; 6 — кисте; в — раке; г — эхинококке; д —. кавернозном (фаза обсеменения) туберкулезе; е — фибриозно-кавернозном туберкулезе
Дифференциальный диагноз
Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.
Для туберкулеза характерны контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный сухой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.
Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.
Для рака легких характерны: пожилой возраст, онконаследственность, наличие хронического заболевания дыхательной системы, кровохарканье, исхудание. В ОАК — анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме — округлая тень с просветлением (не всегда с наличием горизонтального уровня).
Эмфизематозные буллы образуются чаще у пожилых людей, у длительно болеющих бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью.
Объективно — признаки эмфиземы легких (бочкообразная форма грудной клетки, ослабленное жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук по всей поверхности грудной клетки и тимпанический — в нижне-боковых отделах грудной клетки.
| Признак | Абсцесс легкого | Инфильтративный туберкулез | Рак легкого | Бронхоэктатическая болезнь |
| Начало заболевания | Острое с ознобами | Чаще «стертое» | «Стертое» | Периодически обострения и ремиссии |
| Температура | Высокая | Чаще субфебрильная | Нормальная | Субфебрильная при обострении |
| Мокрота | Гнойная или гнилостная, обильная, 3-слойная | Серозно-гнойная, без запаха | Скудная, слизистая, кровянистая | Слизисто-гнойная, 2-слойная |
| Микрофлора мокроты | Разнообразная | Микобактерии туберкулеза | Отсутствует | Разнообразная |
| Физикальные данные | Разнообразные | Скудные | Скудные | Разнообразные |
| Рентгенологическая локализация процесса | Преимущественно нижние доли | Преимущественно верхние доли, реже нижние | Любая | Преимущественно нижние доли |
| Стенки полости | Ровные | Гладкие | Неровные | — |
| Уровень жидкости в полости | Характерно | Не характерно | Не характерно | Полости нет |
Эосинококкоз — паразитарное заболевание, человек заражается от собак (яйца паразита находятся в шерсти). Симптомы: кровохарканье, сухой кашель, одышка. Температура тела нормальная, признаков туберкулеза, рака, эмфиземы не обнаруживается. Решает вопрос диагноза рентгенологическое исследование — выявляется киста, обычно в нижней доле справа.
При вскрытии пузыря: мучительный кашель с выделением обильной водянистой мокроты (иногда — гнойной) с рвотой. В рвотном содержимом можно обнаружить личинки паразита.
Дифференциальный диагноз
Дифдиагноз в зависимости от данных рентгенографии
Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких
Неотложная помощь
На высоте лихорадки — ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола, подать увлажненный кислород.
Применить физическое охлаждение — обложить пациента пузырями со льдом или влажными простынями.
При выделении обильной мокроты — обеспечить пациента закрытой плевательницей с дезодорирующим раствором.
Тактика фельдшера
Пациентов с острыми гнойными деструкциями легких в сочетании с лихорадочным синдромом следует госпитализировать в терапевтическое или пульмонологическое отделение.
При обострении хронического абсцесса — рекомендовать обратиться к врачу для определения лечебной тактики.
При подозрении на гангрену легких — транспортировать пациента в хирургическое отделение.
При туберкулезе легких — лечение у фтизиатра, при эхинококкозе — у инфекциониста.
Прочие заболевания в плановом порядке лечатся у терапевта.
Источник
Полость в легком — это патологический процесс, характеризующийся омертвением и распадом легочной паренхимы в результате воздействия патогенных микроорганизмов. Полость может быть заполнена целиком только воздухом (пустая полость) или содержать, кроме воздуха, то или иное количество жидкости, оставаться закрытой или сообщаться с дренирующим бронхом. Синдром полости в легком связан с наличием полостных образований, имеющих плотную, более или менее гладкую стенку, нередко окруженную инфильтратом или фиброзной тканью. Этот синдром встречается при абсцессе легкого, врожденных или приобретенных кистах, туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого. Образование полости деструкции в легком свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов. Симптоматика в каждом конкретном случае зависит от многих условий: размеров полости, глубины расположения, сообщения полости с дыхательными путями, ее содержимого и состояния окружающей ткани.
Наиболее часто встречающимся вариантом инфекционной деструкции легких является абсцедирующая пневмония, при которой в области воспалительного инфильтрата образуются мелкие воздушные полости. В клинической картине абсцесса легкого выделяют два периода — до вскрытия полости нагноения в бронх и после вскрытия. В первом периоде, длительностью 7-10 дней, определяются симптомы, характерные для пневмонии. Симптоматика абсцедирования появляется при неэффективности лечения. Для первого периода характерна высокая гнойно-резорбтивная лихорадка, профузные поты, одышка, боли в грудной клетке на стороне поражения при формировании субплеврально расположенной полости. При пальпации на стороне поражения определяется болезненность при пальпации межреберий на стороне поражения, при периферическом расположении очага — голосовое дрожание усилено за счет улучшения условий проводимости. При перкуссии — притупление перкуторного звука, над зоной поражения выслушивается везикулярное ослабленное дыхание, или может выслушиваться бронхиальное дыхание (аналогично синдрому легочного уплотнения). Рентгенологически определяется крупноочаговое затемнение с неровными краями и нечеткими контурами.
Во 2-м периоде (прорыв гнойника в бронх) появляется мокрота со зловонным запахом, которая отделяется «полным ртом», разделяющаяся при стоянии на три слоя: слизистый, серозный, гнойный. Количество отделяемой мокроты определяется величиной полости и колеблется от 200 мл до 1-2 литров. Температура тела снижается, общее состояние быстро улучшается, прогрессивно исчезают характерные для первого периода симптомы, над полостью выслушивается патологическое бронхиальное дыхание (амфорическое), звонкие влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы (если полость содержит частично жидкость и сама окружена уплотненной инфильтрированной тканью), перкуторно над проекцией полости определяется тимпанит. В случае гладкостенной полости в результате резонанса перкуторный звук может приобрести металлический оттенок. После опорожнения полости рентгенологически определяется просветление с уровнем жидкости.
В общем анализе крови появляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Патогномоничным признаком деструкции легочной ткани является обнаружение в мокроте эластических волокон. Их исчезновение свидетельствует о прекращении распада легочной ткани. Изменения функции внешнего дыхания зависят от характера, размеров и локализации патологического процесса.
Источник
Этиология и патогенез
Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверны), как правило, в зоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы, причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом и расположенной близко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, системной красной волчанке с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют 2 периода: начальный (до вскрытия абсцесса) и второй период (после вскрытия гнойника).
Клиническая картина
Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты «полным ртом», одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол». Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере — с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить «шум треснувшего горшка». Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.
Источник