Синдром соударения в плечевом суставе

Импинджмент синдром представляет собой состояние, при котором возникает соударение костей, образующих сустав. Это ограничивает движения в конечности и происходит по причине нарушения анатомических соотношений между суставными поверхностями.

Наиболее часто подобная патология встречается в плечевом, тазобедренном и голеностопном суставе, что обусловлено особенностями их строения. Несмотря на значительные нагрузки, синдром соударения коленного сустава практически не встречается. Такое заболевание может приводить к стойкому ухудшению качества жизни пациентов, что предполагает активные врачебные вмешательства.

Причины и механизм развития

Нормальный объем и амплитуда движений обеспечиваются благодаря правильной форме суставных поверхностей. Если на одной из них формируется костный нарост – это будет изменять моторную функцию сустава, что выявляется, как правило, в крайних положениях конечности. Наиболее частыми причинами такого состояния могут быть:

1. Аномалии и особенности строения костей.
2. Травмы конечностей.
3. Неправильно сросшиеся переломы.
4. Повышенная нагрузка на суставы.
5. Воспалительный процесс (артриты).
6. Образование остеофитов при артрозе.

Поскольку при синдроме соударения возрастает давление на хрящ, то повышается риск артроза, происходит разрастание мягких тканей. Может наблюдаться ущемление суставной капсулы, связок, менисков. Формируется замкнутый круг, при котором амплитуда движений со временем становится все меньше.

Важно не допустить развития заболевания, обратив внимание на факторы риска, так как лечить его будет гораздо сложнее.

Симптомы

Проявления импинджмент синдрома зависят от того, какой сустав вовлечен в патологический процесс. Степень воздействия неблагоприятных факторов зачастую определяет выраженность и длительность симптоматики, а также восприимчивость к терапии. Общими симптомами при соударении суставных поверхностей будут:

• Боль в крайнем положении конечности.
• Невозможность совершить движение в полном объеме.
• Щелчки в суставе.

Чем больше времени прошло с момента появления первых симптомов, тем интенсивнее будет лечение. Поэтому необходимо вовремя обращаться к врачу.

Плечевой сустав

Одним из наиболее распространенных является импинджмент синдром плечевого сустава. Это происходит при уменьшении высоты субакромиального пространства и истончении так называемой вращательной (ротаторной) манжеты, которая образована сухожилиями подлопаточной, надостной и подостной мышц.

Развитие синдрома соударения сопровождается разлитой ноющей болью в области плеча, которая усиливается при подъеме руки. Иногда патология сопровождается острым болевым синдромом, особенно при заведении кисти за спину в направлении ягодичной области.

Далее формируется тугоподвижность сустава, усиливающаяся при прогрессировании болезни. Если пациент испытывает слабость в мышцах при поднятии руки – это может говорить о повреждении сухожилий ротаторной манжеты.

Тазобедренный сустав

При импинджмент синдроме тазобедренного сустава происходит соударение края вертлужной впадины с головкой или шейкой бедра. Это сопровождается болью в паху с распространением по наружной поверхности до коленного сустава. Проявления особенно заметны в крайних положениях бедренной кости.

В зависимости от расположения костных разрастаний, могут страдать отдельные движения: сгибание, разгибание, отведение, ротация. Во время осмотра врач определит вид патологии и поставит предварительный диагноз.

Схожие проявления могут наблюдаться и при других заболеваниях, поэтому важно четко дифференцировать патологию.

Голеностопный сустав

Определив, в каком положении стопы наблюдается соударение костей – крайнем разгибании или сгибании – говорят о переднем или заднем импинджмент синдроме. При этом наблюдается нарушение соотношения между различными участками большеберцовой и таранной кости.

Синдром переднего соударения характеризуется болью при крайнем разгибании стопы, а задний импинджмент проявляется затруднением сгибания. В обоих случаях ограничение движений может принимать стойкий характер, если заболевание не было распознано вовремя. При врачебном осмотре пациента просят сесть на корточки или стать на носочки. Возникновение боли в одном из положений говорит о виде соударения.

Диагностика

Подтвердить диагноз синдрома соударения в суставах можно на основании дополнительных методов. Если после клинического осмотра остаются недостаточно ясными вид патологии и ее стадия, это можно уточнить с помощью таких обследований:

• Рентгенографии.
• Компьютерной томографии.
• Магнитно-резонансной томографии.
• УЗИ суставов.
• Артроскопии.

Такие методы играют большую роль в дифференциальной диагностике заболеваний костно-суставного аппарата, что немаловажно при импинджмент синдроме.

Лечение

Лечить синдром соударения начинают с консервативных методов, постепенно наращивая их интенсивность. И только в случае их малой эффективности предлагают хирургический путь решения проблемы. В комплексе лечебных мероприятий присутствуют:

1. Медикаментозная терапия.
2. Физиопроцедуры.
3. Массаж.
4. Лечебная гимнастика.
5. Оперативное лечение.

Выбор терапевтической стратегии – задача врача. Нельзя доверяться непрофессионалам, и, тем более заниматься самолечением.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства назначаются с целью купирования острых симптомов, снятия воспаления, улучшения микроциркуляции в пораженной области. Для достижения выраженного эффекта сначала применяют препараты в инъекциях, а затем переходят на прием таблеток или использование мазей. Применяют такие группы препаратов:

• Обезболивающие и противовоспалительные.
• Гормоны.
• Средства, улучшающие кровообращение.
• Хондропротекторы.

Дозировку и курс приема определяет лечащий врач. Во избежание ухудшения состояния и нежелательных эффектов настоятельно рекомендуется воздержаться от самостоятельного применения медикаментов.

Физиотерапия

Использование средств физического воздействия в комбинации с препаратами позволяет достичь более стойкого и выраженного лечебного эффекта. Правда, нужно помнить, что многие из процедур имеют свои противопоказания, особенно для людей с сопутствующими заболеваниями. К наиболее распространенным при синдроме соударения относят такие методы:

1. Электрофорез лекарств.
2. Магнитотерапия.
3. Лазерное лечение.
4. Ударно-волновая терапия.
5. Парафино- и грязелечение.

Опытный физиотерапевт поможет подобрать комплекс процедур, которые помогут быстрее избавиться от мучительных проявлений болезни.

Массаж

Использование различных техник массажа позволяет улучшить кровообращение в тканях, оказывает согревающий и успокаивающий эффект. Такое воздействие хорошо комбинируется с другими реабилитационными мероприятиями. Используют такие элементы массажа:

• Поглаживание.
• Растирание.
• Разминание.
• Валяние.
• Вакуумные техники.

В зависимости от локализации импинджмент синдрома, возможны определенные особенности выполнения тех или иных массажных движений. Однако, общие правила массажа остаются прежними.

Лечебная гимнастика

Большое значение в лечении синдрома соударения в суставах занимают упражнения лечебной гимнастики. Они должны выполняться только после стихания острых проявлений болезни. Вначале упражнения проводятся под контролем врача, а далее можно приступать и к домашним тренировкам.

При поражении плеча рекомендуют:

1. Покачивание рукой в стороны.
2. Держа в руках натянутое полотенце, поднимать рук вверх, в стороны.
3. Стоя у гимнастической стенки, пытаться достать руками максимально высокую ступеньку.
4. Изометрические упражнения с гантелями для укрепления мышц вращательной манжеты.

При поражении тазобедренного сустава проводят такие упражнения:

1. Лежать на спине с согнутыми ногами в коленных суставах, не отрывая стопы от поверхности пола. Отводить и приводить бедра, постепенно увеличивая амплитуду.
2. Лежать на спине с прямыми ногами, одну из которых приподнять, совершая покачивающие движения в стороны с максимальной амплитудой.
3. Сидя на стуле, наклониться вперед, коснувшись пальцами рук стопы.
4. Стоя и удерживаясь за спинку стула, совершать взмахи ногой вперед-назад с увеличением амплитуды.

Лечебная гимнастика должна проводиться регулярно и длительно – только так можно рассчитывать на успех реабилитационных мероприятий.

Операция

Если результат консервативных методов неудовлетворителен, лечение импинджмент синдрома проводят хирургическим путем. Широкой популярностью пользуются артроскопические операции. Они малоинвазивны, а потому имеют низкий риск нежелательных эффектов, обеспечивают более быстрое восстановление и возврат пациента к активной жизни.

С помощью микрохирургических инструментов проводится резекция остеофитов и патологически измененных тканей. Операция проводится под рентген-контролем. После успешного хирургического лечения пациенты ощущают увеличение объема движений и исчезновение боли.

Синдром соударения нуждается в своевременном и качественном лечении. Только так можно сохранить двигательную активность и качество жизни.

Каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в плече. Основная ее причина — повреждение сухожилий мышц вращательной манжеты плеча. Травмы, перенапряжение и метаболические нарушения могут привести к развитию серьезной патологии — синдрому сдавления ротаторов плеча (ССРП). При этом возникает стойкая боль и ограничение функции. Без адекватного лечения ССРП склонен к рецидивам и хронизации. В настоящем обзоре представлены основные аспекты патогенеза ССРП, его клиника и подходы к лечению. Для терапии ССРП применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), локальные инъекции глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты (ГлК) и обогащенной тромбоцитами плазмы. Приводятся данные клинических исследований по сравнительной оценке эффективности этих средств. Приведены данные по результатам успешного применения ГлК при ССРП.

Одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью является боль в плече, связанная с поражением околосуставных мягких тканей. По статистике, около 16% из всех заболеваний костно-мышечной системы приходится на эту патологию, что составляет 15 случаев на 1000 населения в год. В основном (до 80% всех случаев) в этой анатомической области возникает поражение сухожилий мышц вращательной манжеты плеча в рамках субакромиального импинджмент синдрома или синдрома, сдавления ротаторов плеча. Современная концепция данной патологии:

ССРП возникает в результате ущемления сухожилий вращательной манжеты или расположенной в этой области синовиальной сумки между акромиально-клювовидной дугой и бугорками плечевой кости. Наиболее часто страдает сухожилие надостной мышцы (90%), реже — сухожилия бицепса, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц. Травма индуцирует воспалительный процесс, в результате которого формируется отек в области энтезиса и на протяжении прилегающего участка сухожилия. При этом запускается воспалительный каскад, включающий синтез цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ИЛ-6, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), лейкотриенов, простагландина Е2 (ПГЕ2). Эти субстанции формируют воспалительный отек и активируют болевые рецепторы.

В результате длительно текущего процесса, связанного с травматизацией и хроническим воспалением, происходят дегенеративные изменения сухожилий, которые могут приводить к их разрыву. Основными факторами риска ССРП считаются ожирение, чрезмерные физические нагрузки, патология эндокринной системы, в частности сахарный диабет. ССРП имеет склонность к рецидивирующему течению и хронизации. Выделяют три стадии этого заболевания.

На первой стадии, непосредственно после сдавления сухожилия, в его ткани возникают кровоизлияние и отек. Продолжительность этого периода составляет от 7 до 14 дней.
На второй стадии развивается фиброз, который вызывает утолщение и снижение прочности сухожилия, при этом могут возникать его микроразрывы. Такое состояние длится от 1 до 3 месяцев.
Позднее появляются дегенеративные изменения в области энтезисов, вовлекающие субхондральную кость большого бугорка плеча и нижней поверхности акромиона.

Могут возникать частичные и полные разрывы сухожилий ротаторов плеча. Такой процесс может протекать до 3 месяцев и более. Диагноз ССРП основывается на данных анамнеза (выявлении факта «импинджмента») и объективного обследования больного.

Диагностика синдрома сдавления ротаторов плеча

Основной диагностический критерий — наличие локальной боли в субакромиальной области, которую провоцирует активное движение с участием пораженных мышц. При этом топическая диагностика — определение вовлеченной в процесс мышцы — проводится с помощью специальных тестов, оценивающих наличие функциональных нарушений и болезненности в конкретных структурах опорно-двигательного аппарата.

Дополнительную информацию для диагностики ССРП дают инструментальные методы. Для исключения костных дефектов, наличия или отсутствия кальцинатов и определения формы акромиона используется рентгенологическое исследование. Состояние сухожилий мышц (отек, травма, разрыв) можно оценить с помощью ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют точно определить патологию мягких тканей.

Тесты, используемые для диагностики ССРП

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия ССРП направлена на купирование боли, восстановление функции и предотвращение рецидивов или хронизации патологии. Как средство первой линии при ССРП широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты.

Сравнили эффект целекоксиба 400 мг, напроксена 1000 мг и плацебо (ПЛ) у 306 больных ССРП. Отличие от ПЛ было достоверным только для целекоксиба (p<0,05), но не для напроксена.

Важную позицию среди методов лечения ССРП занимают локальные инъекции ГК с применением местного анестетика или без. При этом, хотя ГК дают быстрый положительный эффект у многих пациентов, методика имеет ряд ограничений. Применение ГК связано с определенным риском неблагоприятных реакций (НР). Они способствуют дегенерации ткани сухожилия, увеличивая риск его разрыва, вызывают повышение артериального давления и дестабилизацию сахарного диабета. Это заставляет искать новые, более эффективные и безопасные методы лечения ССРП.

В последние годы все большую популярность набирает использование препаратов гиалуроновой кислоты (ГлК). Согласно полученным данным, три и пять инъекций ГлК показали более значимое (хотя и небольшое) отличие от ПЛ по уменьшению боли через 6 месяцев наблюдения. Эффективность локальных инъекций ГлК при хронической боли в плече, гиалуроновая к-та обеспечивала статистически значимое снижение боли и улучшение функции по сравнению с ПЛ. Правда, это отличие было относительно небольшим и отмечено при изучении смешанной популяции пациентов с различной патологией плеча.

Новым направлением в лечении ССРП стало применение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Это биологический продукт, приготовленный из собственной крови пациента в ходе ее центрифугирования. При гравитационном разделении крови образуются три фракции — плазма, концентрат тромбоцитов и лейкоцитов и эритроциты. Для лечения используется вторая фракция — плазма с большим содержанием тромбоцитов (более 1 млн на 1 мкл). По современным представлениям, основной механизм действия ОТП связан со стимуляцией регенерации поврежденной ткани. Тромбоциты являются естественным источником широкого спектра биологически активных субстанций, прежде всего факторов роста (ФР), которые способны моделировать иммунное воспаление и стимулировать процессы естественного восстановления, в том числе активируя стволовые клетки. Последние данные свидетельствуют об эффективности ОТП при ССРП.

При неэффективности консервативной терапии применяют хирургические методы лечения, и выбор метода вмешательства зависит от характера повреждения сухожилия мышцы (частичный или полный разрыв). Так, при ССРП широко применяют артроскопическую декомпрессию в виде резекции субакромиальной и поддельтовидной сумок, резекцию клювовидно-акромиальной связки и передне-нижнюю акромионэктомию. При наличии остеофитов на нижней поверхности акромиально-ключичного сочленения производится их хирургическое удаление. При III стадии ССРП, когда возникает разрыв сухожилия надостной мышцы, используют технику ушивания с наложением однорядного и двухрядного шва. При развитии теносиновита длинной головки двуглавой мышцы применяют ее тенодез. Однако, несмотря на высокую эффективность хирургического лечения ССРП и переход к малотравматичной технике артроскопических манипуляций, по-прежнему сохраняется определенный риск хирургических осложнений.

Таким образом, лечение ССРП требует комплексного патогенетического подхода, основанного на применении различных медикаментозных и немедикаментозных методов. В дебюте этого заболевания хороший эффект может оказать противовоспалительная терапия: использование высоких доз НПВП, локальное введение ГК. Однако на более поздних стадиях необходимо расширить терапевтическую схему за счет использования препаратов, влияющих на метаболизм и репарацию ткани поврежденного сухожилия: у таких пациентов возможно применение ГлК и ОТП. Важнейшее значение придается использованию различных физиотерапевтических методов, реабилитации и ЛФК.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.