Синдром слабости синусового узла клинические рекомендации
Причины появления синдрома слабости синусового узла. Признаки патологии, жалобы пациентов и методы диагностики в нашей памятке.
Синдром слабости синусового узла у детей и взрослых – расстройство сердечного ритма, характеризующееся нарушением автоматизма синоатриального узла и приводящее к формированию брадикардии.
Различные источники говорят о росте заболеваемости с возрастом.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Основная масса больных – люди старше 50 лет, среди них СССУ встречается с частотой 5 случаев на три тысячи человек.
В МКБ-10 синдрому слабости синусового узла соответствует код I49.5
Классификация
Синдром включает в себя несколько разновидностей:
- ригидную синусовую брадикардию;
- хронотропную недостаточность;
- синдром тахикардии-брадикардии;
- синоатриальную блокаду различных степеней.
✔ Клинико-электрокардиографические варианты СССУ, в Системе Консилиум
Скачать документ сейчас
Этиология
Поражение проводящей системы сердца, в том числе синоатриального узла, может вызвать целый спектр заболеваний различной природы:
- ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда;
- атеросклероз коронарных сосудов;
- амилоидоз;
- гемохроматоз;
- возрастной дегенеративный фиброз;
- саркоидоз;
- дифтерия;
- болезнь Чагаса;
- болезнь Лайма;
- ревматизм;
- системные заболевания соединительной ткани;
- миокардит и перикардит;
- оперативное лечение врожденных и приобретенных пороков сердца.
Кроме того, на функцию синусового узла оказывают влияние эндокринные и электролитные нарушения, неврологические расстройства и передозировка лекарственных препаратов.
Патогенез
Один из важнейших механизмов развития – гибель пейсмекерных клеток и замещение их жировой тканью.
Этот процесс со временем захватывает соседние электропроводящие участки – миокард предсердий, атрионодальные тракты и атриовентрикулярный узел.
Функция автоматизма СУ страдает на фоне ишемической болезни сердца. Процессу атеросклероза подвержены не только крупные коронарные артерии – левая и правая, но также их ветви небольшого диаметра, в том числе артерия синусового узла.
Инфаркт миокарда, развившийся на фоне тромбоза этих артерий также может привести к поражению.
Нередки случаи синдрома ССУ, возникшего на фоне миокардита вирусной или бактериальной природы.
Воспалительный процесс приводит к образованию новых очагов электрической активности, подавляющих функцию СУ.
При коррекции сложных пороков сердца синусовый узел может быть поврежден при проведении пластики предсердий и перегородок.
✔ Синдром слабости синусового узла у детей в клинических рекомендациях Системы Консилиум.
Симптомы заболевания
Симптомы синдрома чаще всего обусловлены выраженной брадикардией и гипоперфузией мозга.
Во многих случаях болезнь может протекать бессимптомно без каких либо признаков неблагополучия.
Однако со временем симптоматика брадикардии может стать более выраженной, появляются характерные признаки редкого ритма:
- немотивированная слабость и усталость;
- сниженная толерантность к физической нагрузке;
- эпизоды потемнения в глазах;
- приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
- пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий в качестве замещающего ритма.
Нередко синдром слабости синусового узла сопровождается клиникой стенокардии и застойной сердечной недостаточности.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Диагностика
При объективном осмотре пациентов с синдромом слабости синусового узла в ряде случаев обнаруживается брадикардия.
Однако для подтверждения диагноза необходимо полноценное обследование, включающее следующие этапы:
- при наличии эпизодов потери сознания и предобморочных состояний больному необходимо заполнить специальную анкету, включающую десять вопросов. Полезна для заполнения анкеты информация, полученная от родственников и очевидцев синкопальных состояний;
- для выявления природы нарушения ритма необходимо общеклиническое обследование, включающее стандартные и при необходимости специальные методики;
- при подозрении на синдром всем пациентам в обязательном порядке необходимо провести запись электрокардиограммы с регистрацией 12 стандартных отведений;
- перед выбором тактики лечения необходимо решить вопрос, являются ли эти изменения следствием медикаментозной терапии и насколько препараты обязательны к применению у данного пациента;
- для оценки степени выраженности брадикардии и реакции синусового узла на физическую нагрузку, диагностики сопутствующих нарушений ритма и проводимости рекомендуется проводить холтеровское мониторирование ЭКГ. При необходимости длительность записи может увеличиваться до семи суток. Допускается предельное снижение частоты синусового ритма днем до 40, ночью до 35 ударов в минуту, максимальная длительность пауз 3 секунды;
- при наличии редких эпизодов синкопальных и пресинкопальных состояний для выявления их возможной связи с СССУ рекомендуется имплантация кардиомонитора. Длительность записи в таком устройстве достигает трех лет. Информация с него передается удаленно лечащему врачу. Пациент и его родственники имеют возможность отметить на записи эпизоды синкопе, что облегчает специалисту интерпретацию данных;
- для выявления хронотропной недостаточности проводится проба с физической нагрузкой. По ее результатам вычисляется хронотропный индекс – отношение между разностью ЧСС, достигнутой на пике нагрузки ЧСС и измеренной в покое, к максимальной ЧСС, ожидаемой в данном возрасте (определяется по формуле 220 минус возраст). В норме данный индекс не должен быть менее 80%, в противном случае у пациента имеется хронотропная недостаточность;
- для выявления рефлекторных причин синкопальных состояний рекомендуется проводить массаж каротидного синуса попеременно с обеих сторон и ортостатическую пробу с помощью специального поворотного стола.
СССУ: клинические рекомендации
Лечение синдрома слабости синусового узла согласно действующим клиническим рекомендациям включает в себя несколько принципов: ликвидацию собственно брадикардии и ее симптомов, сопутствующих нарушений ритма, тромбоэмболических осложнений, а также лечение основного заболевания (ИБС, миокардита и т. п.).
Для ликвидации брадикардии используется имплантация электрокардиостимулятора.
При СССУ предпочтительна установка двухкамерного ЭКС в режиме DDD. В ряде случаев обоснован выбор однокамерного ЭКС, функционирующего в режиме предсердной стимуляции AAI, при условии сохранного АВ-проведения.
Изолированная правожелудочковая стимуляция (режим VVI) менее выгодна, чем двухкамерная или предсердная стимуляция, однако может использоваться в том случае, если не ожидается высокий процент навязанного ритма.
При наличии постоянной или длительно персистирующей фибрилляции предсердий использовать режимы DDD и AAI не рекомендуется, если не планируется восстановление и поддержание синусового ритма (медикаментозно, с помощью кардиоверсии или радиочастотной аблации).
Устойчивая синусовая брадикардия, выявленная у спортсменов, может считаться физиологической.
В покое у таких пациентов частота сердечных сокращений может не превышать сорока, во сне тридцати, максимальная пауза ритма может достигать 2,8 сек.
При наличии ночных пауз ритма, обусловленных синдромом апноэ, необходимо в первую очередь лечить апноэ.
Эффективность имплантации ЭКС в режиме предсердной стимуляции в этой ситуации не доказана.
Источник
Синдром слабости синусового узла (СССУ) – особый вид аритмии, обусловленный нарушением автоматической функции синоатриального узла (СУ). При этом сердце перестает ритмически возбуждаться и сокращаться. Возможно полное прекращение выработки электрических импульсов. Этот клинический симптомокомплекс характеризуется недостаточным кровоснабжением внутренних органов, брадикардией и соответствующими ей признаками. Исходом патологии нередко становится внезапная остановка сердца. Заболевание по МКБ-10 имеет код I49.5.
Сердце — это единственный орган, в котором самозарождается электричество. Синусовый узел возглавляет этот процесс. Именно он вырабатывает электрические импульсы. Клетки миокарда возбуждаются и синхронно сокращаются, что позволяет мышечным волокнам выталкивать кровь. Синусовый узел располагается в стенке правого предсердия. В нем зарождаются импульсы, передающиеся на типичные сократительные кардиомиоциты и распространяющиеся до предсердно-желудочкового (АВ) узла. Регуляция функций синусового узла осуществляется вегетативным отделом ЦНС. Изменения сердечного ритма обусловлены потребностями гемодинамики: при физической активности он учащается, в покое и во сне замедляется.
работа синусового узла и проводящей системы сердца, обеспечивающие сокращения
При патологии синусовый узел перестает генерировать нервные импульсы. Он слабеет. Частота и сила сокращений миокарда уменьшаются. Нарушается процесс проведения возбуждения по всей сердечной мышце. Слабые импульсы не проводятся на все отделы миокарда, а редкие сокращения становятся причиной брадикардии. В результате нарушается кровоснабжение всех органов и систем.
Причины синдрома весьма разнообразны. Истинная или первичная форма патологии обусловлена органическим поражением сердца. Нарушение автоматизма может быть связано с изменением активности блуждающего нерва или приемом некоторых медикаментов. СССУ возникает у лиц пожилого возраста, имеющих в анамнезе кардиологические болезни. Недуг крайне редко встречается у детей. Симптоматика синдрома зависит от ритма сердцебиения: чем сильнее выражена брадикардия, тем хуже общее состояние больных. Клинические проявления патологии варьируются от банального недомогания до потери сознания.
Диагностику и лечение синдрома проводят кардиологи и кардиохирурги. Для постановки диагноза необходимы результаты электрокардиографии, холтеровского мониторирования, нагрузочных проб, инвазивных исследований. С помощью современных терапевтических методик можно не только нормализовать сердечный ритм, но и полностью излечить болезнь, устранив ее причину. Пациентам при необходимости имплантируют кардиостимулятор.
СССУ по течению бывает:
- Острым — развивающимся при инфаркте миокарда и характеризующимся внезапным возникновением сердечных приступов.
- Хроническим — отличающимся медленно прогрессирующим течением с частыми рецидивами. У больных постоянно замедляется ритм, ухудшается общее состояние, быстро наступает утомление и непрекращающаяся слабость.
В зависимости от этиопатогенетического фактора синдром подразделяют на:
- Истинный или первичный, вызванный непосредственно болезнью сердца — ИБС, гипертонией, пороками, кардиомиопатей;
- Вторичный, развивающийся в результате нарушения вегетативной регуляции.
Стадии развития синдрома и его основные проявления:
- Латентная стадия – без явных клинических проявлений и ЭКГ-признаков. Поставить диагноз в таком случае позволяют результаты электрофизиологического исследования. Больные с латентной формой патологии не нуждаются в лечении.
- Компенсированная стадия – пациенты жалуются на головокружение, слабость и общее ухудшение самочувствия. Больным показано симптоматическое лечение с ограничением трудоспособности.
- Декомпенсированная стадия проявляется стойкой брадикардией, признаками дисциркуляторных изменений в головном мозге и миокарде. У больных возникают предобморочные и обморочные состояния, парезы, боли в сердце, одышка. В случае декомпенсации показано вживление кардиостимулятора. Пациенты признаются полностью нетрудоспособными.
Этиология
Первичные причины связаны с поражением сердца и его основных структур:
- ишемия сердечной мышцы — инфаркт миокарда, его отмирание и рубцевание, стенокардитический синдром;
- гипертония;
- различные формы кардиомиопатий;
- воспаление миокарда;
- сердечные пороки;
- травматические повреждение миокарда;
- оперативные вмешательства или инвазивные манипуляции на сердце;
- коллагенозы, васкулит, ревмокардит и прочие системные болезни;
- гормонально-обменные кардиотоксические нарушения;
- новообразования.
Ишемические, воспалительные, инфильтративные, дистрофические, некротические процессы, а также кровоизлияние, фиброзно-склеротические изменения приводят к замещению функциональных клеток синусового узла соединительнотканными волокнами.
Вторичный СССУ вызывают различные экзогенные и эндогенные факторы, нарушающие нормальную работу сердца. Наиболее распространенные среди них:
- изменение водно-электролитного баланса – гиперкалиемия и гиперкальциемия;
- прием некоторых лекарственных препаратов – адреноблокаторов, клофелина, резерпина, верапамила, сердечных гликозидов;
- эндокринопатии — гипотиреоз, гипокортицизм;
- кахексия;
- естественные процессы старения организма;
- сифилитическое поражение сердца;
- тяжелые интоксикации.
При чрезмерной активности блуждающего нерва развивается вегетативная форма патологии. Гипертонус нерва в норме возникает при мочеиспускании, во время кашля и чихания, тошноты и рвоты, во сне. Его патологическая активация обусловлена поражением носоглотки, урогенитального тракта, органов пищеварения, переохлаждением, гиперкалиемией, септическими состояниями, внутричерепной гипертензией. Вегетативная форма патологии обычно встречается у подростков и юношей с неустойчивой психикой, у женщин с «расшатанными» нервами, а также у натренированных спортсменов. Невроз является частым этиологическим фактором развития недуга у детей.
В отдельную группу выделяют врожденное нарушение функции синусного узла. Существует также идиопатическая форма патологии с неустановленной причиной.
Симптоматика
Клинические проявления СССУ весьма разнообразны. Они не оставят болезнь незамеченной. У некоторых пациентов патология долгое время протекает бессимптомно или имеет слабовыраженные признаки общей астенизации — слабость, вялость, упадок сил, апатия, снижение работоспособности, похолодание рук и ног. У других больных появляются симптомы нарушения ритма – цефалгия, головокружение, обмороки. Расстройство гемодинамики, всегда сопровождающее синдром, проявляется признаками сердечной астмы, отека легких, стойкой коронарной дисфункции.
Клинические признаки СССУ делят на две основные группы – мозговые и сердечные:
- К симптомам первой группы относятся: быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, неустойчивое настроение, снижение интеллекта. Когда синдром прогрессирует, церебральная симптоматика нарастает. В глазах темнеет, лицо резко краснеет, возникает шум в ушах, сердцебиение, судороги, обмороки, онемение конечностей. Больные бледнеют, чрезмерно потеют, у них резко снижается давление. Факторы, провоцирующие обмороки – кашель, резкие движения, тесный ворот одежды. Когда брадикардия становится выраженной, ЧСС составляет менее 40 ударов в минуту, больные внезапно теряют сознание. Подобные процессы обусловлены гипоксией мозга, связанной со слабым кровенаполнением его сосудов. Электрическая активность сердца может отсутствовать 3-4 секунды. Если импульсы не генерируются дольше, возникает полная асистолия — прекращение деятельности сердца. С развитием дисциркуляторной энцефалопатии усиливаются проявления недуга. У больных возникают парезы и параличи, мгновенные провалы в памяти, дефекты речи, раздражительность, бессонница, нарушение мышления, депрессия, сменяющаяся агрессией.
- Кардиальные признаки патологии: замедление сердцебиения, слабый пульс, кардиалгия, одышка, чувство нехватки воздуха, частое и глубокое дыхание, слабость. У больных выявляется синусовая брадикардия и прочие формы аритмий. Для патологии характерен симптом «тахи-бради» — приступообразное чередование быстрого и медленного сердцебиения. По мере прогрессирования синдрома появляется фибрилляция желудочков, возрастает риск развития внезапной останки сердца.
- К прочим проявлениям синдрома относятся: олигурия, перемежающаяся хромота, слабость мышц, желудочно-кишечные расстройства.
Диагностика
Характерная клиническая симптоматика позволяет кардиологам заподозрить у больного данный недуг. Особого внимания заслуживает брадикардия — выраженное урежение сердечного ритма. В диагностике СССУ большое значение имеют инструментальные методы исследования: ЭКГ, УЗИ и МРТ сердца.
- Данные электрокардиографии — брадикардия, слабость синусного узла, периодическая смена водителя ритма.
ЭКГ-признаки: пропуски сокращений, брадикардия
- Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру позволяет выявить изменение ЭКГ-признаков в течение суток, после нагрузки и приема лекарств, определить бессимптомную форму синдрома, зафиксировать результаты атропиновой пробы и велоэргометрии.
- ЭФИ – изучение биологических сигналов сердца, помогающее диагностировать патологию и правильно подобрать лечение. Суть метода заключается в электростимуляции определенного отдела сердца, который заинтересовал кардиологов. Во время исследования регистрируется электрограммы. Существуют инвазивные и неинвазивные методики. Чреспищеводное исследование заключается во введении электрода через пищевод и стимуляции сердечного ритма. Основная цель метода — оценить скорость восстановления синусового ритма с помощью ЭКГ. Когда пауза превышает 1,5 см, предполагают СССУ. Если данная методика не выявляет признаков патологии, а больной продолжает жаловаться на симптомы синдрома, проводят ЭФИ с катетеризацией сердца.
- Ультразвуковое и томографическое исследования сердца позволяют выявить имеющуюся органическую патологию и оценить структурно-функциональное состояние органа.
Лечебный процесс
Общетерапевтические мероприятия при СССУ имеют две цели – устранение причинного заболевания или фактора, восстановление нормального ритма сердца. Чтобы полностью вылечиться и нормализовать работу сердца, необходимо обратиться за помощью к специалистам в области кардиологии и кардиохирургии. После определения причины синдрома проводят комплексную терапию, включающую медикаментозное воздействие, соблюдение диеты и специального режима, оперативное вмешательство.
Лекарственная терапия СССУ назначается больным, состояние которых признается удовлетворительным, и отсутствует выраженная симптоматика. Такое лечение дает очень слабый эффект. Пациентам с латентной и компенсаторной стадией синдрома показана терапия основного заболевания и динамическое наблюдение кардиолога.
Чтобы избавиться от неприятных симптомов синдрома, необходимо постоянно проводить электростимуляцию. Для этого пациентам под кожу имплантируют кардиостимулятор, который генерирует импульсы при значительном урежении сокращений сердца и контролируют частоту сердцебиения. Его вживление показано при брадикардии менее 40 ударов в минуту, появлении признаков сердечной недостаточности, подъеме кровяного давления до высоких значений, наличии других аритмий. Если ритм сердца нормальный, кардиостимулятор находится в режиме ожидания. Если ритм существенно замедляется, он вырабатывает импульсы до полного восстановления функций синусного узла.
Согласно клиническим рекомендациям по кардиологии, при отказе больного от кардиостимуляции ему назначают поддерживающую терапию: «Эуфилин» «Апрессин» и сердечные гликозиды. Для стимуляции окислительно-восстановительных процессов, повышения резистентности мозга к гипоксии и стабилизации клеточных мембран применяют адаптогены и ноотропы – «Актовегин», «Кортексин», «Пирацетам», «Винпоцетин».
В экстренных случаях и критических ситуациях при развитии головокружений и синкопальных состояний, обусловленных брадикардией или асистолией, внутривенно вводят «Атропин» или «Эпинефрин», внутримышечно «Изопреналин».
Прогноз и профилактика
Прогноз патологии благоприятный при своевременно начатом лечении. В противном случае синдром быстро прогрессирует, а его симптоматика усугубляется. Если дисфункция синусового узла сочетается с иными нарушениями ритма, прогноз еще больше ухудшается. Причиной летальности при СССУ является тромбоэмболия и ее последствия. Внезапная сердечная смерть может наступить в любой период болезни.
Чтобы предупредить развитие СССУ, необходимо своевременно выявлять и лечить опасные в этиологическом отношении состояния. Следует с осторожностью принимать антиаритмические средства, оказывающие влияние на автоматизм и проводимость синусового узла.
Несмотря на то, что современная медицина излечивает многие болезни сердца, ежегодно регистрируется большое число случаев преждевременной смерти как среди пожилых, так и среди молодых людей. Специалисты-кардиологи уверены, что проблема связана с поздним обращением за медицинской помощью. Когда заболевание достигает необратимой стадии, возникают серьезные осложнения, с трудом поддающиеся лечению. Врачи рекомендуют при первых, даже незначительных, симптомах со стороны сердца, как можно быстрее нанести визит к узкопрофильному специалисту.
Видео: лекция по СССУ
Источник