Синдром и симптом в гинекологии
Женское здоровье — деликатная тема: даже легкий недуг способен лишить покоя представительницу прекрасного пола. Женщины редко говорят о гинекологических заболеваниях даже с близкими людьми и, к сожалению, при появлении тех или иных тревожных симптомов нередко избегают посещения врача: мешают чувство неловкости и страх услышать тревожный диагноз. Между тем, вопреки стереотипам, распространенные болезни половой сферы на настоящем этапе развития медицины прекрасно лечатся, не осложняя дальнейшую жизнь пациентки.
Виды гинекологических заболеваний
По данным статистических исследований, до 60% женщин репродуктивного возраста страдают гинекологическими болезнями, однако эксперты предполагают, что в действительности этот процент значительно выше. К распространенным заболеваниям данной группы относятся воспалительные процессы матки и придатков, нарушение менструального цикла и эндометриоз. Нередки среди посетительниц гинекологических кабинетов и инфекции половых путей, причем в ряде случаев речь идет о запущенных вялотекущих болезнях, приобретенных много лет назад.
Причина столь пугающей ситуации — вовсе не половая распущенность. Врачи сетуют на повсеместное ухудшение здоровья населения в целом, а образ жизни активной современной женщины — с бесконечными стрессами, переработками, а зачастую и неадекватными физическими нагрузками лишь усугубляет эту ситуацию.
Это интересно
Все большую популярность в обществе завоевывают услуги нянь, приставленных к ребенку с первых дней его жизни, а также мужской декретный отпуск. Женщины, находящиеся на пике карьеры, стремятся вернуться к рабочим обязанностям буквально через несколько недель после родов. По мнению экспертов, такая тенденция предрасполагает к гинекологическим заболеваниям у молодых мам: при этом недуг может проявиться спустя многие месяцы и даже годы.
Заболевания женской половой сферы можно разделить на следующие группы:
Инфекционные
Причиной неприятных симптомов и нарушения репродуктивной функции у женщин становятся инфекции, передаваемые половым путем: хламидиоз, трихомониаз, гонорея, кандидоз и другие. Как правило, они протекают в скрытой форме, поэтому так важно регулярно посещать гинеколога, сдавая мазок на микроскопическое исследование.
Эндокринные
Нарушение работы желез внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, яичников и других — способны сказаться на способности женщины к зачатию, качестве ее сексуальной жизни и даже на внешнем облике. Такие заболевания могут быть как врожденными (например, наследственный андрогенитальный синдром), так и приобретенными (синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия). В последнее время к этой группе все чаще относят ожирение, которое само по себе может привести к нарушению менструального цикла и бесплодию.
Опухолевые новообразования
Доброкачественные и злокачественные опухоли диагностируются у женщин как молодого, так и преклонного возраста. К этой же группе относят видоизменения шейки матки: в том числе и ее эктопию. Сама по себе опухоль — даже злокачественная — еще не приговор, но важно не упустить ее выявление на максимально ранней стадии. Это — еще один аргумент в пользу регулярного профилактического осмотра у гинеколога, особенно для пациенток с отягощенной наследственностью по раку яичников, тела и шейки матки.
Симптомы гинекологических заболеваний
Обычно непорядок в половой сфере можно заподозрить по одному из следующих симптомов:
-
Нарушение менструального цикла
проявляется отсутствием месячных, изменением характера и продолжительности кровотечений, необычайно большой кровопотерей (когда женщина вынуждена чаще менять прокладки или тампоны, используя гигиенические средства с повышенным объемом впитывания) и «прорывными» кровотечениями в середине цикла. Подобные проявления характерны для многих гинекологических заболеваний эндокринной и опухолевой природы -
Боль.
Острая боль — вероятный признак угрожающего жизни состояния: например, апоплексии (разрыва) яичника, которая требует неотложной госпитализации. Ноющая боль, как правило, беспокоит женщину во время месячных или перед ними, в иных случаях — в ходе полового акта. Такой симптом часто сопровождает воспалительные процессы во влагалище, матке и придатках.
Важно знать
Помните: никакую боль кроме небольшого дискомфорта в первые дни менструального цикла нельзя считать нормальным явлением. Обязательно обратитесь к врачу, если подобный симптом вынуждает вас принимать обезболивающие таблетки.
-
Патологические
: бурые, молочно-белые, желтоватые, пенистые, гнойные, с неприятным или необычным запахом выделения из влагалища — всегда являются поводом для беспокойства. Если вы заметили на нижнем белье странные по характеру выделения, а также в случае полного отсутствия любого отделяемого, кроме менструальной крови, в течение цикла (синдром сухого влагалища) — запишитесь на консультацию к гинекологу. -
Зуд
отмечается при различных патологиях женской половой сферы. В сочетании с обильными белыми выделениями этот симптом возникает при молочнице (кандидозе влагалища).
Лечение гинекологических заболеваний
Как уже было сказано, современная гинекология предоставляет обширные возможности по лечению заболеваний мочеполовой системы, в том числе и тяжелых патологий, влияющих на общее состояние больной.
Базовым элементом любой терапии является назначение медикаментов, однако в дополнение к ним пациентке могут предложить пройти физиотерапевтическое лечение или — сделать операцию.
Медикаментозное лечение
Фармацевтические препараты в гинекологии назначаются в виде таблеток и капсул, суппозиториев, инъекций, мазей и других лекарственных форм. В зависимости от характера проблемы врач пропишет пациентке следующие группы лекарств:
-
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
— ибупрофен, диклофенак, индаметацин и другие — назначаются для снятия воспалительных явлений при инфекциях мочеполовой сферы, а также в качестве обезболивающих препаратов при болезненных менструациях. -
Антибиотики, антисептики, противогрибковые и противовирусные препараты
помогают в лечении инфекционных гинекологических заболеваний, а также их последствий. К примеру, в комплексной терапии остроконечных кондилом всегда назначаются противовирусные средства, уничтожающие возбудитель болезни — вирус папилломы человека (ВПЧ). -
Гормональные препараты
служат как для лечения эндокринных расстройств в гинекологии, так и в качестве мощных противовоспалительных средств (стероидные гормоны), которые препятствуют образованию спаек в брюшной полости при диагностических и хирургических манипуляциях. Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы на основе синтетических гормонов подбираются для предотвращения нежелательной беременности, а ряд лекарственных средств гормонального ряда используется в лечении бесплодия. -
Витаминные препараты
часто назначают женщинам как вспомогательное средство, способствующее восстановлению организма при различных гинекологических заболеваниях. Также врач может выписать пациентке лекарства, нормализующие уровень железа в организме — это может потребоваться после хронической кровопотери (например, при обильных продолжительных месячных).
Физиотерапия при гинекологических заболеваниях
Применение аппаратной физиотерапии занимает важное место в арсенале каждой авторитетной гинекологической клиники. В некоторых случаях эти методы позволяют избежать хирургического лечения некоторых заболеваний половых органов у женщин.
-
Криодеструкция
— воздействие на ткани низкой температурой (замораживание патологического очага жидким азотом). Такой подход доказал эффективность при эктопии и кистах шейки матки, кондиломах, хроническом цервиците и других заболеваниях. -
Химическая деструкция
обладает сходным эффектом при лечении эктопии (эрозии) шейки матки, ее кистах и полипах цервикального канала. Однако использование особых химических субстанций (таких как «Солковагин»), в отличие от криодеструкции, в большей степени показано нерожавшим пациенткам. -
Радиоволновая терапия
считается щадящей альтернативой хирургического вмешательства: воздействие радиоволн разогревает ткани, разрушая патологические участки без риска кровотечений и воспалительных явлений. Этот метод также подходит для лечения эрозий у женщин, планирующих беременность. -
Лазеротерапия
является многообещающей методикой, которая доказала результативность при разных гинекологических заболеваниях. Так, курсы воздействия лазера используются в интимной пластике, когда требуется вернуть упругость стенкам влагалища после родов.
Хирургическое лечение
Бояться хирургического вмешательства при гинекологических заболеваниях не стоит: большинство манипуляций на половых органах проводится лапароскопически — через проколы в передней брюшной стенке и стенке влагалища. Такой подход не требует длительного восстановительного периода и не оставляет грубых эстетических дефектов на теле пациентки.
Профилактика гинекологических заболеваний
Предотвращение заболеваний мочеполовой сферы — всегда эффективнее любых лечебных мероприятий. Поэтому врачи рекомендуют женщинам со всей серьезностью подходить к профилактике гинекологической патологии. Советы просты — непременно использовать барьерный метод контрацепции (это убережет и от инфекций, и от нежелательной беременности, и от последующего аборта), одеваться по погоде, беречься от стрессов и аккуратно подходить к диетам, разработанным для похудения.
Важно знать
Наилучшей профилактикой вируса папилломы человека на сегодняшний день является прививка: ее рекомендуется ставить всем женщинам до 25-ти лет, имеющим отрицательные результаты анализа на ВПЧ. По новым данным, вакцинация позволяет предотвратить рак шейки матки у неинфицированных женщин до 45-ти лет.
Источник
Симптом Альфельда (Ahlfeld) – самопроизвольное опускание вниз из половой щели петли пуповины в III периоде родов. Свидетельствует об отделении последа.
Симптом Арно (Arnaux) – при беременности двойней, заключается в обнаружении особого ритма сердцебиения плода, которое появляется в результате деятельности 2 сердец и напоминает удары копыт двух галопирующих лошадей.
Ашермана (Asherman) симптомокомплекс,- внутриматочные спайки после внутриматочных вмешательств: выскабливании полости матки, миомэктомии, особенно если дошло до вскрытия полости матки, после длительного воздействия физических или химических факторов. Спайки могут локализоваться в теле или шейке матки. В симптомокомплекс входят: расстройства менструации, бесплодие, правычные выкидыши или нарушения отделения последа (истинное приращение).
Бернюца (Bernuetz) — флегмона предбрюшинной клетчатки, одна из разновидностей флегмон брюшной стенки, часто не выходящая за пределы ретциева пространства.
Блюмберга (Blumberg) – Щеткина симптом при раздражении или воспалении брюшины. Заключается в большей болезненности при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее. Симптом может быть разлитой или касаться ограниченной области.
Волковича симптом при хроническом аппендиците – атрофия и вялость мышц в правой подвздошной области.
Внутрипечночный холестаз беременных – симптом, развивается в последние месяцы беременности и проявляется желтухой, кожным зудом и лабораторными признаками холестаза.
Гернера (Herner) симптом (признак параметрита). Симптом характеризуется появлением перкуторного притупления над крыльями подвздошной кости при параметрите.
Губергрица (Gubergric) симптом (тазовая точка червеобразного отростка). При тазовом расположении воспаленного червеобразнго отростка определяется болезненность при надавливании под паховой связкой в бедренном треугольнике.
Данфорта (Danforth) симптом — боль в области плечевого сустава при вдохе при лопнувшей внематочной беременности.
Дуейя симптом (при пельвиоперитоните). При влагалищом исследовании возникает сильная боль без прощупывания какой – либо опухоли в дугласовом пространстве.
Дюпюитрена (Dupuytren) абсцесс (воспалительный инфильтрат пристеночной клетчатки таза) – воспалительный инфильтрат на боковой стенке таза, определяемый при влагалищном исследовании.
Крукенберга (Krukenberg) опухоль- метастаз рака желудка в яичник. Описана в конце XIX века.
Каллена (Kallen) симптом – возможный признак кровотечения в брюшной полости (чаще при внематочной беременности): коричневая окраска кожи в области пупка.
Кантера (Kanter) симптом внутриутробной смерти плода. Отсутствие шевеления плода после надавливания на его головку (обычно вызывает шевеление).
Кера (Ker) симптом – возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече.
Куленкампфа (Kulenkampf) симптом – признак прободения при гастродуоденальных язвах: при пальцевом ректальном исследовании определяется болезненность дугласова пространства, вызванная скоплением желудочного содержимого.
Ланду (Landau) симптом (признак асцита) – невозможно бимануальное охватывание матки при асците.
Маккензи (Mackenzi) симптом при остром аппендиците, описан в 1892 году. Гипертензия кожи на передней брюшной стенке. Встречается не только при остром аппендиците, а почти при всех видах перитонита.
Малера (Mahler) симптом – ускорение пульса при начинающемся послеродовом тромбофлебите, еще за несколько дней до появления других симптомов и при нормальной еще температуре тела.
Мариона (Marion) болезнь – заболевание шейки мочевого пузыря, заключающееся в сужении шейки его, в результате чего развивается задержка мочи в пузыре и вторичный гидронефроз. Встречается главным образом у девочек 6-7 лет (нарушеие иннервации нижнего отдела мочевого пузыря).
Мейгса (Meigs) симптомокомплекс. Заключается в сочетании опухоли яичника с наличием выпота в брюшной и плевральной полостях. Появление выпота является сигналом тревоги вследствие раздражения, сдавления лимфатических путей.
Микулича-Кальманна (Mikulicz-Calmann) симптом отделения последа в III периоде родов. Заключается в позывах на низ и давлении на прямую кишку, которое ощущает родильница.
Пискачека (Piskacek) симптом ранней беременности, заключается в неравномерном, ассиметричном увеличении одного из рогов матки, в котором привилось плодное яйцо, в результате чего матка приобретает характерную неправильную форму.
Стайнера (Steiner) и Лошбо (Laushbaugh) характеризуется внезапным проникновением большого количества околоплодных вод в венозную систему роженицы. Картина отека легких или эмболии легочной артерии. Проявляется при длительных родах с преждевременным отхождением околоплодных вод, при родах мертвым плодом, у старых первородящих.
Тейлора-Ховарда (Taylor-Howard) симптомокомплекс, врожденное недоразвитие маточных труб, коротких и не доходящих до крестцово-маточных связок, с короткими фимбриями. Яичники также недоразвиты. Все органы малого таза, а особенно матки и трубы, резко цианотичны.
Турнера (Turner) синдром – врожденное отсутствие яичников, врожденное недоразвитие яичников. Симптомы – недоразвитие внутренних и наружных половых органов и третичных половых признаков. Задержка роста, короткая, широкая шея, по бокам ее кожная складка, бегущая от сосцевидных отростков к плечам (ласты).
Фроммеля-Бандля (Frommel-Bandel) симптом угрожающего разрыва матки: ретракционное кольцо перемещается максимально вверх или лежит косо.
Шихена симптом (Schich) – острая жировая печень беременных (приводит к печеночной энцефалопатии и печночной коме). Причина – недостаточность передней доли гипофиза. Нарушаются все виды обмена, в частности, жирового.
Date: 2016-01-20; view: 2153; Нарушение авторских прав
Источник
1)
нарушение менструальной функции:
а)
аменорея — отсутствие месячных свыше 6
мес, может быть физиологической и
патологической, первичной и вторичной
б)
гипоменструальный синдром — выражается
в ослаблении, укорочении и урежении
менструаций (гипо, олиго, опсоменорея)
в)
гиперменструальный синдром — проявляется
в виде частых, продолжительных и обильных
менструация (поли, гипер, пройменорея)
г)
меноррагия — кровотечение, связанное с
менструальным циклом
д)
метроррагия — ациклические маточные
кровотечения, не связанные с менструальным
циклом
е)
альгодисменорея — болезненные менструации
ж)
овуляторные нарушения — заболевания с
сохранением овуляции
з)
ановуляторные нарушения — заболевания
при отсутствии овуляции
2)
нарушения половой функции:
отсутствие полового чувства (либидо),
отсутствие удовлетворения (оргазма),
болезненное половое сношение, наличие
кровянистых выделений после полового
акта (контактные кровотечения)
3)
нарушение детородной функции
4)
бесплодие —
как результат воспалительных заболеваний,
травм мягких тканей родовых путей,
аномалиях положения органов, нарушения
менструальной функции
5)
патологическая секреция (бели)
— бывают:
а)
вестибулярные — обусловлены воспалительными
процессами наружных половых органов
или больших желез преддверия влагалища
б)
влагалищные — при экстрагенитальных
заболеваниях (туберкулез легких,
гипотиреоз), местной инфекции, глистной
инвазии, инородном теле во влагалище
в)
шеечные — при воспалении шейки матки,
эрозиях, разрывах, полипах, раке,
туберкулезе шейки матки
г)
маточные — при эндометрите, подслизистой
миоме, полипах, злокачественных опухолях
д)
трубные — при воспалительных заболеваниях
маточных труб, злокачественных
заболеваниях
6)
боли —
возникновение и характер болевых
ощущений определяется особенностями
иннервации половых органов, состоянием
ЦНС и характером заболевания
7)
расстройства функции мочевыводящих
путей: учащение
или затруднение мочеиспускания,
недержание мочи, наличие болей при
мочеиспускании
8)
расстройства функции кишечника:
запоры, диареи, боли при дефекации,
недержание кала и газов
83. Тесты функциональной диагностики.
Тесты
функциональной диагностики используются
для определения деятельности яичников
и характеризируют эстрогенную
насыщенность организма:
а)
исследование шеечной слизи
— метод основан на том, что в течение
нормального менструального цикла
физико-химические свойства слизи
подвержены изменениям: к моменту овуляции
увеличивается ее количество и уменьшается
вязкость под действием некоторых
ферментов слизи, активность которых
повышается к этому периоду.
1.
Симптом «зрачка»
— расширение наружного зева слизью
цервикального канала. Симптом связан
с изменением количества слизи в
зависимости от гормональной насыщенности
организма. Симптом становится
положительным с 5-7 дня цикла. Оценивается
по трехбальной системе: 1 балл (+): наличие
небольшой темной точки (ранняя
фолликулиновая фаза); 2 балла (++): 0,2-0,25
см (средняя фолликулиновая фаза); 3
балла (+++): 0,3-0,35 см (овуляция). После
овуляции симптом «зрачка» постепенно
ослабевает и исчезает к 20-23 дню
менструального цикла.
2.
Симптом «папоротника»
— кристаллизация шеечной слизи под
влиянием эстрогенов. Оценивается по
трехбалльной системе: 1 балл (+) — появление
мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая
фаза, с незначительной секрецией
эстрогенов); 2 балла (++) — четкий рисунок
кристаллов (средняя фолликулиновая
фаза с умеренной секрецией эстрогенов);
3 балла (+++) — сильно выражена кристаллизация
в виде листа (максимальная продукция
эстрогенов при овуляции). Симптом
отрицательный в лютеиновую фазу цикла.
3.
Симптом натяжения «шеечной слизи»
— растяжение слизи более 6 см корнцангом,
введенным в канал шейки матки. Слизь
растягивают в нить, длину которой
измеряют в сантиметрах. Тест оценивают
по трехбальной системе: 1 балл (+) — длина
нити до 6 см (невысокая эстрогенная
стимуляция); 2 балла (++) — 8-10 см (умеренная
эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) —
15-20см (максимальная продукция эстрогенов).
В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи
уменьшается
б)
кольпоцитологическое исследование
клеточного состава
влагалищных мазков — основано на
циклических изменениях эпителия
влагалища.
1.
Реакция влагалищного мазка:
а
— в мазке определяются базальные,
парабазальные клетки, лейкоциты — резкая
эстрогенная недостаточность;
б
— в мазке парабазальные клетки и единичные
промежуточные — выраженная гипофункция
яичников;
в
— в мазке промежуточные клетки и
единичные поверхностные — умеренная
гипофункция яичников (присутствуют в
нормальном менструальном цикле в
фолликулиновой и лютеиновой фазах, за
исключением периовуляторного периода);
г
— в мазке поверхностные клетки, единичные
промежуточные, среди поверхностных —
клетки со сморщенными ядрами — хорошая
эстрогенная насыщенность, определяется
в периовуляторный период.
2.
Индекс созревания
— процентное соотношение поверхностных,
промежуточных и парабазальных клеток.
Записывается в виде трех чисел, из
которых первое — процент парабазальных
— второе — промежуточных и третье —
поверхностных клеток. 0/20/80 — периовуляторный
период, максимальный уровень эстрогенов
и поверхностных клеток; 0/70/30 — ранняя
фолликулиновая фаза.
3.
Кариопикнотический индекс (КПИ)
— процентное отношение поверхностных
клеток с пикнотическими ядрами к клеткам,
имеющим везикулярные (непикнотические)
ядра. КПИ в начале фолликулиновой фазы
25-30% к моменту овуляции — 60-70%, в лютеиновой
фазе снижается до 25%.
в)
измерение базальной температуры
— тест основан на гипертермическом
эффекте прогестерона. Последний
оказывает непосредственное воздействие
на центр терморегуляции, расположенный
в гипотамаламусе. Поэтому при повышении
секреции прогестерона во вторую половину
нормального менструального цикла
отмечается повышение базальной
температуры на 0,4-0,80С.
В фолликулиновую фазу базальная
температура ниже 370С,
период овуляций падает до 36,20
— 36,30С,
после овуляции повышается до 37,10
— 37,30С,
редко до 37,60С
и держится на субфебрильных цифрах в
лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней),
непосредственно перед менструацией
падает до исходных цифр. По базальной
температуре можно судить о продолжительности
фаз цикла, их полноценности, наличии
или отсутствии овуляции.
г)
гистологическое исследование соскоба
эндометрия.
Метод основан на появлении характерных
изменений эндометрия под воздействием
стероидных гормонов яичника. Эстрогены
вызывают пролиферацию, а прогестерон
— секреторные преобразования.
В
норме в фазу секреции железы расширены,
имеют полиповидную форму, видны компактный
и губчатый слой. Цитоплазма в клетках
железистого эпителия светлая, ядро
бледное. В просвете желез виден секрет.
При гипофункции желтого тела железы
слабо извитые, с узкими просветами. При
ановуляторном менструальном цикле
железы эндометрия узкие или несколько
расширенные, прямые или извитые.
Железистый эпителий цилиндрический,
высокий, ядра крупные, расположены
базально или находятся на различных
уровнях. Атрофический эндометрий
характеризуется преобладанием стромы,
иногда видны единичные железы. Соскоб
чрезвычайно скудный
д)
исследование крови.
Основано на том, что состав форменных
элементов изменяется в соответствии
с фазами менструального цикла. В
позднюю фолликулиновую фазу увеличивается
количество лейкоцитов, тромбоцитов и
эритроцитов. К началу менструации
количество указанных элементов
минимальное. Метод менее достоверный
из-за больших индивидуальных колебаний.
е)
кожно-аллергический тест.
Основан на появлении аллергической
реакции в ответ на введение гормональных
препаратов (эстрогенов, прогестерона).
На месте введения гормональных препаратов
образуется папула, размеры которой
увеличиваются при нарастании уровня
эстрогенов или прогестерона. При этом
одновременно с увеличением размеров
папулы возникает местная аллергическая
реакция: покраснение папулы, зуд. Если
цикл ановуляторный, изменение папулы
на введение эстрогенов отсутствуют.
Изменение папулы при введении прогестерона
в период предполагаемой максимальной
функции желтого тела (поздняя лютеиновая
фаза) свидетельствует о происшедшей
овуляции и удовлетворительной функции
желтого тела. Тест проводят в течение
нескольких менструальных циклов.
Ранее
для исследования
в сыворотке крови и моче
содержания половых стероидных гормонов
в клинической практике было возможно
использование
биохимического метода по цветной реакции
Кобера. В настоящее время используются
радиоиммунологический (РИА) и
иммуноферментный (ИФА) методы, которые
являются более более простыми, точными
и специфическими методами анализа.
РИА
основан на обнаружении меченых
радионуклидами гормонов in vitro. Определяемый
гормон конкурирует за место связывания
АТ до химического равновесия со своим
меченным аналогом (АГ). Сравнивая степень
уменьшения связывания меченого гормона
с аналогичным действием известного
количества гормона, взятого в качестве
стандарта, определяется концентрация
гормона в плазме крови или другой
жидкости.
С
помощью РИА в крови определяют гормоны
гипоталамуса (люлиберин, фолиберин и
др.), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ,
ТТГ и др.), яичников (эстрогенные соединения
— Э1, Э2, Э3, прогестерон, андрогены),
надпочечников (кортизол, тестостерон,
альдостерон), щитовидной железы (Т3, Т4)
и др. желез. В суточной моче определяют
17-кетостероиды — метаболиты андрогенов,
которые образуются в организме женщины
в яичниках, надпочечниках и внегонадно.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.06.201421.37 Mб200Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc
Источник