Лечение синдрома гиперактивности у детей

СДВГ — синдром повышенной физической и умственной активности, характеризующийся преобладанием процессов возбуждения над торможением. Гиперактивный ребенок испытывает трудности с концентрацией и поддержанием внимания, саморегуляцией поведения, обучением, обработкой и удержанием информации в памяти.

По официальным статистическим данным, в России диагноз СДВГ имеют от 4 до 18% детей. Более того, данный синдром присутствует у 3-5% взрослого населения, поскольку в половине случаев гиперактивный ребенок вырастает в «гиперактивного взрослого». У мальчиков СДВГ диагностируется в 3 раза чаще, чем у девочек. СДВГ является предметом пристального изучения педиатрии, детской психиатрии, детской неврологии, детской психологии.

Гиперактивный ребенок

Специалисты затрудняются в определении точных причин синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Считается, что гиперактивность у детей может быть обусловлена генетическими факторами и ранним органическим повреждением ЦНС, которые нередко сочетаются друг с другом. Современные исследования указывают на то, что при СДВГ имеет место рассогласованность функционирования структур, обеспечивающих организацию произвольного поведения и контроль внимания, а именно — ассоциативной коры, базальных ганглиев, таламуса, мозжечка, префронтальной коры.

Генетический механизм СДВГ объясняется наследованием генов, регулирующих обмен нейромедиаторов (дофамина и норадреналина) в головном мозге. Вследствие дисфункции нейромедиаторных систем нарушается процесс синаптической передачи, что влечет за собой разобщение связей между корой лобных долей и подкорковыми структурами. В пользу данной теории указывает тот факт, что в лечении гиперактивности у детей эффективными оказываются лекарственные средства, способствующие высвобождению и торможению обратного захвата нейромедиаторов в пресинаптических нервных окончаниях.

В числе пре- и перинатальных факторов, детерминирующих развитие СДВГ, следует отметить различного рода неблагоприятные воздействия, способствующие развитию минимальной мозговой дисфункции у гиперактивного ребенка. Это может быть:

• патологическое течение беременности и родов у матери (гестоз, эклампсия, угроза выкидыша, гемолитическая болезнь плода, стремительные или затяжные роды,
• употребление беременной алкоголя или некоторых лекарственных препаратов, курение),
• асфиксия, недоношенность, родовые травмы у ребенка и др.
• инфекционные заболевания и ЧМТ, перенесенные в первые месяцы и годы жизни.

В формировании гиперактивности у детей не исключается влияние неблагоприятных экологических факторов, прежде всего загрязнения природной среды нейротоксикантами (свинцом, мышьяком, ртутью, кадмием, никелем и др.). В частности, доказана корреляция между повышенным содержанием свинца в волосах по данным спектрального анализа и уровнем гиперактивности, когнитивными и поведенческими нарушениями у детей.

Возникновение либо усиление проявлений СДВГ может быть связано с несбалансированным питанием, недостаточностью поступления в организм микронутриентов (витаминов, омега-3 жирных кислот, микроэлементов – магния, цинка, железа, йода). Усилению трудностей адаптации, поведения и внимания у гиперактивного ребенка способствуют неблагоприятные внутрисемейные отношения.

Международная психиатрическая классификация (DSM) выделяет следующие варианты СДВГ:

• смешанный – сочетание гиперактивности с нарушением внимания (встречается наиболее часто). Обычно выявляется у мальчиков с определенным фенотипом – светлыми волосами и голубыми глазами.
• невнимательный – преобладает дефицит внимания. Чаще встречается у девочек, характеризуется уходом в свой мир, бурной фантазией, «витанием» ребенка «в облаках».
• гиперактивный — преобладает гиперактивность (наиболее редкий тип). С одинаковой вероятностью может быть обусловлен как индивидуальными особенностями темперамента детей, так и определенными нарушениями ЦНС.

В раннем детстве гиперактивный ребенок часто имеет повышенный мышечный тонус, страдает неоднократными и немотивированными приступами рвоты, плохо засыпает и беспокойно спит, легко возбуждается, имеет повышенную чувствительность к любым внешним раздражителям.

Первые признаки синдрома гиперактивности у детей, как правило, обнаруживаются в возрасте 5-7 лет. Родители обычно начинают «бить тревогу», когда ребенок идет в школу, что требует от него определенной организованности, самостоятельности, соблюдения правил, сосредоточенности и пр. Второй пик проявлений приходится на пубертатный период (13-14 лет) и связан с подростковым гормональным всплеском.

Основными клинико-диагностическими критериями СДВГ служат невнимательность, гиперактивность и импульсивность.

1. Невнимательность у гиперактивного ребенка выражается в неспособности удержания внимания; невозможности сконцентрироваться на игре или выполнении задания. Ввиду повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, гиперактивный ребенок допускает множество ошибок в домашних заданиях, не может до конца выполнить предлагаемую инструкцию или порученные обязанности. У гиперактивного ребенка возникают сложности с организацией самостоятельной деятельности, отмечается рассеянность, забывчивость, постоянная переключаемость с одного занятия на другое, склонность к незавершению начатых дел.
2. Гиперактивность у детей предполагает беспокойное поведение, непоседливость, чрезмерную двигательную активность в ситуациях, которые требуют сохранения относительного покоя. При наблюдении за гиперактивным ребенком можно заметить постоянные стереотипные движения в кистях и стопах, подергивания, тики. Гиперактивному ребенку свойственно отсутствие произвольного контроля за своим поведением, поэтому дети с СДВГ постоянно находятся в бесцельном движении (бегают, крутятся, разговаривают и пр.) в неподходящих для этого ситуациях, например, во время школьных занятий. У 75% гиперактивных детей отмечается диспраксия – неуклюжесть, неповоротливость, неспособность выполнять движения и работу, требующую определенной ловкости.
3. Импульсивность у гиперактивного ребенка выражается в нетерпеливости, поспешности выполнения заданий, стремлении дать ответ, не задумавшись над его правильностью. Гиперактивный ребенок обычно не может играть в коллективные игры вместе со сверстниками, поскольку он постоянно мешает окружающим, не соблюдает правила игры, конфликтует и т. д.

Гиперактивный ребенок часто жалуется на головные боли, утомляемость, сонливость. У некоторых детей отмечается ночной и дневной энурез. Среди гиперактивных детей распространены задержки психомоторного и речевого развития, в школьном возрасте — дисграфия, дислексия, дискалькулия. По данным детских психологов, 60-70% детей с СДВГ являются скрытыми левшами или амбидекстрами.

Расторможенность и безрассудство сопровождается снижением инстинкта самосохранения, поэтому гиперактивный ребенок легко получает различного рода травмы.

Гиперактивный ребенок является пациентом детского невролога, детского психиатра и детского психолога. Согласно критериям, выработанным DSM в 1994 г., СДВГ может быть признан при сохранении у ребенка, по крайней мере, 6-ти признаков невнимательности, гиперактивности и импульсивности в течение полугода. Поэтому при первичном обращении к специалистам диагноз СДВГ не ставится, а проводится наблюдение и обследование ребенка.

В процессе клинико-психологического обследования гиперактивного ребенка используются методы интервью, беседы, непосредственного наблюдения; получение информации от педагогов и родителей с помощью диагностических опросников, нейропсихологическое тестирование.

Необходимость проведения базового педиатрического и неврологического обследования обусловлена тем, что за СДВГ-подобным синдромом могут скрываться различные соматические и неврологические расстройства (гипертиреоз, анемия, эпилепсия, хорея, нарушения слуха и зрения и мн. др.).

С целью уточняющей диагностики гиперактивному ребенку могут назначаться консультации узких детских специалистов (детского эндокринолога, детского отоларинголога, детского офтальмолога, эпилептолога), ЭЭГ, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализ крови и т. д. Консультация логопеда позволяет провести диагностику нарушений письменной речи и наметить план коррекционной работы с гиперактивным ребенком.

Гиперактивность у детей следует дифференцировать от фетального алкогольного синдрома, посттравматического поражения ЦНС, хронического отравления свинцом, проявлений индивидуальных характеристик темперамента, педагогической запущенности, олигофрении и др.

Гиперактивный ребенок нуждается в комплексном индивидуализированном сопровождении, включающем психолого-педагогическую коррекцию, психотерапию, немедикаментозную и медикаментозную коррекцию.

Гиперактивному ребенку рекомендуется щадящий режим обучения (класс малой наполняемости, сокращенные уроки, дозированные задания), достаточный сон, полноценное питание, длительные прогулки, достаточная физическая активность. Ввиду повышенной возбудимости следует ограничивать участие гиперактивных детей в массовых мероприятиях. Под руководством детского психолога и психотерапевта проводятся аутогенные тренировки, индивидуальная, групповая, семейная и поведенческая психотерапия, телесно-ориентированная терапия, БОС-технологии. В коррекции СДВГ должно быть активно задействовано все окружение гиперактивного ребенка: родители, воспитатели, школьные педагоги.

Фармакотерапия является вспомогательным методом коррекции СДВГ. Она предполагает назначение атомоксетина гидрохлорида, блокирующего обратный захват норадреналина и улучшающего синаптическую передачу в различных структурах мозга; препаратов ноотропного ряда (пиритинола, кортексина, холина альфосцерата, фенибута, гопантеновой кислоты); микронутриентов (магния, пиридоксина) и др. В ряде случаев хороший эффект достигается использованием кинезиотерапии, массажа шейного отдела позвоночника, мануальной терапии.

Устранение нарушений письменной речи осуществляется в рамках целенаправленных логопедических занятий по коррекции дисграфии и дислексии.

Своевременная и комплексная коррекционная работа позволяет гиперактивному ребенку научиться выстраивать взаимоотношения со сверстниками и взрослыми, контролировать собственное поведение, предупреждает трудности социальной адаптации. Психолого-педагогическое сопровождение гиперактивного ребенка способствует формированию социально-приемлемого поведения. При отсутствии внимания к проблемам СДВГ в подростковом и зрелом возрасте возрастает риск социальной дезадаптации, алкоголизма и наркомании.

Профилактика синдрома гиперактивности и дефицита внимания должна начинаться задолго до появления ребенка на свет и предусматривать обеспечение условий для нормального течения беременности и родов, заботу о здоровье детей, создание благоприятного микроклимата в семье и детском коллективе.

Нередко любому подвижному малышу уставшие взрослые готовы нацепить ярлык гиперактивного. Однако синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это все же серьезный диагноз, который должны ставить неврологи и психиатры после обследования и наблюдения маленького пациента. Появилось это расстройство не в последние десятилетия. О нем писали еще Платон и Гиппократ, а в средние века была целая теория про детей, рождающихся с «моральным помешательством».

Симптомы и диагностика

Давайте разберемся, что же такое СДВГ? «Прежде всего, это расстройство, включающее в себя целый комплекс симптомов, которые могут проявляться с разной степенью яркости, —говорит Вера Лачинова. — Достаточно понятной и полной является так называемая «теория четырех дефицитов», выдвинутая канадской исследовательницей Вирджинией Дуглас в 1980-е годы. Это снижение возможности удерживать или переключать произвольное внимание, слабость торможения импульсивного поведения, бесконтрольная двигательная активность и необыкновенно сильная склонность к немедленному вознаграждению. СДВГ следует отличать от задержки психического развития, педагогической запущенности, умственной недостаточности, проявлений психопатий, астенического синдрома и т.д.».

Для диагностики важно, чтобы синдром наблюдался в течение минимум 6-8-ми месяцев, не был связан с параллельно текущими заболеваниями, сложностями в семье или школе. Проявлялся одновременно в нескольких областях жизни ребенка (дома, в школе, в общении со сверстниками). По словам нашего специалиста, СДВГ как диагноз ставят ближе к подростковому возрасту. Это связано с тем, что в дошкольном периоде мозг ребенка еще физиологически не дозрел до контроля импульсов. Поэтому говорить об отсутствии такого контроля преждевременно.

На фото: Вера Лачинова, детский и семейный психолог, педагог, консультант по альтернативному образованию.

Как развивается СДВГ

Проявления расстройства можно наблюдать уже с первых месяцев жизни малыша. «Такие младенцы спят мало и беспокойно, плохо едят: сначала набрасываются на грудь или бутылочку, но через несколько мгновений выплевывают молоко, крутятся, выгибаются, глотают воздух, — говорит Вера Лачинова. — У них часто бывают отрыжка, колики. Они с трудом успокаиваются, много двигаются. Довольно рано начинают ходить. А вот говорить не спешат. Имеют «перекосы» в развитии. У таких детей практически не развиты чувства страха, самосохранения, дистанции. Часто страдают пищевыми аллергиями, непереносимостью молочных продуктов».

Подрастая, дети с симптомом гиперактивности с трудом устанавливают и поддерживают контакты со сверстниками и взрослыми. Им комфортнее общаться с младшими детьми, становясь для них лидерами-диктаторами. Гиперактивные дети задиристы, не умеют слышать и слушать. Воспитатели и учителя жалуются на их невнимательность, агрессивность, постоянную и бессмысленную активность. «Такой ребенок не в состоянии спокойно усидеть на месте больше пяти минут, подпрыгивает, крутится, дрыгает ногами, размахивает руками, грызет ногти, края одежды, волосы, — говорит наш эксперт. — На занятиях он не может выслушать задание до конца, с первых фраз считает, что ему все ясно и бросается делать. Не дослушав вопрос, выкрикивает ответ с места, перебивает, не умеет принимать иную точку зрения. Плохо ориентируется на листе в учебнике или рабочей тетради. Такие дети нередко тревожны, имеют низкую самооценку, которую камуфлируют бахвальством и наглостью. Все это ведет к низкой успеваемости, конфликтам со взрослыми и сверстниками. Получается замкнутый круг: очень нуждаясь в поддержке, внимании, принятии, СДВГ-дети своим поведением отталкивают от себя и сами же от этого страдают».

К подростковому возрасту у гиперактивных детей нередко диагностируют дислексию и дисграфию, неуклюжесть, склонность к зависимому и инфантильному поведению. Они в группе риска по алкоголизму, наркомании, гаджетозависимости.

Коррекция СДВГ

Чаще всего гиперактивные дети растут у гипертревожных родителей, выдвигающих требования к ним, не соответствующие возможностям возраста и физиологии. Поэтому работа с всегда сопровождается семейной психотерапией — только в этом случае она может быть успешной. С такими детьми сложно, но они обладают высоким потенциалом, которому просто надо дать раскрыться. «Несмотря на неприятный и раздражающий букет негативных проявлений в детском и подростковом возрасте, к 18-20-ти годам симптомы обычно сглаживаются и при грамотном заботливом обращении от них остаются лишь шероховатости личностных проявлений характера, — говорит Вера Лачинова. — Поэтому родителям важно помнить о том, что гиперактивность может нивелироваться, а вот испорченные отношения, недоверие, обиды останутся навсегда. Главная задача родителей — перестроить отношения в семье так, чтобы оказать ребенку максимальную поддержку, помочь проявить свои сильные стороны, найти собственные интересы. При СДВГ нарушено функционирование рецепторов дофамина, поэтому такие дети могут долго и плодотворно заниматься тем, что им интересно, и не в состоянии удержать внимание на том, что для них скучно». Таким образом, если ребенок найдет свое призвание, то будет чувствовать себя в этой сфере очень комфортно, станет успешным.

«Здесь важно не ограничиваться школьными дисциплинами, — говорит наш эксперт. — Может быть, ваше чадо заинтересуется архитектурой или кулинарией, кинологией или садовым дизайном. Поддерживайте его интерес, каким бы он ни был. Дети с СДВГ, кстати, именно благодаря импульсивности, способны выдавать блестящие идеи, находить очень неожиданные решения. Хотя воплощать их — планомерно и последовательно — придется уже другим. Гиперактивных детей бесполезно наказывать. Они, поверьте, не делают ничего «назло». Их мозг, их психика устроены по-другому. Чтобы жить в мире и согласии, надо просто приспособиться к их способу существования».

Чаще хвалите ребенка

Дети с синдромом гиперактивности очень отзывчивы на похвалу. Это значит, что в их поведении надо замечать и отмечать правильное и желаемое, а негативное оставлять без внимания или подчеркивать, что в следующий  раз у ребенка непременно получится по-другому (только обязательно говорите, как именно). С такими детьми не работают замечания типа «кто так делает?» или «ты что, не знаешь, как надо было?» Не знает, так как не замечает ничего вокруг. Так что надо четко, внятно и понятно называть схему и конструкции желаемого поведения, способа работы и т.д.

Правильно организуйте занятие

В занятиях с такими детьми надо разбивать задания на много маленьких шагов и частей. «При этом отделять освоение механических и моторных навыков от восприятия новой информации, — советует Вера Лачинова. — И находить методики, позволяющие освоить все с минимальными затратами. Длительные монотонные занятия гиперактивному ребенку не по силам».

Придерживайтесь режима дня

Детям с СДВГ особенно нужны режим дня, четкие временные границы различных активностей. «Надо следить, чтобы они всюду приходили вовремя, без опозданий — проблемы с вниманием не позволят им включиться в работу не с самого начала, — говорит Вера Лачинова. — Ребенку следует много гулять, заниматься спортом, вовремя ложиться спать (несмотря на проблемы со сном и из-за них). Важно грамотно выстроить полноценный сбалансированный рацион питания».

Коррекция СДВГ обычно включает в себя также семейную и личную психотерапию, работу с нейропсихологами, логопедами, коррекционными педагогами. При правильной организации такой поддерживающей работы и готовности семьи к сотрудничеству, гиперактивные дети вырастают яркими и успешными личностями.