Синдром кольцевидной тени при туберкулезе
Синдром кольцевидной тени.
«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер
Здесь речь идет о единичных и множественных, в основном тонкостенных, полостях в легких. Полости в легких — весьма распространенное явление.
Оно встречается при долевых и сегментарных затемнениях (абсцедирующая пневмония, хроническая неспецифическая пневмония, цирротический и инфильтративный туберкулез), затемнениях без четких анатомических границ, округлых затемнениях (туберкулома с распадом, периферический рак с распадом, круглые фокусы хронической пневмонии, абсцесс, эхинококк с распадом и др.), диссеминациях (гематогенно-диссеминированный туберкулез, пневмококкозы), распространенных процессах (саркоидоз) и др.
Но во всех перечисленных ситуациях полости распада либо не выступают на первый план, как при абсцедирующей пневмонии, когда ведущим скиалогическим признаком является само пневмоническое затемнение, либо составляют лишь часть шаровидного образования, в частности при туберкуломе или периферическом раке, либо сопровождаются большим количеством очаговых теней и фиброзом при различных формах туберкулеза.
Здесь рассмотрены трудности дифференциальной диагностики полостей, являющихся ведущим и основным симптомом рентгенологической картины.
При всем этом повторы в какой-то степени неизбежны, тем более, что одно и то же заболевание в динамике может проявляться вначале округлым затемнением с одной или несколькими полостями распада, затем затемнением с большой центрально расположенной полостью распада и толстыми стенками и, наконец, в виде тонкостенной полости.
Возможна и противоположная динамика: тонкостенная полость, заполняясь, становится округлым затемнением (заполненные каверны) либо в ней появляется новый фокус затемнения, который может заполнить всю полость (в частности, при аспергиллемах).
Существует большое число классификаций тонкостенных воздушных полостей, создателями которых являются морфологи, рентгенологи, хирурги, фтизиатры и другие специалисты. Казалось бы, наиболее логично тонкостенные полости в зависимости от их происхождения разделить на врожденные и приобретенные.
Однако до сих пор нет достоверных, проверенных практикой клинико-рентгенологических критериев, основываясь на которых можно было бы отличить врожденные образования от приобретенных. Ю. Н. Левашов (1978) лишь у 9 из 8092 (0,11%) детей обнаружил в легких множественные кисты врожденного характера, которые отличались от приобретенных бронхоэктазов тремя признаками: отсутствием хрящевых пластинок в стенках, недоразвитием респираторных отделов легких и слабо выраженным воспалением в бронхах и паренхиме легкого.
Понятно, что эти признаки уловимы на морфологическом уровне и не могут быть достоверно установлены клиническими и рентгенологическими методами исследования. Кроме того, морфологи все еще спорят о доказательности критериев врожденности воздушных полостей.
В практической работе, исходя из диагностических возможностей применяемых методик исследования и потребностей клиники, мы делим тонкостенные полости в легких на пять групп: бронхиальные (истинные) кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные каверны и эмфизематозные буллы.
Что касается теней, которые могут симулировать кольцевидные образования, то их немного. В первую очередь это относится к переплетениям сосудистого рисунка, которые иногда могут дать картину тонкостенных полостей. Кроме того, встречаются неправильности строения ребер, например раздвоенное ребро Лушки, перемычки между ребрами, изменения ребер после туберкулеза и остеомиелита, которые при первом взгляде на снимок или экран могут создать впечатление полости.
Однако полипозиционное исследование, особенно при рентгеноскопии, дает возможность исключить кольцевидные тени, хорошо очерченные и замкнутые со всех сторон, сохраняющие форму при поворотах и смещающиеся с легким при дыхании.
Для дифференциальной диагностики кольцевидных теней применяют следующие методики:
- Полипозиционное исследование под контролем рентгеновского экрана, в том числе в латеропозиции.
- Производство прямых и боковых снимков, в том числе прицельных.
- Производство прямых и боковых томограмм паренхимы легкого.
- Бронхография, в основном ненаправленная.
- Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
- Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.
Бронхиальная киста. Четкие наружные и внутренние контуры кисты, неизмененная легочная ткань вокруг. Операция.
Бронхиальные кисты — это тонкостенные полости в легких, представляющие собой локальные расширения бронхов, возникшие вследствие вентильного стеноза в их проксимальных отрезках.
Стенками таких полостей являются растянутые стенки бронхов, покрытые изнутри бронхиальным эпителием.
В отличие от сходных с ними кистовидных бронхоэктазов связь бронхиальных кист с приводящим бронхом не выражена.
Они могут быть как врожденного, так и приобретенного генеза, однако выяснить это в части случаев можно лишь при гистологическом исследовании.
В нижней доле множество тонкостенных округлых полостей с хорошо очерченными стенками. Операция. Диагноз бронхиальных кист подтвержден при гистологическом исследовании.
Томограмма в боковой проекции
Двусторонние бронхиальные кисты в фазе воспаления, в которых видны небольшие уровни жидкости.
Бронхиальные кисты могут быть единичными и множественными. Ввиду незначительной связи с приводящим бронхом или полного отшнурования кисты редко инфицируются, поэтому клинические проявления, как правило, не выражены и полости нередко выявляются при профилактическом осмотре или интеркуррентном заболевании.
Контуры этих кольцевидных теней хорошо очерчены; окружающая их легочная ткань чаще всего не изменена. Бронхиальные кисты могут располагаться в любых сегментах, иметь округлую или овальную форму. Лишь иногда они бывают неправильной формы в виде карманообразных выпячиваний и еще реже содержат перегородки. При бронхографии, даже направленной, они не контрастируются.
В редких случаях бронхиальные кисты воспаляются, их стенки несколько утолщаются, а в полостях появляется небольшое количество жидкости, образующей горизонтальный уровень.
Общее состояние больных мало изменяется.
Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы средней доли. Полости расположены на измененном вследствие склероза легочном фоне, хорошо видны на томограмме, контрастируются. Средняя доля уменьшена в объеме. Операция.
Кистовидные бронхоэктазы представляют собой расширения бронхов и отличаются от бронхиальных кист следующими признаками:
- больные предъявляют жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с прожилками крови, повышение температуры тела, отмечают сезонность обострения;
- кистовидные бронхоэктазы всегда множественные, одиночная тонкостенная полость нехарактерна;
- окружающая легочная ткань изменена по типу пневмосклероза;
- при бронхографии, даже ненаправленной, кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным признаком их отличия от бронхиальных кист.
Расширения бронхов в отличие от бронхиальных кист широко сообщаются с приводящими бронхами, что хорошо документируется бронхографией. Связь с приводящими бронхами способствует инфицированию бронхоэктазов и появлению типичной клинической картины бронхоэктатической болезни (слизисто-гнойная мокрота, кровохарканье, периодические подъемы температуры тела).
При излюбленной локализации кистовидных бронхоэктазов в верхних долях отток содержимого полостей облегчается и в этих случаях клинические проявления выражены слабо (кровохарканье при так называемых сухих бронхоэктазах) либо отсутствуют.
На рентгенограммах и томограммах кистовидные бронхоэктазы имеют вид небольших полостей с тонкими стенками, располагающихся по ходу ветвления соответствующих бронхов. Окружающий их легочный рисунок деформирован. Описанную картину сравнивают с мыльными пузырями, «сотовым» легким.
Пораженная часть легкого нередко уменьшена. Описанные рентгенологические признаки присущи и множественным бронхиальным (истинным) кистам. Однако в отличие от последних кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным отличительным признаком. При обострении стенки кистевидных бронхоэктазов, как и истинных бронхиальных кист, утолщаются, а в полостях появляются уровни жидкости.
Кистозная гипоплазия легкого (поликистоз, кистозное, «сотовое», ячеистое легкое) квалифицируется как IV степень нарушения внутриутробного развития бронхиального дерева. На 2 — 3-м месяце внутриутробного развития нарушается образование мелких разветвлений бронхиального дерева, лежащих за сегментарными бронхами. При этом развиваются единичные или множественные бронхиальные кисты.
Ch. Schmitzer и соавт. (1960) представляют механизм развития кист следующим образом: зачаток мелкого бронха (или бронхов), развитие которого нарушено, постепенно растягивается, клеточная масса мезенхимы вследствие давления исчезает, фиброзное поле растягивается и может достигать минимальной толщины.
Эти полости иногда широко сообщаются с бронхами (тогда их трудно отличить от приобретенных кистовидных бронхоэктазов) либо не имеют видимой связи с ними (близки истинным бронхиальным кистам).
Мешотчатые бронхоэктазы верхней доли правого легкого.
При множественных кистозных полостях наблюдается ячеистый рисунок легких, а пораженная часть легкого уменьшается в объеме, что можно констатировать как при кистовидных бронхоэктазах, так и при истинных кистах. Это подтверждает, что диагноз кистевидной гипоплазии, свидетельствующий о врожденном характере кист, может быть поставлен лишь после тщательного гистологического исследования.
Клинически данное состояние неотличимо от приобретенных бронхоэктазов.
По данным Ю. Н. Левашова (1978), у 8% больных с кистозной гипоплазией отмечалось бессимптомное течение, у 54% — течение средней тяжести, а у 20% — тяжелое. Иногда кистозная гипоплазия сочетается с другими врожденными уродствами.
Дифференцировать кистевидные (мешотчатые) бронхоэктазы приходится от немногих процессов, в первую очередь от множественных бронхиальных кист. Решающим методом дифференциальной диагностики является бронхография. Что касается других множественных тонкостенных полостей, то их форма, величина и расположение в большинстве случаев исключают как мешотчатые бронхоэктазы, так и бронхиальные кисты.
Так, эмфизематозные буллы располагаются субплеврально, не имеют правильной формы, их наружная стенка не видна. Множественные санированные каверны и ложные (постпневмонические) кисты часто бывают больших размеров, имеют неправильную форму и стенки неодинаковой толщины.
Множественные тонкостенные полости, образующиеся в обоих легочных полях, на определенном этапе стафилококковых деструкции также мало похожи на кистевидные бронхоэктазы и бронхиальные кисты. Кроме того, их формирование сопровождается бурной клинической картиной септической пневмонии и они весьма динамичны.
Источник
Рентгенологические синдромы при туберкулезе органов дыхания бывают самыми разнообразными. Среди них выделяют следующие: синдром обширного затенения, синдром ограниченного затенения, синдром круглой тени, синдром кольцевидной тени, синдром очаговых теней, синдром диссеминации очагов в легких, синдром патологических изменений корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов, синдром патологических изменений легочного рисунка и синдром обширного просветления.
При оценке рентгенограмм определяется локализация патологических изменений в легких по долям и сегментам.
Синдром обширного затенения. Данный синдром характеризуется крупными или тотальными затенениями в доле легкого, в нескольких долях или в гемитораксе. Он наблюдается при инфильтративном туберкулезе легких и другой легочной патологии, проявляющейся лобитом и казеозной пневмонией, а также при экссудативных плевритах.
Экссудат имеет воспалительную природу, транссудат — невоспалительную. Экссудаты бывают серозные, серозно-гнойные, гнойные, геморрагические, хилезные, холестериновые. От транссудата он отличается по удельному весу (1,018 и 0,015 у. е. соответственно), по содержанию белка (30 г/л и более, 20 г/л и менее), по реакции Ривальта (положительная и отрицательная), по активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (1,6 ммоль и более, менее 1,6 ммоль), по цитозу (много клеток и единичные клетки мезотелия, единичные клетки и много клеток мезотелия).
а — синдром обширного затенения в верхней доле правого легкого при раке легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
б — синдром обширного затенения при левостороннем экссудативном плеврите (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
Синдром скопления жидкости в плевральной полости характеризуется ограничением подвижности гемиторакса, сглаживанием межреберных промежутков, выпячиванием соответствующей стороны грудной клетки при осмотре, ослаблением или отсутствием голосового дрожания при пальпации, притуплением легочного звука или выслушиванием «бедренной» тупости при перкуссии, ослаблением или отсутствием дыхания при аускультации.
Рентгенологически при этом определяется гомогенное затенение легочных полей (одностороннее при экссудате, двустороннее — при транссудате). Локализация плевральных выпотов следующая: тотальный выпот, диафрагмальная, паракостальная, медиасти-нальная, верхушечная и междолевая.
Патологические состояния, сопровождающиеся выпотами в плевральную полость, чаще всего определяются при заболеваниях органов дыхания инфекционного, неинфекционного и асептического характера (туберкулез, пневмония, брюшной тиф, бруцеллез; паразитарные, грибковые заболевания; травмы грудной клетки, инфаркт-пневмонии, опухолевая болезнь, заболевания крови).
Синдром ограниченного затенения. При туберкулезе легких данный синдром характеризуется фокусом затенения на протяжении от сегмента до доли. Он является основным рентгенологическим синдромом инфильтративного туберкулеза легких и имеет клинико-рентгенологические варианты в виде облаковидного инфильтрата и перисциссурита. Локализация этих изменений чаще наблюдается в первом, втором и шестом сегментах легких.
а — синдром ограниченного затенения в верхней доле левого легкого при инфильтративном туберкулезе легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
б — синдром круглой тени в третьем сегменте левого легкого при доброкачественной опухоли (рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции).
Синдром круглой тени. Этот синдром встречается у больного туберкулезом в органах грудной клетки при округлых инфильтратах, туберкулемах и при кардиохирургических вмешательствах. В первом случае тень округлой или эллипсоидной формы характеризуется средней интенсивностью и размерами более 1 см.
В прилежащей легочной ткани видны очаговые тени на фоне усиленного легочного рисунка. Туберкулема имеет круглую или вытянутую форму тени с четкими контурами. При наличии распада локализация его в туберкулеме эксцентричная. В окружающей легочной ткани определяются очаги и фиброз.
Синдром кольцевидной тени в верхней доле правого легкого с аспергилломой внутри (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
Синдром кольцевидной тени. Этот синдром представлен замкнутым кольцом, наблюдается при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Полость при кавернозном туберкулезе имеет тонкую стенку (не более 2 мм) с включением единичных очагов. Вокруг полости имеются малоинтенсивные очаги. Часто наблюдаются очаги бронхогенного отсева в других отделах легких. Корни легких фиброзно трансформированы. При фиброзно-кавернозном туберкулезе каверна имеет толстую стенку.
Синдром очаговых теней. Для него характерно наличие в легочной ткани очагов на протяжении 1—2 бронхолегочных сегментов с одной или с двух сторон. Этот синдром лежит в основе очагового туберкулеза легких. Основные черты очагов туберкулезной природы следующие: расположение в верхних легочных полях и средние размеры 4—6 мм. При активном очаговом туберкулезе очаги мало интенсивные. Более крупные очаги (до 1 см) могут иметь признаки распада. Чаще всего выявляют очаговый туберкулез при проведении проверочных флюорографических обследований.
Синдром диссеминации. Наличие очаговых формирований на протяжении трех и более легочных сегментов с одной или с двух сторон отличает синдром диссеминации. Он наблюдается при милиарном туберкулезе, диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. При милиарном туберкулезе специфические просовидные очаговые тени мономорфны, малоинтенсивны, располагаются тотально. При подостром и хроническом диссеминированном туберкулезе очаги полиморфны по величине и интенсивности.
Легочный рисунок при них фиброзно трансформирован, корни легких фиброзно изменены. При подостром течении могут возникать «штамповые каверны».
а — синдром выраженной гематогенной диссеминации очагов при диссеминированном туберкулезе легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)
б — синдром лимфогенной диссеминации очагов в верхней доле правого легкого (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
в — синдром бронхогенной диссеминации в правое легкое при фиброзно-кавернозном туберкулезе (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
Синдром патологических изменений корней легких и бронхиальных ЛУ. Выявляется у больных первичным туберкулезом и характеризуется расширением тени среднего средостения чаще с одной, реже — с двух сторон. Чаще всего этот синдром наблюдается при туберкулезе внутригрудинных лимфоузлов (ТВГЛУ) и саркоидозе. При туморозной форме ТВГЛУ контуры увеличенных ЛУ четкие, выбухающая часть тени средостения имеет интенсивное затенение.
При инфильтративной форме ТВГЛУ границы расширенной части средостения нечеткие, заметны инфильтрация или усиление легочного рисунка в прилежащей ткани. Синдром внутригрудной лимфаденопатии является центральным компонентом первичного туберкулезного комплекса.
Синдром патологических изменений легочного рисунка. Проявляется умеренными или выраженными изменениями в легочной ткани фиброзного характера, которые при прогрессиовании ведут к формированию легочного сердца.
Синдром патологических изменений корней легких и бронхиальных лимфатических узлов при правостороннем туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
Синдром обширного просветления. В клинике туберкулеза наблюдается при попадании воздуха из легкого, пищевода, желудка, кишечника или из окружающей атмосферы в плевральную щель.
Во фтизиопульмонологии чаще всего наблюдаются спонтанный и ятрогенный пневмотораксы. Спонтанный пневмоторакс диагностируется тогда, когда в плевральную полость воздух проникает в результате разрыва субплеврально расположенной каверны. Ятрогенный пневмоторакс — это результат диагностических и лечебных мероприятий (торакоцинтеза, катетеризации подключичной вены, биопсии легкого, эндоскопии и т. д.).
Первичный спонтанный пневмоторакс возникает при разрывах субплеврально расположенных каверн, эмфизематозных булл или легочной ткани в местах сращения висцеральной и париетальной плевры. Он часто развивается при физических напряжениях или надсадном кашле.
— Рекомендуем вам также статью «Эпидемиология туберкулеза в мире — патоморфоз болезни»
Оглавление темы «Диагностика туберкулеза»:
- Аллергический и иммунологический синдромы при туберкулезе
- Геморрагический синдром при туберкулезе
- Гепатолиенальный синдром при туберкулезе
- Рентгенологические синдромы при туберкулезе
- Эпидемиология туберкулеза в мире — патоморфоз болезни
- Изменение заболеваемости туберкулезом легких в России
- Эффективность лечения туберкулеза в России
- Патоморфоз туберкулеза — динамика болезни
- Современная классификация туберкулеза
- Клинические формы туберкулеза и их характеристика
Источник