Задача по синдрому длительного сдавливания

Ситуационные задачи по основам травматологии.

Задача 1.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

Вопросы,

1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.

2. Какие методы обследования необходимо выполнить?

3. Чем обусловлены боли в пояснице?

4. Степень тяжести?

5. Лечение.

Эталоны ответов.

1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.

2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза — анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.

3. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание — блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.

4. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.

5. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.

в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.

Задача 2.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

Вопросы,

1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.

2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?

3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого

пострадавшего 7

4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?

5. Лечение.

Эталоны ответов.

1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.

2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
вывиха).

3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.

4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления — наркоз.

5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.

Источник

Ответ на задачу № 1

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Шкала диагностики синдрома жировой эмболии

	Критерии	Значения	Баллы
	Петехин	— нет — есть
РаО2/FiO2 < 140	— нет — есть
Жировые глобулы в плазме крови более 7 мкм или более 5 глобул в поле зрения	— нет — есть
	Состояние сознания по шкале ком Glasgow менее 5 баллов (сопор-кома)	—нет — есть
Нарушения психики	—нет —есть
Величина альвеолярного мертвого пространства более 18%	— нет — есть
Внезапное снижение гематокрита менее 28 о6.%	— нет — есть
	Снижение числа тромбоцитов менее 160 х 109/л	— нет — есть
Повышение температуры тела более 38,5″ С	— нет — есть

Примечание. При значении индекса «ВПХ-СЖЭ (Д)» 20 баллов и более, диагностируется синдром жировой эмболии (с точностью 89,3 % ) и производится его комплексное лечение.

Ответы на ситуационные задачи к главе 7

Диагноз.Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Необратимая ишемия нижних конечностей. Травматический шок IIIстепени.

Первая помощь.Наложить жгуты выше места сдавления, вытащить из-под завала. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конечностей, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация подручными средствами. Срочная эвакуация.

Доврачебная помошь.Произвести иммобилизацию с помощью лестничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещаюших растворов из пластикового контейнера. При возможности дача обильного питья. Срочная эвакуация на носилках.

Первая врачебная помощь.При сортировке в МПп (в порядке выборочной сортировки) раненый будет отнесен в группу нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% раствора морфина или омнопона, димедрола, кордиамина, 1 000 000 ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

Необходимо оценить жизнеспособность поврежденных конечностей. У раненого имеется клиника «необратимой ишемии* — жгут не снимают. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина. Выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь.Раненый направляется в противошоковую для раненых. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляциеймочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.

После стабилизации состояния выполняют ампутацию обеих нижних конечностей выше наложенных жгутов. Срок временной нетранспортабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 3—4 суток.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в госпиталь госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсутствии ОПН -эвакуация в общехирургический госпиталь и долечивание в ТГМЗ.

Диагноз. Синдром длительного сдавления левой верхней конечности средней степени. Травматический шок I степени.

Первая помощь.Наложить жгут выше места сдавления, вытащить из-под завала. При сохранении активных и пассивных движений поврежденной рукой — снять жгут. При отсутствии движений — жгут снимать нельзя. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конечности, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация путем прибинтовывания левой руки к груди. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь.Произвести иммобилизацию с помощью лестничной шины, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Ввести внутривенно 2—4 мл 50% раствора анальгина. При возможности дача обильного питья. Срочная эвакуация на носилках.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещаюших растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% омнопона или морфина, 1% раствора димедрола, 500 000 ЕД пенициллина, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

Необходимо оценить жизнеспособность поврежденной конечности. Производится транспортная иммобилизация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь.Раненый будет направлен в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты. Производят широкую фасциотомию плеча, предплечья и кисти.

Срок временной нетранспортабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 1-2 суток.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в лечебное учреждение госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсутствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь и долечивание в ТГМЗ.

Ответ на задачу№ 3

Диагноз. Синдром длительного сдавления тяжелой степени правой нижней конечности. Гангрена нижней конечности. Травматический шок II степени.

Первая помощь.Наложить жгуты выше места сдавления, вытащить из завала. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конечности, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация подручными средствами. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь.Произвести иммобилизацию с помощью лестничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Внутривенно ввести 2—4 мл 50% раствора анальгина. При возможности дача обильного питья. Срочная эвакуация на носилках.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% омнопона или морфина, 1% раствора димедрола, 1 000 000 ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

У раненого имеется клиника «необратимой ишемии» с развитием гангрены конечности — жгут не снимают. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина. Выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская карточка.

Квалифицированная медицинская помощь.Раненый будет направлен в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокорти-коиды, обезболивающие и седативные препараты.

После стабилизации состояния выполняют ампутацию правой нижней конечности выше наложенного жгута Срок временной нетранспортабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 3—4 суток.

Источник

Причина травмы – длительное сдавление конечности под обломками, развалинами.

Клинический результат проявляется симптомом местного и общего характера, называется синдромом длительного сдавления или краш-синдромом.

Клиника и диагностика.

При освобождении из под обломков пострадавшего преобладают местные симптомы повреждения травмированной конечности: холодная на ощупь, бледная, пальцы синюшны, пульс на периферии не прощупывается или быстро исчезает в следствии нарастающего отека конечности. Кожная чувствительность понижена, активные движения отсутствуют, пассивные болезненные. Клиническая картина напоминает эректильную фазу шока: пострадавший возбужден, бледен, пульс учащен. Иногда манифестирует с торпидной фазы шока: апатия, безучастность к окружающему, сонливость, иногда многократная рвота.

Артериальное давление падает, развивается картина интоксикации. Уменьшается выделение мочи, вплоть до полной анурии. Моча имеет низкую относительную плотность, содержит белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, миоглобин. В тяжелых случаях больные через 2-3 дня впадают в безсознательное состояниеи погибают при явлениях сердечной недостаточности, развивающейся на фоне анурии и тяжелой общей интоксикации.

С ухудшением общего состояния местно на коже появляться синюшно-багровые пятна, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Резко усиливается отек конечности. Пульс на периферии и чувствительность отсутствует. Появляются очаги некроза.

Исход зависит от своевременной квалифицированной помощи, оснащенности лечебного учреждения.

Лечение.

Перед освобождением конечности выше сдавления накладывают жгут. Это позволит задержать поступление токсинов в кровь. Произвести иммобилизацию конечности (при переломах), ввести обезболивающее, антигистаминные, сердечные гликозиды. Провести футлярную новокаиновую блокаду. В реанимационном отделении проводят лечение эндотоксикоза, регионарную гемосорбцию, острой почечной недостаточности. Эффективны гемосорбция, плазмофорез, гиперборическая оксигенация. При наростающем некрозе показана фасциотомия, лампасные разрезы.

Показание к ампутации: гангрена, инфекция, некроз конечности.

При переломах используют аппарат Илизарова.

По излечению проводят реабилитацию.

9. Вопросы для самоподготовки:

1. Анатомические особенности переломов нконечностеи

2. Классификация повреждений нконечностей у детей.

3. Клиника перелома бедра, голени, стопы, плюсневых костей

4. Диагностика переломов нконечностей.

5. Показание к скелетному вытяжению.

6. Показание к оперативному лечению.

7. Осложнения в процессе лечения.

8. Диспансеризация и реабилитация

10. Тестовые задания по теме:

1. УКАЖИТЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ:

а) перелом медиального мыщелка;

б) перелом шейки бедренной кости;

в) изолированный перелом большого вертела;

г) изолированный перелом малого вертела.

д) Перело Монтеджи

2. УКАЖИТЕ ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ:

а) верхняя треть диафцза;

б) эпифиз;

в) средняя треть диафиза;

г) нижняя треть диафиза.

3. УКАЖИТЕ ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА:

а) наложить шины Крамера;

б) шина Дитерихса;

в) введение промедола;

г) повязка Громова.

4. УКАЖИТЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА БЕДРА СО СМЕЩЕНИЕМ:

а) припухлость;

б) крепитация;

в) нарушение функции;

г) укорочение абсолютной длины конечности;

д) укорочение относительной длины конечности.

5. УКАЖИТЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У РЕБЕНКА 1 ГОДА:

а) вытяжение скелетное;

б) вытяжение лейкопластырное;

в) операция;

г) ручная репозиция.

6. КАКИЕ МЫШЦЫ СМЕЩАЮТ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФРАГМЕНТ КНАРУЖИ:

а) периформис;

б) грацимис;

в) портняжная;

г) большая и малая ягодичная.

7. ПОЧЕМУ ОПАСЕН ПЕРЕЛОМ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА:

а) ранение малоберцового нерва;

б) ранение седалищного нерва;

в) ранение бедренной артерии;

г) ранение подколенной вены.

8. КАКИЕ МЫШЦЫ СМЕЩАЮТ ДИСТАЛЬНЫЙ ФРАГМЕНТ БЕДРЕННОЙ КОСТИ КЗАДИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ:

а) широкая фасция бедра;

б) приводящая;

в) ягодичные;

г) икроножные.

9. УКАЖИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА:

а) открытый перелом;

б) дебильный ребенок;

в) интерпозиция мягких тканей;

г) недопустимое смещение;

д) многооскольчатый перелом с интерпозицией мягких тканей.

10. ГДЕ ПРОВОДИТСЯ СПИЦА ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА:

а) за надколенник;

б) за медиальный мыщелок;

в) за метафиз бедренной кости;

г) за больший вертел.

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1. б,в,г;

2. а,в,г;

3. а,б,в;

4. а,б,в,г,д;

5. б;

6. г;

7. г;

8. г;

9. а,б,в,г,е;
10.6;

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1.

Мальчик, 13 лет, упал со второго этажа, появились боли в верхней трети правого бедра, не смог встать на конечность.

1. Ваша тактика.

2. Поставьте диагноз.

3. Назначьте лечение.

Задача №2.

Во время родов применялось пособие по Цовьяну, т.к. ребенок находился в тазовом предлежании. Вы — педиатр в роддоме. Осмотрели ребенка, отметили деформацию в верхней трети левого бедра, отечность, нарушение сгибания в тазобедренном суставе.

1. Ваша тактика.

2. Поставьте диагноз.

3. Укажите методы обследования.

4. Лечение.

Задача №3.

Ребенок, 5 лет, упал с горки, ударился нижней третью правого бедра о бордюр. Беспокоят боли в бедре. Объективно: отечность, деформация в нижней трети бедра, движения в коленном суставе ограничены из-за боли.

1. Поставьте диагноз.

2. Тактика врача скорой помощи.

3. Методы исследования.

4. Лечение.

Задача №4.

Мальчик, 13 лет, жалуется на боли в правой нижней конечности, прихрамывает. При осмотре движения ротационные в тазобедренном суставе болезненны (масса тела ребенка 52 кг).

1. Ваш диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №5.

На мальчика, 10 лет, на стройке упала плита на правую нижнюю конечность. Он пролежал 2 часа, пока его вытащили из-под завала.

1. Поставьте диагноз.

2. Тактика на догоспитальном этапе.

Эталоны ответов на задачи по теме:

Ответ к задаче №1.

Провести иммобилизацию шиной Крамера, ввести

обезболивающее, направить в ДТО.

Провести R-графию бедра в 2-х проекциях.

Диагноз: Закрытый перелом в/3 правого бедра со смещением по

ширине, длине.

Лечение: Уложить конечность на шину Белера на 21 день. Груз

1/7 веса тела. При удовлетворительном отломков,

появлении костной мозоли наложить кокситную гипсовую

повязку на 2 мес. ЛФК.

Ответ к задаче №2.

Вызвать детского травматолога. Провести иммобилизацию коночности, перевести в ДТО. Выполнить R-графию бедра в 2-х проекциях. Наложить лейкопластырное вытяжение по Шаде на 2 недели. ЛФК.

Диагноз: Закрытый перелом н/3 правого бедра со смещением по ширине, длине.

Ответ к задаче №3.

Наложить 3 шины Крамера. Ввести обезболивающее. Направить

в ДТО. В ДТО выполнить R-графию правого бедра в 2-х

проекциях.

Диагноз: Закрытый перелом правого бедра в н/3 со смещением

по ширине, длине.

Лечение: Наложить скелетное вытяжение за бугристость

болыыеберцовой кости, уложить конечность на шину Белера.

Груз 1/7 веса теларебенка. Через 21 день после контрольной R-

графии наложить кокситную гипсовую повязку на 2 месяца.

ЛФК.

Ответ к задаче №4.

Подозрение на юношеский эпифизеолиз головки левой бедренной кости. Наложить шину Крамера (3). Отправить в ДТО. В ДТО R-графия сустава в 2-х проекциях (в передне-задней и по Лауэнштейну).

Лечение: Одномоментная репозиция. Остеосинтез пучком спиц Бека. Фиксация на шине Белера или гипсовой повязкой.

Ответ к задаче №5.

Синдром длительного раздавливания правой нижней конечности. Наложить жгут, ввести обезболивающее, иммобилизировать конечность, направить б-го в ДТО. Лечение краш-синдрома.

Перечень практических умений

1.Наложение транспортной иммобилизации при повреждениях н/конечностей.

2. Наложение иммобилизации.

3. Наложение скелетного вытяжения при переломах н/конечностей.

4. Углометрия в тбедренном, коленном, лучезапястном суставах по всем осям во всех плоскостях.

5. Участие при закрытой ручной репозиции отломков.

6. Участие в операции

Занятие № 3

Источник