Ветер надежды синдром короткой кишки
Методы лечения
Синдром короткой кишки (СКК) бывает врожденным или следствием массивной резекции кишечника. Основное клиническое проявление СКК – выраженная мальабсорбция. Сейчас разрабатываются новые методы лечения этого заболевания, направленные на достижение полного адекватного энтерального питания пациента. Многие из них показывают многообещающие результаты
Клиника детской хирургии, университетская клиника Мангейма, Университет Гейдельберга, Германия
Башкирский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии с курсом ИПО, Уфа, Россия
Хасанов Расуль, Хагль Корнелия, Вессель Лукас
Есть несколько причин массивной резекции кишечника в детском возрасте, которые приводят к развитию СКК:
- некротический энтероколит (НЭК)
- атрезия кишечника
- гастрошизис
- заворот кишки
- осложненная мекониальная кишечная непроходимость
- болезнь Гиршпрунга с длинным аганглионарным сегментом
- синдром Цюльцера–Уилсона
В структуре причин СКК лидирующую позицию занимает НЭК, достигая уровня 30%. Среди детей более старшего возраста наиболее распространенными причинами СКК являются заворот кишок и травмы. Другие причины, такие как болезнь Крона, мезентеральный тромбоз, злокачественные новообразования и т. д., чаще встречаются у взрослых пациентов.
Мальабсорбция (от лат. malus — плохой и absorbtio — поглощение) является основным клиническим проявлением СКК. Она возникает за счет уменьшения контакта питательных веществ со слизистой оболочкой кишечника и сокращения времени прохождения содержимого по кишечнику. В ответ на нарушение всасывания у пациентов развивается кишечная адаптация, направленная на компенсацию СКК, включающая функциональные и структурные изменения кишечника для увеличения его интестинальной всасывающей способности.
Кишечная адаптация проявляется в гипертрофии гладких мышц, пролиферации энтероцитов, увеличении высоты ворсинок и глубины крипт. Интенсивные изменения происходят только в первые 4–24 месяца после развития СКК, далее они замедляются и останавливаются. Однако адаптация кишечника может быть недостаточной или неадекватной. Вследствие чего кишечник слишком сильно расширяется, нарушается его моторика, которое приводит к застою кишечного содержимого, бактериальному росту и снижению абсорбции питательных веществ. Бактериальная транслокация из этого расширенного неподвижного участка кишки может участвовать в развитии печеночной недостаточности и цирроза печени посредством активизации продукции оксида азота или цитокинов, таких как фактор некроза опухоли.
Принципы терапии и применение парентерального питания
Для поддержания нутритивного статуса пациентов с СКК используется парентеральное питание (ПП), которое жизненно необходимо для них – оно позволяет им расти и развиваться. Однако применение ПП сопровождается риском развития осложнений:
- печеночная недостаточность
- катетер-ассоциированный сепсис
- катетер-индуцированной венозный тромбоз с потерей сосудистого доступа
Помимо консервативных, есть и хирургические методы лечения СКК. Их можно разделить на две основные группы.
Группа 1. Операции, направленные на замедление кишечного транзита:
- создание антиперистальтических, или развернутых, сегментов тонкой кишки
- интерпозиция участка толстой кишки между участками тонкой кишки
- создание искусственных клапанов в тонкой кишке
- создание петель или карманов из тонкой кишки
Группа 2. Операции по удлинению кишечника:
- продольноекишечноеудлинениеисшивание(Longitudinalintestinallengtheningandtailoring– LILT)
- серийнаяпоперечнаяэнтеропластика(serialtransverseenteroplasty– STEP)
Трансплантация кишечника показана при невозможности проведения ПП и неэффективности других методов лечения.
Выживаемость
Выживаемость у пациентов с СКК сильно варьирует и зависит от многих факторов. Несмотря на то, что у новорожденных это состояние встречается редко, оно сопровождается высокой смертностью.
Выживаемость детей с СКК колеблется от 73 до 95%.
Важность энтерального питания
Энтеральное питание крайне важно для выживания таких пациентов в долгосрочной перспективе. Так, пятилетняя выживаемость у пациентов с СКК, которые полностью перешли на энтеральное питание в течение 2,5 лет, составила 95%, тогда как выживаемость пациентов, которые находились только на ПП, составила 52%. Другое исследование показало аналогичные результаты: пятилетняя выживаемость больных СКК, находящихся на ПП, составила 63%.
Еще одним важным фактором для оценки тяжести СКК является качество жизни. В 2012 году F. Joanne, Olieman опубликовал оценку качества жизни 31 ребенка, у которых в младенчестве развился СКК и которым проводили лечение в течение первого года жизни. В исследовании говорится, что дети с младенческим СКК имеют более низкий уровень качества жизни, чем их здоровые сверстники. Эта разница прослеживается и в детстве – после кишечной реабилитации.
Новые методы лечения
Растяжение кишечника. Исследования на животных доказывают, что тонкий кишечник может удлиниться при растягивании механической тягой, а впоследствии вытянутый кишечник нормально функционирует. Механически удлиненная кишка сохраняет свою длину, при этом функции кишечника не страдают. Также исследования показали, что подслизистые и мышечные ганглии в удлиненном участке кишки могут достигать нормальных значений.
В качестве возможного средства для растяжения кишечника была описана специальная эндолюминальная удлиняющаяся капсула с полимерным покрытием. Эту капсулу при контроле развертывания находящейся в ней пружины можно эндоскопически разместить в кишечнике пациентов с СКК.
Удлинение кишечника.В случае с механическим удлинением сегментов кишечника в научном сообществе обсуждали такой механизм, как биоразлагаемое пружинное устройство. Его не надо будет извлекать из кишечника после удлинения, что может облегчить применение этого метода при лечении СКК. Однако изучение механического удлинения кишечника пока находится в стадии исследования на животных.
Увеличения времени кишечного транзита.Фундаментально отличным хирургическим способом увеличения времени кишечного транзита является кишечная стимуляция электродом. Экспериментальные исследования на животных показали многообещающие результаты с некоторыми осложнениями. Единичные работы описывают клинические исследования на людях с использованием назодуоденальной питательной трубки, несущей стимулирующий электрод. Тем не менее следует учитывать, что это метод инвазивный, и имплантируемых устройств, стимуляторов, пригодных для использования в организме человека, пока не существует.
Стимуляторы кишечной адаптации.Наряду с хирургическими методами изучаются и нехирургические подходы к лечению СКК. Активно исследуются биологически активные вещества – стимуляторы кишечной адаптации. Наиболее широко обсуждается использование:
- эндотелиального фактора роста (EGF)
- гормона роста (GH)
- глюкагоноподобного пептида 2 (GLP-2)
Рассмотрим GLP-2. Исследования на животных показали, что GLP-2 стимулирует структурную и функциональную адаптацию кишечника, приводя к увеличению абсорбции жидкости и макроэлементов у недоношенных поросят непосредственно после резекции кишечника. Применение GLP-2 вместе с механическим растяжением кишечника показало аддитивный эффект пептида на пролиферацию эпителиальных клеток, рост тканей, гистоморфологию и васкуляризацию.
Аналог GLP-2 – новое лекарственное средство Teduglutide. Результаты трех клинических исследований III фазы показали, что прием Teduglutide может снизить объем ПП и улучшить качество жизни у пациентов с СКК. Однако этот препарат очень дорогой. Плюс, еще не изучены оптимальные показания к его применению: сроки, дозы, безопасность, последствия совместного использования факторов роста.
Матрица из различных материалов.Исследования в тканевой инженерии открывают еще один принципиально иной подход к лечению пациентов с СКК – матрица из различных материалов, которая заменяет внеклеточный матрикс тканей. Этот матрикс заполняется клетками и имплантируется в васкуляризированное пространство реципиента. Исследуются множество разных матриц:
- бесклеточная кожная матрица
- подслизистая тонкого кишечника
- коллагеновая губка
- матрица на основе гиалуроновой или полигликолевой кислоты
Матрицы и стволовые клетки.Некоторые авторы пытаются совместить матрицы и стволовые клетки. Так как стволовые клетки способны дифференцироваться во все типы клеток кишечника, они весьма перспективны для использования в тканевой инженерии. Было показано, что клетки костного мозга и мезенхимальные стволовые клетки могут превращаться в клетки кишечника. Циркулирующие кроветворные стволовые клетки также могут дифференцироваться в клетки желудочно-кишечного тракта.
Исследования на животных показали обнадеживающие результаты. Обработанные специальным способом клетки кишечника, так называемые, органоиды, поместили в матрикс и уложили в сальник крыс. В результате из органоидов в матриксе получились кистозные образования, гистологически напоминающее тонкую кишку, где в кишечном эпителии были обнаружены зрелые крипты и ворсинки. После того как это кистозное образование было имплантировано в тонкую кишку животных после массивной резекции тонкой кишки, эти животные вернулись к своему предоперационному весу, у них повысился уровень витамина В12 в крови.
Тканевая инженерия может быть важным методом лечения СКК в будущем. Тем не менее есть некоторые трудности, которые необходимо преодолеть. Одной из важных проблем является необходимость воссоздания нервной системы кишечника и получения перистальтики в образованной кишке.
До сих пор нет ни одного исследования, где были бы сконструированы или обнаружены компоненты кишечной нервной системы, способные успешно функционировать. Необходимо дальнейшее проведение научных исследований в этом направлении для того, чтобы кишечник, полученный с помощью тканевой инженерии, можно было применять и у людей.
Прикрепленные файлы:
Источник
-
27. 03. 2019
Одну ночь в неделю доктор Катя спит спокойно. Шесть других ночей капельница вливает в Катю жизнь: часть ее доктор отдает своим пациентам, а часть тратит на борьбу с равнодушием системы. И так уже семь лет
Шрамы как иероглифы
Дома у доктора Анисимовой чисто, почти стерильно — вымытые полы, лакированные белые шкафы и натертые зеркала. В комнате работает аппарат для обеззараживания воздуха. В прихожей дремлет лоснящийся кот Юпитер. На стенах в несколько рядов висят тарелочки из разных уголков мира.
— Вы так много путешествуете? — перехожу из ботинок в гостевые тапочки.
— Нет, к сожалению. Чтобы куда-то поехать, надо тащить три чемодана с аппаратурой и лекарствами. Да и с деньгами не очень. Все уходит на внутривенное питание. Тарелки дарят друзья, на память.
Кате 37 лет, у нее очень тонкие, почти прозрачные руки и уставшие глаза. Когда она наклоняется, видно, что ее грудная клетка иссечена шрамами. Они, как китайские иероглифы, рассказывают о жизни доктора больше, чем она сама. Над сердцем Кати темный бугорок — это вживленный под кожу титановый порт. В него доктор Анисимова вводит иглы — ставит себе капельницы с питательным раствором.
— Есть я могу только для удовольствия, белки, жиры и углеводы мой организм прямым путем не усваивает, — Катя заваривает кофе, чашка в ее руке дрожит. — У меня СКК — синдром короткой кишки. После нескольких операций от толстого кишечника осталась половина, а от тонкой кишки — 55 сантиметров вместо положенных 5-7 метров. Удивляюсь, как я выжила. Наверное, зачем-то нужна, раз меня на этой земле держат.
Екатерина в центре Аксая
Фото: Алина Десятниченко для ТД
Первый раз на операционный стол Катя Анисимова легла в 13 лет. Острый аппендицит закончился перитонитом. Девочку прооперировали, но что-то пошло не так — пришлось опять резать и чистить.
«Людей выписывали, поступали новые, а я все лежала и не могла понять, что сделать, чтобы не чувствовать эту постоянную боль. Тогда же решила, что стану врачом…»
Когда Катю выписали из больницы, на животе ее стал медленно вызревать толстый, как жирная летняя гусеница, келоидный рубец. Рубец стал центром Кати — осью, на которую нанизались все последующие события. Он стягивал девочку, прогибал ее позвоночник. Катя стала ходить мягко и медленно, старалась лишний раз его не тревожить.
С годами Катя и гусеница сжились. Вместе закончили школу, поступили в мединститут. А на третьем курсе, когда девушке понадобилась несложная гинекологическая операция, выяснилось, что все эти годы гусеница не дремала, цеплялась своими ядовитыми лапками за Катин живот изнутри — в брюшине образовались спайки. Хирург-гинеколог еле-еле добрался до нужного органа. А спустя несколько лет Кате удалили часть тонкого кишечника.
— Мотивировали тем, что наружный слой кишки отслоился и дальше могли образоваться свищи — отверстия, через которые пища попала бы в брюшную полость. Мне сложно судить, насколько эти действия были оправданны. Расстроилась, конечно, но это было не смертельно. Я собиралась жить и работать дальше.
Там нет ни радости, ни боли
Екатерина Анисимова — врач-терапевт и кардиолог в Железнодорожной больнице города Батайска Ростовской области. Пациенты любят ее за мягкий характер и человечность. Поэтому обращаются с самыми разными вопросами.
— Я им всегда советую: прежде чем ложиться на операцию, даже самую простую, обойдите трех специалистов. Если их мнения совпадут, соглашайтесь. Если нет, ищите другое лечение.
— Вы так говорите, потому что в вашем случае произошла врачебная ошибка?
— Я не могу утверждать, но, пройдя все круги ада, понимаю, что мнения врачей могут быть разными и, наверное, были какие-то другие пути решения моей проблемы.
Набор лекарств, необходимый Екатерине на один день
Фото: Алина Десятниченко для ТД
После удаления части кишечника доктор Катя пережила еще три хирургических вмешательства. Я тону в медицинских подробностях, но запоминаю образы. Вот доктор Катя не может есть, потом даже пить. Ее бесконечно рвет, тело становится хрупким, будто стеклянным. Гусениц на животе уже три, они словно соревнуются — высасывают из доктора Кати жизнь. Потом переезд из одной больницы в другую, Катя чувствовала на животе огромную пульсирующую рану, раскрытую и алую. А после погрузилась в черную бездну. Там ничего не было: ни радости, ни боли.
Через две недели после операции, когда на боку уже была свежая стома, Катя спросила у хирурга: «Что у меня осталось внутри? А то все молчат…»
Доктор ответила: «Там уже ничего…» И заплакала. И Катя заплакала. Вот так все стало понятно.
Что она постоянно жалуется?
— Я очень хотела работать. Когда уходила на операцию, думала, на несколько дней, а вышло на полгода. Больные звонили, поддерживали. Я бы вышла и раньше, но на боку висел мешок, а каждый глоток воды, даже слюна, которая выходила из меня, звучала, как извергающийся вулкан. Работать начала, только когда убрали стому.
Катю выпустили в мир, не объяснив, как жить с коротким кишечником. В Ростове-на-Дону не было специалистов по этой теме. И в воздухе висело общее непонимание: что она постоянно жалуется? Другие же живут после таких операций — и ничего. А Катя чувствовала себя с каждым днем все хуже: слоились ногти, выпадали волосы, портились зубы, при физических нагрузках теряла сознание.
Екатерина
Фото: Алина Десятниченко для ТД
— Я тыкалась, как слепой котенок. К одному врачу пойду, к другому, к третьему. Помощь была минимальной. Я была совершенно одна. И надеялась только на Бога, поехала со своими чемоданами в Дивеевский монастырь послушницей — днем чистила картошку, ночью лежала на внутривенном питании. Знала, что без капельницы не смогу утром встать с постели. Вела с батюшкой долгие разговоры, просила помощи. Он говорил: Бог не может послать испытания не по силам.
Катя тогда весила сорок килограммов. Стояла перед священником, пошатываясь, и думала, сколько у нее еще осталось этих сил. И хватит ли на них денег. Внутривенное питание, которое она назначила себе сама, стоило вначале половину ее зарплаты, потом всю зарплату, сейчас уже две. И что дальше?
Восемь часов на капельнице
В 2017 году Катя нашла в интернете группу людей с СКК, а уже через них вышла на «Ветер надежд» — некоммерческую организацию, в которой помогают людям с синдромом короткой кишки бороться за свои права.
Первое, что там сделали для Екатерины Анисимовой, — отправили на обследование и лечение в ГНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Затем был Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика И. П. Павлова. Там созвали врачебную комиссию. Случай Кати признали сложным, малоизученным и междисциплинарным — назначили грамотную лекарственную терапию, в том числе парентеральное питание.
А потом доктор Катя узнала от руководителя «Ветра надежд» Евгении Биркая, что питание ей должны выдавать бесплатно. Но на прямые обращения в поликлинику и минздрав Ростовской области Анисимова получила отказы: ей предлагали лечь в больницу на капельницу. И она легла, ушла с сепсисом и в худшем состоянии, чем пришла.
Екатерина готовит питательный раствор для вечерней капельницы
Фото: Алина Десятниченко для ТД
— У меня дома все подстроено под мои потребности. Я слежу за чистотой, аккуратно ввожу иглы, ни разу не было заражения, которое в моем случае очень опасно. На капельнице я лежу восемь ночных часов, сплю на одной стороне, чтобы не повредить порт, несколько раз встаю и меняю мешки с питательным составом. Благодаря этому утром могу выйти на работу и выглядеть как человек. В больнице это невозможно, — Катя поднимает глаза к потолку, на ее шее я замечаю еще два тонких шрама. — Поэтому, когда «Ветер надежд» предложил решить вопрос через суд, я не отказалась. Хотя в успех не верила, один суд к тому времени я уже проиграла.
Евгения Биркая считает, что в делах, подобных Катиному, позитивное решение вопроса зависит от того, насколько подготовлен юрист. Потому что по закону минздравы регионов обязаны обеспечивать заболевших жителей квалифицированной медицинской помощью и лекарствами. Если они не в состоянии этого сделать, то у государства для таких случаев предусмотрено множество механизмов, например субсидии из федерального бюджета на помощь конкретному больному. Значит, вопрос только в том, хочет минздрав региона заниматься проблемой или нет.
«Ветер надежд»
— Я вхожу в состав экспертного совета по орфанным (редким) заболеваниям при Комитете по охране здоровья Государственной думы РФ, — объясняет Евгения Биркая. — И на февральском заседании совета было сказано, что Ростовская область — одна из лучших в нашей стране в плане обеспечения больных с орфанными заболеваниями. Возможно, кто-то из них ощущает заботу минздрава, но до Кати она не дошла. Поэтому мы стали решать вопрос в судебном порядке. Юристы министерства бились в суде насмерть. Они доказывали, что парентеральное питание можно применять только в стационаре, то есть Катя, по их мнению, должна 365 дней в году «жить» в больнице. Хотя в Катиных назначениях врачебной комиссии четко сказано: в домашних условиях. Потому что иначе она не сможет работать. А потом кто-то со стороны ответчика предложил: «А давайте недельку попробуем? Пусть она (Катя) не вводит парентеральное питание, и посмотрим, как она себя будет чувствовать через неделю!» Наши юристы не растерялись и сделали встречное предложение: «А давайте вы недельку есть не будете и мы посмотрим, что с вами будет?»
Первый, районный суд «Ветер надежд» проиграл, а второй, областной — выиграл. Катя на него уже не ходила: каждое слушание отнимает у нее несколько лет жизни.
Екатерина
Фото: Алина Десятниченко для ТД
— Сейчас я в опале, пошла против системы. Наверное, мне надо было тихо лежать и ждать смерти. От природы я мягкая, неконфликтная. И сама бы никогда не ввязалась в эту войну, но благодаря юристам «Ветра надежд» впервые почувствовала, что не одна. Теперь коллеги спрашивают: зачем ты с нами борешься? Где мы тебе дорогу перешли? А я ведь не с ними борюсь, мне просто надо как-то жить.
У Кати есть опасения, что в этой войне будут еще неприятные сюрпризы. К примеру, найдутся поводы для увольнения. Юристы «Ветра надежд» заверяют, что этого быть не может и, если что, они всегда рядом.
— Катя глубоко симпатична мне, — говорит Евгения Биркая. — Я приезжала к ней в ГНЦК в Москве, ей постоянно звонили пациенты, и она, несмотря на свое состояние, их терпеливо консультировала. Подозреваю, многие даже не в курсе, что их любимый врач сама неизлечимо тяжело больна…
Случаев, подобных Катиному, много. А организаций, которые могут профессионально отстаивать права пациентов, — единицы. «Ветер надежд» в своем роде уникален. Но для того, чтобы он жил, нужны деньги: на оплату исследований для больных, на работу психологов и юристов, на командировки в самые дальние уголки страны. Обычно именно там человек находится один на один с бедой и, сжавшись в комок, ждет, когда его сожрет жирная равнодушная гусеница. Мы вместе можем ее остановить. Даже небольшое пожертвование в фонд «Ветер надежд» спасет таких пациентов, как доктор Катя. А когда-нибудь доктор Катя спасет нас. Таков закон природы.
Источник