Стенокардия напряжения история болезни синдромы
Кафедра пропедевтики
внутренних болезней
заведующий кафедрой
профессор, ДМН
Вознесенский Н.К.
ассистент
Савиных Е.А.
история болезни
по пульмонологии и
кардиологии
Больной: Ванеева Антонина Исаковна
Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,
Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
Куратор:студент лечебного
факультета группы Л-317
Жураковская О.В.
г.Киров
2000
Общие сведения о больном:
1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна
2.28.02.1923 год рождения.
3.национальность- русская.
4.образование- среднее.
5.место работы- не работает.
6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12
7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.
Данные расспроса больного:
I. Основные жалобы:
Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.
II.Общие жалобы:
Слабость, недомогание.
III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnes morbi:
1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.
2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).
3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.
4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.
Anamnes vitae:
Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.
Семейное положение: вдова, имеет дочь.
Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.
Болела простудными заболеваниями, дизентерией.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.
Младшая сестра имеет подобное заболевание.
Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.
Гемотрансфузия ранее не проводилась.
Данные физикальных методов исследования.
I.Общий осмотр больного.
1.Общее состояние – удовлетворительное.
2.Сознание — ясное.
3.Положение больного – активное.
4.Конституция – гиперстеник.
5.Телосложение – правильное.
6.Рост – 162 см.
вес – 75 кг.
Росто-весовой показатель-46
Кожные покровы.
Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.
Видимые слизистые
Физиологической окраски, чистые.
Подкожная клетчатка
Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,
Лимфатические узлы
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.
Кожно-мышечная система
При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.
Суставы
При пальпации в норме.
Температура – нормальная.
II. Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр:
·форма грудной клетки –нормостеничная
·над- и подключичные ямки выражены незначительно;
·симметричность ключиц;
·выраженность угла Людовицы;
·направление ребер умеренно косое;
·эпигастральный угол приблежается 90°;
·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.
Динамический осмотр:
·ЧД = 20;
·тип дыхания грудной;
·движение грудной клетки при дыхании равномерное;
Пальпация:
·резистентность межреберных промежутков;
·голосовое дрожание не изменено;
Перкуссия:
·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
·ширина полей Кренига – 8 см;
Расположение нижних границ легких.
Подвижность нижних краев легких
Аускультация:
·над всей поверхностью легких — везикулярное дыхание.
·патологических хрипов нет.
·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.
III Сердечно- сосудистая система:
Осмотр области сердца и переферических сосудов.
·видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.
·выпячиваний области сердца нет.
·видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.
·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
·увеличения живота нет.
Пальпация:
·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.
·артериальный пульс:
1)симметричный; 5)полный;
2)ритмичный; 6)большой;
3)частота- 57; 7)высокий и скорый.
4)твердый ;
·верхушечный толчок:
1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;
2)ограниченный;
3)высокий;
4)сильный;
5)резистентный.
·дрожания грудной клетки нет.
·патологических пульсаций нет.
·трения перикарда нет.
Перкуссия:
·границы относительной сердечной тупости:
правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;
верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;
талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;
границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.
·границы абсолютной сердечной тупости:
правая- левый край грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;
верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.
Аускультация:
·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.
·патологических шумов нет.
Предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.
Синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):
Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.
Симптомы:
·повышение АД более160/100
·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)
·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,
·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
2)Синдром поражения миокарда:
·синдром кардиалгии
—боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.
·синдромкардиомегалии
— аортальная конфигурация сердца
— ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.
3)Синдром сосудистой энцефалопатии:
—головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
4)Синдром коронарной недостаточности:
Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.
·синдром коронарных болей:
—боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;
— ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.
5)Синдром клинико-анамнестический.
План дополнительных исследований больного:
1.ОАК.
2.Б/химический анализ крови.
3.ОАМ .
4.Анализ мочи по Нечипоренко.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.ЭКГ.
7.Окулист.
8.ЭХО-КС.
Источник
История болезни по кардиологии — ИБС, нестабильная стенокардия
Подробности
Клинический диагноз:
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
ОСН тип I по Killip
Паспортная часть
1. ФИО. Пол мужской
3. Год рождения 1962, возраст 50 лет
4. Постоянное место жительства г. Москва
5. Профессия: водитель
6. Дата поступления 8.04.2012
Жалобы при поступлении
На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.
Anamnesis morbi
В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.
Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.
Anamnesis vitae
Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.
Работа: водитель.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.
Перенесенные заболевания:
В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.
Наследственность
Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6оС.
Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 5 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.
Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На уровне края рёберной дуги |
Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови | Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи |
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного —
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Индекс массы миокарда ЛЖ = 116
ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;
S — площадь поверхности тела.
ОТС = 0,46
Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.
Биохимический анализ крови 19/11/10
Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
Белок общий | 72 г/л | 65-85 г/л |
Глюкоза натощак | 5,6 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
Креатинин | 85 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
Мочевина | 5.5 ммоль/л | 2.5-8.32 ммоль/л |
К+ | 4.46 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
Na+ | 136 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
Cl+ | 99.3 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
Fe2+ | 9.0 мкмоль/л | мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
АСТ | 26.4 ед/л | 11-47 ед/л |
ЛДГ | 35.6 ед/л | 40 ед/л |
АЛТ | 27.1 ед/л | 7-53 ед/л |
ЩФ | 250 ед/л | <290 ед/л |
С-РБ | 0,37 мг/л | <5 мг/л |
ГГТП | 44 МЕ/л | <50 МЕ/л |
Общий билирубин | 20 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Билирубин связанный (прямой) | 2.6 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
Холестерин | 6.74 ммоль/л > | менее 5,2 ммоль/л |
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для мужчин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,65 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 14,0 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 44 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 193 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30 | 27.0-33.0 | пг |
Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
Нейтрофилы: | 65 | % | |
Палочкоядерные | 4 | 1.0-6.0 | % |
Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
Моноциты | 9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 26 | 19.0-37.0 | % |
СОЭ | 4 | 6 – 20 | мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 3,5 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1015 | 1018-1025 |
Микроскопия осадка | ||
Лейкоциты | 0-1 | — |
Клетки почечного эпителия | немного | нет |
Клетки переходного эпителия | немного | |
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 |
Триглицериды | 4,44 > | ммоль/л | 0,68-1,72 |
ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 |
ЛПНП | 3,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 |
Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Клиническое наблюдение за больным
16 412 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больной отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
17 412 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больного после 11.00 в понедельник у него появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
18 412 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больной отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Факторы риска: ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:
1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.
2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.
3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.
4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.
Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Дифференциальный диагноз
Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:
1) Инфарктом миокарда.
А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.
Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.
В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.
Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.
2) Стабильной стенокардией напряжения.
А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.
Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.
Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:
1) Вторичной гипертензией.
Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.
Лекарственная терапия:
1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты – изосорбид динитрат.
2. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
3. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
4. Клопидогрел 75 мг/сутки – антиагрегантная терапия.
5. Аспирин 100 мг/сутки – НПВС, антиагрегантное действие.
6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.
7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.
Физиотерапия.
Источник