Стадии синдрома системного воспалительного ответа

• Аннотация

DOI: 10.1056/NEJMoa1415236

РЕЗЮМЕ

Актуальность темы

Понятие тяжелого сепсиса включает в себя наличие предполагаемой или подтвержденной инфекции, органной недостаточности и признаков, которые удовлетворяют двум или более критериям синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Нашей целью была проверка чувствительности, внешней и конструктивной валидности такого подхода.

Методы

Нами изучены данные 172 пациентов отделений интенсивной терапии в Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2013 гг. Мы выявили пациентов с инфекцией и полиорганной недостаточностью и классифицировали их в зависимости от наличия у них симптомов, удовлетворяющих двум и более критериям SIRS (SIRS-позитивный тяжелый сепсис) или менее чем двум критериям SIRS (SIRS-негативный тяжелый сепсис). Мы сравнивали их характеристики и исходы и оценивали их на наличие повышения степени риска смерти при пороговом значении, равном двум критериям SIRS.

Результаты

Из 1171797 пациентов, всего у 109663 отмечалась инфекция и органная недостаточность. Из них у 96385 пациентов (87,9%) отмечался SIRS-позитивный тяжелый сепсис, а у 13278 (12,1%) – SIRS-негативный тяжелый сепсис. За 14 лет в этих группах отмечались схожие характеристики и изменение уровня смертности (группа SIRS-позитивного сепсиса: от 36,1% [829 из 2296 пациентов] до 18,3% [2037 из 11119], P<0,001; группа SIRS-негативного сепсиса: от 27,7% [100 из 361] до 9,3% [122 из 1315], P<0,001). Кроме того, эта картина оставалась аналогичной после корректировки по исходным характеристикам (отношение шансов в группе SIRS-позитивного сепсиса 0,96; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,96-0,97; отношение шансов в группе SIRS-негативного сепсиса 0,96; 95% ДИ 0,94-0,98; P=0,12 для различий между группами). При скорректированном анализе смертность увеличивалась линейно с каждым дополнительным критерием SIRS (отношение шансов для каждого дополнительного критерия 1,13; 95% ДИ 1,11 — 1,15; P<0,001) без какого-либо транзиторного повышения риска при пороговом значении, равном двум критериям SIRS.

КОММЕНТАРИИ

Поскольку лечением острой почечной недостаточности занимаются нефрологи, они должны учитывать увеличивающуюся балльную оценку тяжелого септического шока, разработанную реаниматологами.

Тяжелый сепсис является одной из основных причин госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и летального исхода. Критерии, соответствующие синдрому системного воспалительного ответа (SIRS), описаны как клиническое проявление реакции организма хозяина на воспаление. В этом контексте и при наличии симптомов, удовлетворяющих двум и более критериям SIRS, тяжелый сепсис рассматривается как прогрессирование инфекции в сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, в порядке усиления степени тяжести.

Исследователи выдвинули гипотезу о том, что в первые 24 часа после поступления в ОИТ наличие симптомов, удовлетворяющее двум и более критериям SIRS, будет иметь низкую внешнюю и конструктивную валидность и чувствительность, а выполнение двух критериев не выявит транзиторное увеличение при нелинейном повышении риска смертности, которое было бы логично ожидать с каждым дополнительным критерием.

К критериям тяжести относится острая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность определялась следующим образом:

1. диурез <410 мл/сут и

2. креатинин ≥1,50 мг/дл (133 мкмоль/л) 

3. отсутствие постоянного гемодиализа

Критерии SIRSбыли следующими:

1. Температура тела >38°C или <36°С

2. Частота сердечных сокращений >90/мин

3. Частота дыхания >20 в минуту или PaCO2 менее 32 мм рт. ст. (4,3 кПа)

4. Количество лейкоцитов >12000 /мкл(>12 x109/л) или <4 000 /мкл (<4 x109/л)

Пациенты с SIRS-позитивным тяжелым сепсисом удовлетворяли следующим требованиям: симптомы, соответствующие двум и более критериям SIRS, диагноз инфекционного заболевания с недостаточностью хотя бы одного органа по шкале APACHE III при госпитализации или диагноз тяжелого сепсиса или септического шока по шкале APACHE III при госпитализации. Пациенты с SIRS-негативным тяжелым сепсисом удовлетворяли следующим требованиям: симптомы, соответствующие менее чем двум критериям SIRS, и диагноз инфекционного заболевания с недостаточностью хотя бы одного органа по шкале APACHE III при госпитализации или диагноз тяжелого сепсиса или септического шока по шкале APACHE III при госпитализации.

Вкратце, это эпидемиологическое исследование демонстрирует, что требование наличия двух или более критериев SIRS при диагностике тяжелого сепсиса исключает большую группу пациентов в ОИТ с инфекционными заболеваниями и органной недостаточностью.

У этих пациентов с SIRS-негативным тяжелым сепсисом отмечалась значительная смертность, и в течение более 10 лет наблюдались эпидемиологические характеристики и изменения, которые, в основном, были идентичны тем, которые наблюдались у пациентов с SIRS-позитивным тяжелым сепсисом, представляя косвенное эмпирическое доказательство того, что эти две группы пациентов являются различными фенотипами одного и того же заболевания.

Риск летального исхода в обеих группах увеличивался линейно с каждым дополнительным критерием SIRS от 0 до 4 без транзиторного увеличения риска при двух критериях, что подтверждает эту согласованную граничную точку.

В заключение, эти выводы оспаривают чувствительность, внешнюю и конструктивную валидность правила двух и более критериев SIRS в диагностике или определении тяжелого сепсиса у пациентов в ОИТ.

Жак ШАНАР(Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Синдром системного воспалительного ответа (англ. systemic inflammatory responce syndrome — SIRS) — системная неспецифическая реакция организма на воздействие различных раздражителей или патологических агентов, проявляющаяся активацией всех медиаторных систем и патобиохимических каскадов, ответственных за воспаление.

Эпидемиология
Согласно данным ВОЗ только в европейских странах ежегодно регистрируется до 500 тыс. случаев сепсиса.

Этиология и патогенез
Зачастую к развитию синдрома системного воспалительного ответа в акушерстве приводят гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков (эндометрит, аднексит или параметрит) во время беременности или в родах (68,6%), хронические или острые экстрагенитальные воспалительные заболевания во время беременности или в родах, такие как заболевания желудочно-кишечного тракта (34,4%), пиелонефрит (28,6%), острая хирургическая патология (14,3%) и др.

В основе патогенеза синдрома системного воспалительного ответа лежит активация всех компонентов цитокиновой сети: полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, выделяемых ими цитокинов и других медиаторов воспаления.

Кроме этого отмечается и повышение активности всех биологических структур и клеток, ответственных за гомеостаз, среди которых наибольшее значение имеют эндотелиоциты. Параллельно с активацией цитокиновой сети происходит и подавление полисистемы каскадного протеолиза плазмы крови и ингибирование синтеза противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-13).

Клиническая картина
Температура тела выше 38,5 °С или ниже 36,0 °С. Тахикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы, в отсутствие внешних стимулов, длительного приема лекарственных средств, болевого стимула или любое необъяснимое персистирующее увеличение частоты сердечных сокращений в течение 0,5-4 ч. Средняя ЧД, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы, или необходимость в искусственной вентиляции легких при остром процессе, не связанном с нейромышечными заболеваниями или воздействием общей анестезии.

Диагностика
Диагностика синдрома системного воспалительного ответа должна основываться на оценке совокупности отдельных характерных симптомов с учетом дооперационного фона заболевания.

Анамнез
Из анамнеза следует выявлять следующие факторы риска: наличие хронических очагов инфекции, генитальная или экстрагенитальная инфекция в родах, длительный (более 12 ч) безводный промежуток.

Физикальные исследования
Критериями SIRS являются:
— температура тела >38,0 °С или
— тахикардия >90 в минуту;
— тахипноэ

Инструментальные исследования
• Клинический анализ крови: лейкоцитоз >12*109/л или 10% незрелых форм лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика
На основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования синдрома системного воспалительного ответа необходимо дифференцировать с гнойно-воспалительными заболеваниями послеродового периода.

Лечение
Лечение синдрома системного воспалительного процесса проводят в отделении интенсивной терапии или реанимации совместно акушером-гинекологом, хирургом, реаниматологом и терапевтом.

Цель лечения
Устранение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.

Немедикаментозное лечение
Данные литературы свидетельствуют о том, что применение методов эфферентной терапии способствует улучшению у больных с синдромом системного воспалительного ответапоказателей гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики.

Абсолютные противопоказания к эфферентной терапии: необратимые изменения со стороны жизненно важных органов, не остановленное кровотечение. Относительные противопоказания: анемия (Нb

Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии под постоянным мониторингом гемодинамических показателей. Поддержка адекватной вентиляции и газообмена, борьба с ацидозом. В современных условиях оптимизировать антибактериальную терапию и повысить ее эффективность при одновременном снижении суточной дозы антибиотиков возможно с помощью экстракорпоральной фармакотерапии. Терапия заключается в восстановлении пассажа мочи, назначении антибактериальных, инфузионных и прочих средств, в том числе методов эфферентной терапии, ускоряющих выздоровление женщин.

Хирургическое лечение
Санация гнойного очага не всегда означает его удаление, так как в целях сохранения жизненно важного органа часто применяют дренирование гнойника. При формировании синдрома системного воспалительного ответа нарушения функции матки (сократимости, способности к самоочищению и др.), как и других органов и систем, напрямую отражают степень общего состояния организма. Все компоненты лапаротомии и радикального хирургического вмешательства (анестезия, операционная рана, кровопотеря, переливание аллогенной крови, дополнительное введение лекарств и т.д.) сопровождаются гиперметаболизмом, оказывают отрицательное воздействие на макроорганизм, на все параметры иммунной системы, усиливая эндотоксикоз и повышая вероятность коагулопатии. В целом, комплекс неблагоприятных воздействий при проведении гистерэктомии является для больного организма дополнительным токсическим шоком, способствующим переходу полиорганной недостаточности в стадию несостоятельности функции систем защиты с высокой вероятностью гибели женщины.

Оценка эффективности лечения
Эффективность комплексной терапии включает:
— стабилизация состояния больной;
— стойкое снижение интоксикации;
— исчезновение признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение показателей крови).

Профилактика
Профилактика синдрома системного воспалительного ответа, должна строиться на оптимизации применения антибактериальных препаратов, профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.

Прогноз
Успех терапии родильниц с системным воспалительным ответом зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений, развившихся в послеродовом периоде.

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти

Синдром системного воспалительного ответа[1] (англ. «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)) — медицинский термин, введённый в 1992 году на конференции Американской коллегии торакальных хирургов (англ. American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии (англ. Society of Critical Care Medicine) в Чикаго[2] для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага. Процесс идет при участии медиаторов воспаления с вовлечением практически всех систем организма.

Воспалительная реакция организма в ответ на внедрение в организм инфекции, обширные травмы, развития некроза тканей, тяжелые ожоги развивается по одним и тем же общим закономерностям. Эта реакция является приспособительной функцией организма и направлена на уничтожение агента, вызвавшего процесс, и восстановление поврежденной ткани. При легких поражениях воспалительный процесс ограничивается локальными воспалительными изменениями и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем.

Диагностика

Диагноз синдрома системной воспалительной реакции организма правомочен в случае наличия как минимум двух следующих критериев:

1. Температура тела ≥ 38 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия)
2. Частота сердечных сокращений ≥ 90/мин (тахикардия)
3. Тахипноэ: частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 mmHg
4. Лейкоцитоз (≥ 12000/μl) или лейкопения (≤ 4000/μl) или смещение лейкоцитарной формулы влево.

Комбинация «фебрильная температура+лейкоцитоз» является самой частой для синдрома системной реакции организма на воспаление и соответствует нормальной реакции иммунной системы. В случае «гипотермия+лейкоцитоз», который встречается гораздо реже, говорят о «холодном» синдроме системной реакции организма на воспаление —— подобная реакция организма встречается при иммунодефиците.

Причины

Причинами синдрома системного воспалительного ответа могут быть: сепсис, гипоксия, шок, ожоги, острый панкреатит, обширные хирургические операции, тяжелые травмы и другие тяжелые заболевания. Чаще всего факторы повреждения классифицируют исходя из механизма патологического воздействия:[1]

1. Механическое повреждение тканей (примеры: ожоги, синдром длительного сдавления).
2. Глобальный недостаток перфузии тканей (примеры: шок, остановка кровообращения).
3. Регионарный недостаток перфузии тканей (примеры: тромбоэмболия, травма крупных сосудов).
4. Некроз тканей вследствие ишемии (примеры: инфаркт миокарда, острый панкреатит).
5. Инфекционный процесс (примеры: иммунодефицит, хирургическая инфекция, инфицированная травма, внутрибольничная инфекция).
6. Выброс эндотоксинов (пример: сепсис, вызванный грам-негативными бактериями).
7. Невскрытые абсцессы (например, интраабдоминальные).

Примечания

Литература

• М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургические болезни. — 3 издание. — М.: Медицина, 2002. — С. 13-22. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4.
• Определение SIRS (нем.). Проверено 11 февраля 2014.
• S-2 Рекомендации по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации SIRS (нем.) (недоступная ссылка — S-2 история). Deutsche Sepsis Gesellschaft. Проверено 11 февраля 2014. Архивировано 1 октября 2010 года.
• R. C. Bone; R. A. Balk; F. B. Cerra; R. P. Dellinger; A. M. Fein; W. A. Knaus; R. M. Schein; W. J. Sibbald. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (англ.) // Chest. — 1992. — Vol. 101, no. 6. — DOI:10.1378/chest.101.6.1644.