Срединный нерв синдром круглого пронатора

Дефиниция. Туннельный синдром круглого пронатора [pronator teres] (КП) — это комплекс чувствительных, двигательных, вегетативных симптомов, возникающий при нарушении питания ствола срединного нерва [median nerve] (СН) в верхней трети предплечья в фиброзно-мышечном канале, образованном локтевой и плечевой головками КП вследствие компрессии и (или) перерастяжения, а также нарушения скольжения СН. Динамический туннельный синдром является подтипом туннельного синдрома КП, при котором симптомы обычно провоцируются физической нагрузкой или определенным положением конечности ([!!!] симптомы туннельного синдрома КП стихают при прекращении действия провоцирующего фактора и возвращаются при повторении движений; неврологическое обследование и исследование нервной проводимости, выполненные в покое, обычно не выявляют изменений).

Этиология. Синдром КП часто развивается после повторяющейся форсированной пронации-супинации предплечья и кисти, и одновременного сжатия пальцев в кулак, например, при пользовании отверткой, при выжимании белья и т.п., при профессиональной деятельности массажиста, мануального терапевта, зубного врача, гитариста и пр. В результате в тканях КП начинается отек, образуются фиброзные спайки, СН может спаяться с окружающими тканями; в этом случае СН фиксируется между брюшками КП. Постоянные рывки дистальнее места фиксации СН при повседневных движениях кисти и руки в целом могут привести к раздражению СН.

Мышца круглый пронатор предплечья (Musculus pronator teres) — наиболее проксимальная мышца, иннервируемая СН (действие КП: главный пронатор предплечья). Ветви к этой мышце отходят от СН в нижней части плеча до прохождения СН между двумя головками КП. В ней (т.е. в мышце КП) выделяют две головки: [1] большая плечевая головка (лат. caput humerale), которая начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, медиальной межмышечной перегородки плеча и фасции предплечья, и [2] меньшая локтевая головка (лат. caput ulnare), лежащая под ней и берущая начало от медиального края бугристости локтевой кости. Обе головки образуют несколько сплющенное спереди назад брюшко, которое переходит в узкое сухожилие. Мышца идет косо изнутри кнаружи и прикрепляется к средней трети латеральной поверхности тела лучевой кости. СН проходит между двумя головками КП; при этом локтевая головка оказывается позади нерва, а плечевая — над ним. У некоторых лиц СН проходит через плечевую головку.

[анатомия musculus pronator teres]
читайте также статью: Четыре туннеля для срединного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Клиника. Для синдрома КП характерны боль в предплечье и гипестезия, а не парестезия. Болевой синдром обусловлен как компрессией СН, так и мышечно-фасциальным болевым синдромом, обусловленным наличием мышечно-фасциальных триггерных точек. В КП триггерные точки чаще всего локализуются в месте прикрепления плечевой головки несколько выше и латеральнее медиального надмыщелка плечевой кости. При пальпации этой зоны боль отражается в область локтевого сустава, дистально в лучевую сторону предплечья и кисти, а у некоторых пациентов — проксимально в область бицепса. Нейропатическая боль из ствола СН обычно тупого, ноющего, мозжащего характера, ощущается в глубине предплечья, области тенара, а также в области лучезапястного сустава. Пальпаторная болезненность в области тенара усиливается при активной пронации предплечья с сопротивлением и при пассивной максимальной супинации предплечья.

Чувствительные расстройства у пациентов с синдромом КП распространяются на всю зону иннервации СН, в том числе и на область тенара, в отличие от компрессии в области запястного канала, когда чувствительные нарушения определяются только в дистальных фалангах большого, указательного, среднего и половины безымянного пальцев, но не в области тенара. Это связано с тем, что СН до входа в область кисти отдает чувствительную ветвь — ладонную кожную ветвь, которая идет в области запястного канала поверхностно (а точнее — вне канала) и разветвляется над проксимальной частью лучевой половины ладони, особенно в области тенара (однако следует помнить, что симптомы синдрома КП могут начинаться с концевых нервных волокон на пальцах, что может привести к ошибочному диагнозу синдрома запястного канала).

При повреждении (компрессии или перерастяжении) СН на уровне КП при мануальном мышечном тестировании определяется функциональная слабость всех мышц, иннервируемых СН, за исключением самого КП. Все мышцы, иннервируемые СН, можно разделить на три группы: [1] мышцы, иннервируемые общим СН до того, как от него отходит передний межкостный нерв (круглый пронатор предплечья, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, поверхностный сгибатель пальцев); [2] мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом (глубокий сгибатель пальцев для второго и третьего пальцев, длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор); [3] мышцы возвышения большого пальца (мышцы тенара), иннервируются срединным нервом после прохождения запястного канала (короткая мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца, мышца, противопоставляющая большой палец) …

… подробнее в статье «Динамический туннельный синдром круглого пронатора: мануальная диагностика и лечение» А.В. Стефаниди, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (журнал «Мануальная терапия» №1 (65), 2017) [читать]
читайте также статью: Динамический синдром запястного канала и нагрузочный «тест компьютерной мышки» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Источник

Cattus_13 все записи автора

СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и половины безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.

Следующие тесты помогут верифицировать диагноз:

Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки. Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала.

Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III и половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).

Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд. У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.

Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец. Либо, из-за слабости менее выраженной пальцы смыкаются, но исследователю удается легко их разъединить.

Дифференциальная диагностика синдрома карпального канала проводится с:

артритом карпо–метакарпального сустава большого пальца (поможет рентгенодиагностика)
шейной радикулопатией (рефлекторные и сенсорные изменения связаны так же с болью в шее)
диабетической полинейропатией (двусторонний симметричный процесс, но не исключено сочетание полиневропатии и синдрома карпального канала при сахарном диабете)

Принципы терапии мыобсуждали в предыдущей теме (https://www.liveinternet.ru/community/4751246/post223950643/ ). Отдельного внимания достойны следующие пункты:

Иммобилизация запястья. Существуют специальные приспособления (шины, ортезы), которые иммобилизуют запястье и являются удобными для использования. Иммобилизацию следует проводить хотя бы на ночь, а лучше – на 24 ч (по крайней мере, в остром периоде).
Хирургическое лечение — при неэффективности консервативного лечения и значительном усилении симптоматики на фоне терапии — заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождении срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии.

СИНДРОМ КРУГЛОГО ПРОНАТОРА или синдром Сейфарта — ущемление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора. Провоцирующим фактором обычно является значительная мышечная нагрузка в сочетании с длительным сдавлением тканей, в течение многих часов с участием пронатора и сгибателя пальцев. Такие виды деятельности часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов и особенно часто – у гитаристов), стоматологов, спортсменов. Так же синдром может развиваться во время глубокого сна при длительном сдавлении предплечья или плеча партнера (сон в обнимку, когда голова одного человека лежит на руке другого). В этом случае компримируется срединный нерв в табакерке пронатора, или сдавление затрагивает лучевой нерв в спиральном канале при расположении головы партнера на наружной поверхности плеча. В связи с этим для обозначения этого синдрома в зарубежной литературе приняты термины «honeymoon paralysis» (паралич медового месяца, паралич новобрачных) и «lovers paralysis» (паралич влюбленных).
Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей, когда головка ребенка лежит на предплечье во время кормления и долго остаётся в таком положении в связи со сном малыша.

Клинические проявления: боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в пальцы с первого по четвёртый, и ладонь.

Симптом Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).

Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).

При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности на ладонной поверхности первых трех с половиной четвёртого пальцев и ладони. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности первого пальца, тыльной и ладонной поверхности со второго по четвёртый пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатора, как правило, не так выражена, как при прогрессирующих синдромах запястного канала.

СИНДРОМ КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала.

Частые причины:

часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе (аккумулированное травматическое расстройство, синдром чрезмерного использования т.е. нарушение может возникать при обычных часто повторяющихся движениях, чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью, в отсутствие очевидного травматического повреждения)
травма
метаболические нарушения

Клинические проявления — боль, онемение. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке, внезапным выпадением предметов при привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.

Диагностика
На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца.
При стертой клинической картине верификации диагноза Синдрома кубитального канала могут помочь следующие тесты:

Тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка.

Эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце.

Тест Фромена. Из–за слабости m. abductor policis brevis и m. flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем.

Тест Вартенберга. Пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман мизинец отводится в сторону, оставаясь снаружи кармана.

Терапия. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д.
Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.
Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву.

СИНДРОМ СУПРАКОНДИЛЯРНОГО ОТРОСТКА ПЛЕЧА (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)
В популяции до 1% случаев наблюдается вариант развития плечевой кости, при котором на ее дистальной антеромедиальной поверхности обнаруживается «шпора» или супракондилярный отросток (апофиз). Из–за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается подобно струне, что делает его уязвимым к поражению.

Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье, имеет почти полное сходство с клиническими проявлениями синдрома круглого пронатора: в зоне иннервации срединного нерва определяются боль, парестезии, снижение силы сгибания кисти и пальцев. В отличие от синдрома круглого пронатора при поражении срединного нерва под связкой Стразера возможна механическая компрессия плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами, а также выраженная слабость пронаторов (круглого и малого).

В диагностике синдрома супракондилярного отростка полезен следующий тест. При разгибании предплечья и пронации в сочетании с формированным сгибанием пальцев провоцируются болезненные ощущения с характерной для компрессии срединного нерва локализацией. При подозрении на то, что компрессия вызвана «шпорой» плечевой кости, показано рентгенологическое исследование.
Лечение заключается в резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки.

ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ КАНАЛА ГИЙОНА (Туннельный ульнарный синдром) развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в четвёртом–пятом пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.

Дифференциальный диагноз.
На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность четвёртого–пятого пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.
При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц.

Источник

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

— Анатомия и этиология синдрома круглого пронатора. Синдром круглого пронатора предполагает наличие компрессии срединного нерва в области предплечья, где он проходит между двумя головками круглого пронатора. Эта патология встречается редко и, как правило, возникает у лиц, которым по роду их деятельности приходится совершать повторяющиеся движения, связанные с пронацией предплечья. Такие движения или гипертрофия круглого пронатора могут вызывать компрессию срединного нерва. Другими возможными причинами этого заболевания могут быть фиброзный тяж от круглого пронатора к поверхностному сгибателю пальцев.

— Клиническая картина синдрома круглого пронатора. Доминирующим симптомом является боль по ладонной поверхности предплечья. Иногда наблюдается слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, и симптомы нарушения чувствительности в зоне иннервации срединного нерва. Сила самой мышцы круглого пронатора сохраняется. При обследовании могут выявиться болезненность в зоне расположения круглого пронатора и признак Tinel над этой мышцей.

— Диагноз синдрома круглого пронатора ставится преимущественно на основании клинических данных. Результаты ЭДИ часто нормальные, но иногда может наблюдаться замедление СПНВ срединного нерва в сегменте предплечья.

синдром круглого пронатора

Передний межкостный синдром

— Анатомия и этиология переднего межкостного синдрома. Эта относительно редкая патология срединного нерва включает компрессию передней межкостной ветви срединного нерва в области предплечья, как правило, фиброзным тяжем от круглого пронатора или поверхностных сгибателей пальцев. Это заболевание могут вызвать также другие аномалии предплечья или травма предплечья. Передний межкостный нерв является исключительно двигательным нервом, иннервирующим длинный сгибатель большого пальца, сгибатель I и II пальцев и квадратный пронатор.

— Клиническая картина переднего межкостного синдрома включают боль в предплечье и локте в комбинации с недостаточностью сгибания дистальных фаланг большого пальца, указательного и среднего пальцев или недостаточностью некоторых из этих функций. Больные замечают неспособность соединить вместе большой и указательный пальцы, но в большинстве своем не жалуются на недостаточность пронации, поскольку круглый пронатор — основная мышца, участвующая в пронации — не вовлекается в патологический процесс.

— Диагноз переднего межкостного синдрома устанавливается на основании вышеупомянутых клинических данных и результатов ЭДИ. Исследования СПНВ срединного нерва нормальные, т. к. п. interosseus anterior (AIN) не иннервирует мышцу, в которой определяется скорость проведения импульса по срединному нерву, а чувствительные волокна срединного нерва не проникают в AIN. ЭМГ выявляет потенциалы фибрилляции в одной или нескольких вышеперечисленных мышцах, иннервируемых AIN. Когда AIN вызывает слабость m. flexor pollicis longus (FPL), ЭМГ чрезвычайно полезна при проведении дифференциальной диагностики между частичным синдромом AIN и разрывом сухожилия FPL.

Синдром локтевого канала

— Анатомия и этиология синдрома локтевого канала. Наиболее частой причиной ущемления локтевого нерва в области локтя является его компрессия в локтевом канале. Дно канала формируется средней связкой локтя, а его крышей является апоневроз мышцы локтевого сгибателя кисти. Локтевой нерв проходит через это пространство, а затем под локтевым сгибателем кисти. Давняя травма локтя, с переломом или без него, предрасполагает к позднему развитию нейропатии в области локтевого сустава в результате ущемления нерва (поздний паралич локтевого нерва). Однако у многих пациентов нейропатия локтевого нерва развивается в результате его компрессии в локтевом канале без предшествующей травмы. Повторяющиеся движения в локтевом суставе или длительное сгибание в локтевом суставе могут явиться предрасполагающими факторами.

— Клиническая картина синдрома локтевого канала включает жалобы на нарушение чувствительности в локтевом отделе кисти (пятый палец и медиальная часть четвертого пальца) и в части кисти и запястья, иннервируемой локтевым нервом. Чувствительные расстройства могут заключаться в снижении чувствительности, появлении парестезии и боли. Боль может возникать в медиальной части предплечья и локтя. Отмечается слабость межкостных мышц, малой мышцы, отводящей пальцы, мышцы, приводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца. При хронической слабости может наблюдаться атрофия мышц и развитие деформации кисти по типу «когтистой кисти». Чаще всего сила локтевого сгибателя кисти сохраняется. Для постановки диагноза нейропатии локтевого нерва необходимо, чтобы сила мышц, иннервируемых срединным и лучевым нервами (С8-Т1), была нормальной.

— Диагноз синдрома локтевого канала устанавливается на основании характерного анамнеза, данных объективного обследования и результатов ЭДИ. При нейропатии локтевого нерва в области локтевого сустава может наблюдаться снижение МПД и ПДЧН локтевого нерва. Могут быть признаки блокады проведения в двигательных волокнах, которая может локализоваться в локтевой области. СПН локтевого нерва может быть замедлена при прохождении через локоть. EMG-исследование выявляет потенциалы фибрилляции и/ или патологические двигательные единичные потенциалы (MUPs) в мышцах кисти, иннервируемых локтевым нервом. Как правило, в локтевом сгибателе кисти потенциалы фибрилляции не наблюдаются, за исключением случаев, когда двигательная часть нерва, иннервирующая эту мышцу, тоже сдавлена.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Оглавление темы «Радикулопатии. Ущемления. Синдромы ущемления.»:

1. Поясничная радикулопатия. Причины и признаки поясничной радикулопатии.

2. Анамнез поясничной боли. Объективное обследование при поясничной боли.

3. Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

4. Лечение поясничной боли. Принципы лечения поясничной боли.

5. Боли и парестезии в верхних конечностях при ущемлениях. Анамнез при ущемлениях.

6. Начало ущемления нерва. Провоцирующие факторы ущемления нерва.

7. Системные заболевания и ущемление нерва. Объективное обследование при болях из-за ущемления нерва.

8. Лабораторные исследования при ущемлении нерва. Методы лучевой диагностики ущемления нерва.

9. Синдром карпального канала. Причины и признаки синдрома карпального канала.

10. Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

Источник