Синдромы детского и подросткового возраста

В психопатологии детского и подросткового возраста находят свое отражение, с одной стороны, общие закономерности возникновения и развития психических расстройств, а с другой — онтогенетические особенности организма, головного мозга и психики, соответствующие определенному возрастному периоду.

Онтогенез (общий) — индивидуальное развитие человека от момента оплодотворения до момента смерти. Важнейшая составная часть общего онтогенеза — онтогенез психический. Эволюционно-возрастные особенности психического развития человека в значительной степени коррелируют с морфофункциональным онтогенезом головного мозга. Важнейшей особенностью развития и созревания структур и функций последнего (как, впрочем, и всего организма), является гетерохрония — непрерывность, сочетающаяся с неравномерностью и разновременностью этого процесса в отдельных структурах головного мозга. Их развитие и дифференциация приходятся на различные возрастные периоды жизни, называемые критическими. В свою очередь, это как бы в «снятом виде» отражается на развитии психики как в норме, так и при психической патологии. В возрастные кризы нарушаются относительное структурное, физиологическое и психическое равновесие. Именно в такие периоды возрастает риск возникновения психических расстройств, прояв-

Глава 4

ляющихся специфическими возрастными психопатологическими состояниями. Последние за счет этого приобретают как бы тропность, предпочтительность к определенному возрасту. К таким синдромам относятся: синдром невропатии, детского аутизма, гипердинамический, детских патологических страхов, дисморфомании, нервной анорексии, психического инфантилизма, гебоидности.

СИНДРОМ НЕВРОПАТИИ

Невропатия — это синдром «конституциональной» или врожденной детской «нервности», возникающий примерно до 3-летнего возраста. Он характеризуется незрелостью регуляции висцеровегетативных функций, проявляется в первичных нарушениях сна, аппетита, диспепсических явлениях, колебаниях температуры, тахикардией, тахипноэ, одышкой, склонностью к аллергическим реакциям, метеотропно-стью, чувствительностью к изменению условий кормления в сочетании с повышенной нервно-психической возбудимостью, реакциями на внешние раздражители в виде аффективно-респираторных приступов, капризности, пугливости.

Первые проявления данного синдрома можно диагностировать уже в грудном возрасте в виде соматовегетативных расстройств: инверсии сна, частых срыгиваний, колебаний температуры до субфебрильной, гипергидроза. С возрастом на первый план постепенно начинают выходить элементы эмоционально-гиперэстетических расстройств как следствия психогенных и экзогенных воздействий. Отмечается частый и длительный плач. Довольно распространенным симптомом является так называемое «закатывание», когда на психогенный раздражитель возникает реакция недовольства, связанная с обидой и сопровождаемая гневом и криком, что приводит к аффективно-респираторному приступу: на высоте

Основные психопатологические синдромы…

выдоха возникает тоническое напряжение мышц гортани, происходит остановка дыхания, лицо бледнеет, затем проявляется акроцианоз. Возможно даже кратковременное выключение сознания и отдельные клонические судороги. Длительность — от нескольких до десятков секунд. Заканчивается глубоким вдохом. При синдроме невропатии дети склонны к повышенной общей и вегетативной возбудимости.

Синдром невропатии чаще всего встречается при резидуально-органических нервно-психических расстройствах и невротических реакциях. С возрастом его проявления могут сглаживаться, но служат благоприятной почвой для развития более сложных невротических и неврозоподобных синдромов. При ранней детской шизофрении синдром невропатии, как правило, сочетается с диссоциацией психических процессов.

СИНДРОМ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Синдром детского аутизма (раннего детского аутизма, Каннера) — вариант психофизического дизонтогенеза (асин-хронии), проявляющийся дисгармоничным психическим развитием, при котором наблюдается сочетание опережающего развития одних психических функций и свойств и отставание развития других. Детский аутизм проявляется уже в раннем возрасте, с рождения искаженным диспропорциональным развитием психики, характеризующимся нарушением коммуникативного поведения преимущественно на уровне социальной перцепции, и своеобразными задержками психического развития. У мальчиков данное расстройство встречается в 3—4 раза чаще, чем у девочек.

Характерные для детского аутизма специфические психические расстройства возникают, развиваются и трансформируются по мере психического развития ребенка.

Глава 4

Ведущие симптомы — выраженные трудности установления отношений с людьми с начала жизни; слабость эмоционального реагирования; стереотипный и аутистический характер игр; боязнь изменения обстановки, новизны. Обязательные симптомы — страхи (фобии), нарушения сна и приема пищи. Дополнительные симптомы — хорошая механическая память, агрессивное и аутоагрессивное поведение.

При детском аутизме могут встречаться любые уровни умственного развития.

Симптоматика проявляется практически с первого года жизни в виде крайней отгороженности от внешнего мира с игнорированием раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными.

Синдром детского аутизма включает:

1. Отгороженность — недостаток, вплоть до долного отсутствия потребности в общении, активное стремление к одиночеству, боязнь телефона (звонки, разговоры).

2. Часто опережающее развитие речи в сочетании с нарушением коммуникативных свойств:

• неплохого развития «автономной речи» — разговор с самим собой, проговаривание о себе в третьем лице;

• склонность к вопросам и неспособность к ответам;

• хорошая память, особенно на ритмическую информацию (музыка, песни, стихи, счет); при этом неплохо воспроизводятся стихи и песни, но по каким-то внутренним закономерностям, «сами по себе», а не в ответ на просьбы и задания;

• избирательное стереотипное использование (часто невпопад) или выкрикивание отдельных слов и словосочетаний, нередко сложных («электрификация», «квант» и пр.) или многократное повторение вопросов («что такое жизнь?»);

• патологические формы речи: эхолалии, фонография — отставленное дословное повторение ранее услышанного, неологизмы, вычурное скандированное рифмование, ис-

Основные психопатологические синдромы…

пользование местоимений и глаголов во втором и третьем лице применительно к себе.

3. Обращенность речи в пространство, к самому себе, ее монологичность, неестественная модулированность.

4. Слабость эмоционального реагирования («эмоциональная блокада»). Эмпатия, привязчивость заменяются симбио-тической зависимостью от близких, тогда как на самом деле они к ним безразличны и равнодушны. Это обнаруживается у ребенка уже в грудном возрасте: отсутствует реакция оживления при контакте с матерью и поза готовности при взятии на руки.

Читайте также:  Синдром воспалительного инфильтрата в легком

5. Протодиэкризис — невозможность дифференцировать людей, другие одушевленные и неодушевленные объекты.

6. Недостаточность и отставленность реакций на зрительные и слуховые раздражители, стимулы, обращения; при этом ребенок вначале ведет себя как глухой и слепой, а через промежуток времени следует ответ, позволяющий понять, что стимул был воспринят и осознан правильно.

7. Симптом тождества — приверженность к сохранению неизмененности, стабильности и однотипности ситуации, боязнь нового (неофобия), противодействие переодеванию и пр.

8. Однообразие поведения со склонностью к двигательным стереотипиям (подпрыгивания, раскачивания, похлопывания себя по бокам, ушам и т. д., вращения рук и т. п.).

9. Непереносимость взгляда, взгляд «мимо» собеседника.

10. Однообразие неролевых аутистических игр, часто заключающихся в стереотипных манипуляциях с неигровыми предметами (гайками, посудой, веревками и т. п.) или игрушками, используемыми не по назначению.

11. Задержка и нарушения формирования моторных навыков; угловатость движений, неуклюжесть, отсутствие содружественных движений (например, движений руками при ходьбе), склонность к стереотипным регрессивным движе-

Глава 4

ниям (ходьба на цыпочках, трудности при подъеме по лестнице и спуске с нее), трудности в освоении навыков самообслуживания.

12. Нарушение навыков опрятности — недержание мочи, кала как днем, так и ночью.

13. Патологические привычные действия: яктация, они-хофагия, сосание пальцев, и т. п.

Трудности адаптации в микросоциальной среде ведут к тому, что последняя становится источником эмоционального дискомфорта, угрозы и нарастающего эмоционального напряжения. На этой почве возникают «страхи», которые, как правило, сохраняются годами. Ребенок формируется в отрыве от реальности, мир воспринимается им на основании отдельных аффективно значимых признаков, а не целостно. Поведение, интересы, активность носят «удобный» стереотипный характер. А это, в свою очередь, проявляется стремлением устанавливать жесткий порядок в повседневной жизни и всячески противиться его изменению (неофобия). В более старшем возрасте при детском аутизме проявляется дефицит спонтанности, инициативы, творчества даже тогда, когда выполнение задач по силам.

Синдром детского аутизма встречается при: болезни Каннера как ядерном варианте раннего детского аутизма; детской шизофрении, где имеет определенные особенности, в виде диссоциации психических процессов; синдроме Аспер-гера, который на сегодняшний день еще не имеет нозологической самостоятельности и при котором нет общей задержки в речевом и когнитивном развитии.

ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипердинамический синдром — синдром психомоторной расторможенности — возникает преимущественно в возрас-

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник

Ковалёв А.И.

В психопатологии детского и подросткового возраста находят свое отражение, с одной стороны, общие закономерности возникновения и развития психических расстройств, а с другой — онтогенетические особенности организма, головного мозга и психики, соответствующие определенному возрастному периоду.

Онтогенез (общий) — индивидуальное развитие человека от момента оплодотворения до момента смерти. Важнейшая составная часть общего онтогенеза — онтогенез психический. Эволюционно-возрастные особенности психического развития человека в значительной степени коррелируют с морфофункциональным онтогенезом головного мозга. Важнейшей особенностью развития и созревания структур и функций последнего (как, впрочем, и всего организма), является гетерохрония — непрерывность, сочетающаяся с неравномерностью и разновременностью этого процесса в отдельных структурах головного мозга. Их развитие и дифференциация приходятся на различные возрастные периоды жизни, называемые критическими. В свою очередь, это как бы в «снятом виде» отражается на развитии психики, как в норме, так и при психической патологии. В возрастные кризы нарушаются относительное структурное, физиологическое и психическое равновесие. Именно в такие периоды возрастает риск возникновения психических расстройств, проявляющихся специфическими возрастными психопатологическими состояниями. Последние за счет этого приобретают как бы тропность, предпочтительность к определенному возрасту. К таким синдромам относятся: синдром невропатии, дет­ского аутизма, гипердинамический, детских патологических страхов, дисморфомании, нервной анорексии, психического инфантилизма, гебоидности.

СИНДРОМ НЕВРОПАТИИ

Невропатия — это синдром «конституциональной» или врожденной детской «нервности», возникающий примерно до 3-летнего возраста. Он характеризуется незрелостью регуляции висцеровегетативных функций, проявляется в первичных нарушениях сна, аппетита, диспепсических явлениях, колебаниях температуры, тахикардией, тахипноэ, одышкой, склонностью к аллергическим реакциям, метеотропностью, чувствительностью к изменению условий кормления в сочетании с повышенной нервно-психической возбудимостью, реакциями на внешние раздражители в виде аффективно-респираторных приступов, капризности, пугливости.

Первые проявления данного синдрома можно диагностировать уже в грудном возрасте в виде соматовегетативных расстройств; инверсии сна, частых срыгиваний, колебаний температуры до субфебрильной, гипергидроза. С возрастом на первый план постепенно начинают выходить элементы эмоционально-гиперэстетических расстройств как следствия психогенных и экзогенных воздействий. Отмечается частый и длительный плач. Довольно распространенным симптомом является так называемое «закатывание», когда на психогенный раздражитель возникает реакция недовольства, связанная с обидой и сопровождаемая гневом и криком, что приводит к аффективно-респираторному приступу: на высоте выдоха возникает тоническое напряжение мышц гортани, происходит остановка дыхания, лицо бледнеет, затем проявляется акроцианоз. Возможно даже кратковременное выключение сознания и отдельные клонические судороги. Длительность — от нескольких до десятков секунд. Заканчивается глубоким вдохом. При синдроме невропатии дети склонны к повышенной общей и вегетативной возбудимости.

Читайте также:  Символ движения людей больных синдромом дауна флаг

Синдром невропатии чаще всего встречается при резидуально-органических нервно-психических расстройствах и невротических реакциях. С возрастом его проявления могут сглаживаться, но служат благоприятной почвой для развития более сложных невротических и неврозоподобных синдромов. При ранней детской шизофрении синдром невропатии, как правило, сочетается с диссоциацией психических процессов.

Источник

(по А.И. Ковалеву, 1998).

название характеристика При каких заболеваниях встречается
  Синдром невропатии  
Синдром «конституциональной» или врожденной «детской нервности», возникающий примерно до трехлетнего возраста. Характеризуется незрелостью регуляции висцеровегетативных функций, проявляется в первичных нарушениях сна, аппетита, диспепсических явлениях колебаниях температуры, тахикардии, тахипноэ, одышкой, склонностью к аллергическим реакциям, метеотропностью, чувствительностью к изменению условий кормления в сочетании с повышенной нервно-психической возбудимостью, реакциями на внешние раздражители в виде аффективно-респираторных приступов, капризности, пугливости. Первые проявления данного синдрома можно диагностировать уже в грудном возрасте в виде соматовегетативных расстройств (нарушений пищеварения, терморегуляции; диссомнии, гипергидроза). С возрастом на первый план выходят элементы эмоционально-гиперэстетических расстройств как следствия психогенных и экзогенных воздействий. Довольно часто встречаются аффективно-респираторные приступы. Дети склонны к повышенной возбудимости общей и вегетативной возбудимости. Чаще встречается при резидуально-органических нервно-психических расстройствах и невротических реакциях. С возрастом проявления невропатии сглаживаются, но могут служить почвой для развития невротических и неврозоподобных синдромов. При ранней детской шизофрении невропатия сочетается с диссоциацией психических процессов.
  Синдром детского аутизма  
Вариант психофизического дизонтогенеза (асинхронии), проявляющийся дисгармоничным психическим развитием, при котором наблюдается сочетание опережающего развития одних психических функций и свойств и отставание других. детский аутизм встречается уже в раннем возрасте. У мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Детский аутизм характеризуется нарушением коммуникативного поведения, преимущественно на уровне социальной перцепции, своеобразной задержкой психического развития. Специфические психические расстройства возникают, развиваются и трансформируются по мере психического развития ребенка. Ведущие симптомы: выраженные трудности установления отношений с людьми с начала жизни; слабость эмоционального реагирования; стереотипный и аутистический характер игр; боязнь изменения обстановки, боязнь нового. Обязательные симптомы – страхи, нарушения сна и приема пищи. Дополнительные симптомы – хорошая механическая память, агрессивное или аутоагрессивное поведение.
При детском аутизме может встречаться любой уровень умственного развития.
Встречается при болезни Каннера как ядерном варианте раннего детского аутизма; детской шизофрении, где имеет определенные особенности, сочетаясь с диссоциацией психических процессов; синдроме Аспергера.
 
  Гипердинамический синдром  
Возникает преимущественно в возрасте от 3 до 7 лет; является специфическим для психомоторного уровня патологического нервно-психического реагирования. У мальчиков встречается чаще, чем у девочек. Ведущие симптомы: слабость торможения, двигательная расторможенность; неусидчивость; повышенная возбудимость. Обязательные симптомы – неустойчивость внимания, отвлекаемость, повышенная истощаемость, нарушение целенаправленности деятельности. Дополнительные симптомы – тики и другие гиперкинезы, импульсивные действия, проявления инфантилизма, задержка психомоторного развития. Чаще встречается при резидуально-органических нервно-психических заболеваниях. Острое начало может встречаться при некоторых видах реактивных состояний, маниакальных расстройств, шизофрении, неврологической патологии. Следствием гипердинамического синдрома может быть ЗПР.
  Синдром детских патологических страхов  
Характеризуется различными страхами, возникающими без психологической и ситуационной обусловленности и проявляющимися чрезмерной интенсивностью и длительностью, не соответствующей силе и значимости вызвавшей ее причины. Психопатологическую очерченность страхи приобретают к 6-7 годам, что, вероятно, связано с формированием у ребенка самосознания. Навязчивые страхи – возникают непроизвольно независимо от желания больного, против его воли, носят неотступный характер, связаны с первичным страхом и критичным к нему отношением (нозофобия, клаустрофобия и т.д.).
Сверхценные страхи доминируют в сознании больного с убежденностью в их обоснованности и реальности фабулы. Характеризуются выраженностью и силой аффекта, отсутвием даже попыток его преодолеть (в дошкольном возрасте – страхи животных, персонажей фильмов, сказок).
Бредовые страхи возникают независимо от психотравмирующей ситуации (аутохтонно), не поддаются коррекции, с переживанием скрытой угрозы со стороны живых и неодушевленных предметов, сопровождаются тревогой, настороженностью. Могут сочетаться с другими симптомами психотического уровня (с галлюцинациями) и сопровождаться эпизодами психомоторного беспокойства и соматовегетативными нарушениями.
Ночные страхи возникают при пробуждении в просоночном суженном состоянии. Утром отмечается амнезия.
 
 

Недифференцированные страхи – беспредметные, с соматовегетативным оформлением.

Встречаются при неврозах, органических заболеваниях головного мозга, шизофрении.
 
Встречаются в рамках невротических расстройств, реже – при шизофрении.
 
Встречаются при шизофрении, реже – как эпизоды при экзогенно-органических заболеваниях головного мозга и психогенных расстройствах.
 
Встречаются в рамках психогенных расстройств, неврозоподобных состояний различного генеза, как дебютное проявление расстройств эпилептического генеза.
Встречаются при диэнцефальных кризах.
  Синдром психического инфантилизма  
Психическая незрелость, проявляющаяся преимущественным нарушением темпа созревания психики с отставанием развития эмоционально-волевых свойств и форм реагирования личности. Ребенок с темпово задержанным типом развития (гармоническим инфантилизмом)выглядит младше своего паспортного возраста, он живой, непосредственный, часто имеет инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и мо­торики. Эмоциональная сфера этих детей как бы находится на более ранней ступени развития, соответствуя психичес­кому складу ребенка более младшего возраста. Дети неутомимы в игре и в то же время имеют низкую работоспособность, быстро пресыщаются интеллектуальной нагрузкой, незрелость регуляторных функций и мотивационно-волевой сферы затрудняет и их социальную адаптацию, в силу чего они не в состоянии следовать установленным правилам поведения. Показатели интеллектуального развития, как правило, соответствуют уровню актуального психофизического возраста, в котором находится ребенок.
В отличие от гармонического инфантилизма, неравномерно задержанный тип развития (дисгармонический инфантилизм) характеризуется сочетанием психического инфантилизма с другими психопатологическими явлениями. При сочетании с психоорганическим синдромом отсутвует эмоциональная живость, яркость эмоций, эмоциональные проявления менее глубоки и дифференцированы. Характерна эйфоричность, благодушие, расторможенность. Интеллектуальная деятельность характеризуется инертностью, тугоподвижностью, персеверативностью и нарушением предпосылок интеллекта (внимания, памяти, психической работоспособности). При сочетании с церебрастеническим синдромом отмечается повышенная возбудимость, истощаемость, выраженная неустойчивость внимания, соматовегетативные нарушения. При сочетании с эндокринным синдромом клиническая картина определяется наличием черт инфантилизма и особенностей психики, типичных для того или иного типа гормональных расстройств.
Встречается как самостоятельное расстройство, при задержке развития головного мозга, его негрубом органическом поражении, при социальной запущенности.
  Синдром дисморфомании  
Проявляется болезненным убеждением (сверхценным или бредовым) о наличии у себя какого-либо воображаемого или переоцениваемого, утрируемого физического дефекта внешности или функции. Встречается преимущественно в подростковом или юношеском возрасте. Ведущие симптомы – сверхценная или бредовая убежденность в своем физическом дефекте (косметическая дисморфомания); в исходящем от тела неприятном запахе (парфюмерная дисморфомания).
Обязательные симптомы – гипотимно-напряженный аффект, иногда достигающий степени выраженной депрессии; сенситивные идеи отношения и толкования; «симптом зеркала» (подчеркнутое и длительное разглядывание себя в зеркале), «симптом фотографии» (уничтожение своих фотографий); аутодеструктивное поведение с целью коррекции дефектов; поведение избегания (общения).
Дополнительные симптомы – обонятельные галлюцинации кататимного характера; сенестопатии, деперсонализационно-дереализационные расстройства.
Дисморфофобия – более легкая степень расстройства непсихотического уровня с навязчивым страхом невротического характера, связанным с якобы имеющимся недостатком. Отмечается наличие критики к своему состоянию.
Может встречаться в виде реакции, свойственной подростковому возрасту (чаще у девушек); при акцентуациях характера и психопатиях; в виде реактивной дисморфомании, эндореактивной подростковой дисморфомании; при шизофрении (вялотекущей, параноидной, юношеской злокачественной), чаще у юношей. Рудиментарная дисморфомании отмечается и у здоровых подростков как временная реакция.
  Синдром нервной анорексии  
Характеризуется преднамеренным чрезвычайно упорным стремлением к качественному и/или количественному отказу от пищи и снижению массы тела. Преимущественно встречается в у девочек – подростков и молодых женщин. Ведущий симптом – сверхценная или бредовая убежденность в избыточной массе тела.
Дополнительные симптомы – сверхценное или бредовое поведение, направленное на снижение массы тела – ограничение или отказ от пищи, специальные физические нагрузки, вызывание рвоты, прием слабительных и т.п.
Обязательные симптомы – отрывочные сенситивные идеи отношения, толкования, депримированность, анорексия или подавляемая булимия, соматоэндокринные расстройства.
Синдром проходит в своем развитии три этапа.
Дисморфоманический начинается с искаженного восприятия образа своего тела, при котором у больного возникает установка на низкий вес. Отмечается неглубокое снижение настроения и эпизодические рудиментарные идеи отношения. Аппетит сохраняется. Длительность этапа от 6 месяцев до 2-3 лет.
Аноректический характеризуется стойким и упорным ограничением в еде вплоть до полного отказа. используются дополнительные методы борьбы с весом (физические нагрузки, слабительные и т.д.). возможно появление гиперкомпенсаторного поведения (повышенный интерес к приготовлению пищи), эксплозивные реакции. Появляются и нарастают признаки соматоэндокринных расстройств (исчезновение подкожно-жировой клетчатки, дисменорея, дистрофические изменения со стороны внутренних органов). Длительность этапа от 6 месяцев до 1,5 лет.
Кахектический характеризуется тяжелым дефицитом веса, угасанием витальных функций, астенодинамическими нарушениями.
Может встречаться как самостоятельное психогенное заболевание пубертатного периода и при шизофрении.
  Синдром гебоидности  
Непсихотическое психическое расстройство, возникающее в юношеском возрасте и характеризующееся сочетанием патологически преувеличенных, заостренных и видоизмененных пубертатных свойств с аффективно-волевыми нарушениями и патологией влечений, приводящих к выраженной социальной дезадаптации. Ведущие симптомы – сверхценные образования, патологические влечения, явления стереотипий. В основе этих расстройств лежат изменения эмоций (аффекта) и воли, которые клинически трудно разделимы, а их проявления искажены и диспропорциональны.
Сверхценные образования проявляются в абсолютном непонимании абсурдности своих занятий и высказываний. Занятия чем-либо приобретают однообразный характер, носят непродуктивный характер.
Патологические влечения выражаются в получении удовольствия от унижения окружающих, примитивной гедонистической мотивации своих поступков, стремлении к немедленной реализации расторможенных влечений.
Явления стереотипий выражаются в том, что поведение больных постепенно становится все более бессмысленным и приводит к стереотипным поступкам, что проявляется даже в манере одеваться. Подростки игнорируют правила личной гигиены. В моторике утрачивается естественность, движения становятся вычурными, стереотипными, изменяется почерк. В дальнейшем действия все больше утрачивают смысл, приобретая характер стереотипий.
В основе эмоционально-волевых нарушений лежит извращенность, диссоциация и парадоксальность проявлений. Снижается чувство эмпатии, сострадания, формируется так называемый «моральный дальтонизм». Доминирующими становятся немотивированная жестокость и злобность.
Чаще всего рассматривается в рамках подростковой вялотекущей шизофрении. Может рассматриваться как самостоятельный патологический вариант пубертатного криза и может входить в структуру формирующихся психопатий.

Читайте также:

©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (443)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку…

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы

Источник

Читайте также:  Астенический синдром характеризуется всем перечисленным кроме ответ