Какой синдром наиболее характерен для неосложненного силикоза

Силикоз – это наиболее распространенный и тяжело текущий пневмокониоз, который развивается в следствии долговременного вдыхания пыли, содержащей свободный диоксид кремния (SiO2). Он, чаще всего, встречается в следующих отраслях промышленности:

• горнорудная (бурильщики, забойщики, проходчики, подрывники);
• у рабочих по производству керамических изделий и огнеупоров;
• ремонта промышленных печей;
• при прохождении тоннелей;
• обработке гранита;
• в машиностроительной промышленности (обрубники, прессовщики).

Средний стаж работы у больных с силикозом обычно превышает 15-20 лет, но возможно и более раннее развитие болезни.

Патогенез силикоза

Наиболее агрессивные частицы пыли размером 1-2 мкм, так как они проникают в альвеолы и задерживаются в них. Кварцевые частицы, попадая в альвеолы, вызывают не только механическое, но и токсико-химическое повреждение ткани. Возникает реакция со стороны легких на диоксид кремния, как на инородное тело, способствующее возникновение макрофагов, которые фагоцитируют частицы пыли в середину клетки. Гибель макрофагов в дальнейшем приводит к образованию антигенов и антител, ведущий к формированию силикатного узелка. В дальнейшем прогрессирование фиброзного процесса ведет к еще большему нарушению кровоснабжение, лимфостаза, а это, в свою очередь, сопровождается разрастанием соединительной ткани.

Необходимо подчеркнуть, что многие стороны патогенеза силикоза остаются еще недостаточно изученными до настоящего времени.

Диагностика силикоза I стадии

Заболевание имеет постепенное развитие, и на протяжении долгого времени больные не предъявляют жалоб. Самым ранним признаком силикоза является боль в грудной клетке, одышка и кашель. Боль в легких чаще ноющего характера. Нередко больные отмечают давящую, сжимающую боль по всей поверхности грудной клетки. Одышка сначала возникает только при физической нагрузке или ходьбе в течение долгого времени, подъеме на 3-4 этаж. Кашель непостоянный, сухой или с отхождением небольшого количества слизистого характера мокроты.

На начальной стадии заболевания больные страдают мало.

При объективном обследовании больных: грудная клетка обычной формы, или незначительно расширена в передне-заднем размере. При перкуссии в нижне-боковых отделах-коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение подвижности легочных краев и экскурсии грудной клетки.

Аускультация – жесткое дыхание, местами ослабленное, иногда единичные рассеянные сухие хрипы. Функция внешнего дыхания остается в норме, или незначительно изменяется по рестриктивному типу.

Рентгенологическая характеристика: усиление и деформация легочного рисунка, уплотнения и расширение корней, наличие узелковых теней, преимущественно в средних и нижних отделах легких.

Бронхоскопия: на ранней стадии – изменения слизистой бронхов носят двусторонний характер с преобладанием субатрофических и атрофических процессов. Часто появляется симптом “татуировки” – включение пылевых частиц в подслизистом слое бронхов в виде точек.

Диагностика силикоза II стадии

Характеризуется дальнейшим прогрессированием заболевание. У больных усиливается одышка, появляется даже при небольшой физической нагрузке. Усиливается боль в грудной клетке, особенно на “смену погоды”. Кашель становится постоянным, чаще сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. При осмотре грудной клетки заметно ее расширение в передне-заднем размере, ребра начинают занимать горизонтальное положение. В зависимости от выраженности фиброза наблюдается западание над – и подключичных впадин. По мере прогрессирования фиброза и присоединение бронхита у части больных появляется нерезкое утолщение фаланг пальцев рук и ног, в совокупности с изменением формы ногтей (“часовые стекла”).

При перкуссии грудной клетки отмечается чередования коробкового и укороченого перкуторного звука.

Аускультация – наличие жесткого дыхания над участками фиброза и ослабленного над эмфизематозными полями. У большинства больных выслушиваются сухие хрипы, а у части из них – влажные. Функция внешнего дыхания изменяется в сторону рестриктивного типа (снижается ЖЕЛ и МВЛ), увеличивается объем остаточного воздуха, появляются признаки гипоксемии.

Рентгенологическая характеристика: во второй стадии силикоза появляются узелковые тени в верхних участках, отдельные узелки начинают сливаться в узлы. Корни легких расширены, уплотненные, приобретают обрубленный вид. Выраженная эмфизема. Плевра часто утолщена, деформирована.

Бронхоскопия: дальнейшее нарастание атрофических и склеротических процессов на фоне деформации бронхиального дерева.

Диагностика силикоза III стадии

Конечно дальнейшее прогрессирование силикоза наблюдается при осложнении заболевания туберкулезом, хроническим бронхитом, инфекцией, развитием легочного сердца. Клинически это проявляется нарастанием одышки, возникающей в покое, болью в грудной клетке постоянного характера.

Кашель становится постоянным и сопровождается выделением слизистого или слизисто-гнойного характера мокроты. Временами кашель переходит в приступы удушья. Появляется ощущение тяжести в правом подреберье, увеличивается печень, появляются отеки на нижних конечностях.

На ЭКГ четкие признаки легочного сердца. Грудная клетка становится бочкообразной, наблюдается цианоз верхней части
туловища и лица.

При перкуссии легких – коробочный звук с участками укорочения.

При аускультации – чередованию жесткого и ослабленного дыхания, большое количество сухих и влажных хрипов, больше в нижних отделах, шум трения плевры. Функция внешнего дыхания существенно нарушена по рестриктивному типу. Резко выраженная гипоксемия.

Рентгенологическая характеристика: в III стадии силикоза происходит слияние узелков в крупные конгломераты на фоне изменений II стадии.

Особенности течения силикоза

Выделяют медленопрогрессирующую и  быстропрогрессирующую форму, а также поздний силикоз, который чаще протекает относительно доброкачественно. Кроме того, выделяют неосложненные и осложненные формы силикоза.

Наиболее частым осложнением силикоза является туберкулез (силико-туберкулез). Чаще он развивается на фоне выраженных и тяжелых форм силикоза. При силико-туберкулезе встречаются очаговые, фиброзно-кавернозные, инфильтративные формы.

Клинические проявления силико-туберкулеза, как правило, имеют в себе симптомы обоих заболеваний. Другие, более редкие осложнения силикоза: силикоартрит (синдром Колине-Каплана), спонтанный пневмоторакс, пневмония, хронический
бронхит, бронхоэктатическая болезнь, легочное сердце, склеродермия, системная красная волчанка.

Экспертиза трудоспособности при силикозе

Больным силикозом противопоказана работа с пылью, раздражающими веществами, неблагоприятными метереологическими факторами и значительными физическими перегрузками.

При неосложненном силикозе I стадии больные могут продолжать работу, но без пыли. При II и III стадии больные направляются на МСЭК для установления группы инвалидности и процента потери профессиональной трудоспособности.

Силикоз[3] — наиболее распространённый и тяжело протекающий вид пневмокониоза, профессиональное заболевание лёгких, обусловленное вдыханием пыли, содержащей свободный диоксид кремния. Характеризуется диффузным разрастанием в лёгких соединительной ткани и образованием характерных узелков. Эта инородная ткань снижает способность лёгких перерабатывать кислород. Силикоз вызывает риск заболеваний туберкулёзом, бронхитом и эмфиземой лёгких. Силикоз является необратимым и неизлечимым заболеванием, а воздействие кварца может способствовать развитию рака лёгкого[4]. Силикоз относится к профессиональным заболеваниям из-за четкой связи между развитием патологии и условиями труда конкретного человека.

Это респираторное заболевание открыл в 1705 Бернардино Рамадзини (итал. Bernardino Ramazzini), который заметил присутствие песка в лёгких камнетесов. Название силикоз (silicosis, от лат. silex кремень) присвоено Висконти (Visconti) в 1870.

Болезнь чаще наблюдается у горнорабочих различных рудников (бурильщиков, забойщиков, крепильщиков), рабочих литейных цехов (пескоструйщиков[5], обрубщиков, стерженщиков), рабочих производства огнеупорных материалов и керамических изделий, так же у людей пренебрегающих средствами индивидуальной защиты.

Это хроническое заболевание, тяжесть и темп развития которого могут быть различными и находятся в прямой зависимости как от агрессивности вдыхаемой пыли (концентрация пыли, количество свободного диоксида кремния в ней, дисперсность и т. д.), так и от длительности воздействия пылевого фактора и индивидуальных особенностей организма.

Содержание диоксида кремния в кварцевом песке 80—90 %, при этом частицы 5—10 микрон очень долго держатся в воздухе. Воздействию этих частиц подвержены не только пескоструйщики, но и все, кто находится в зоне проведения абразивоструйных работ. Для борьбы с пылью место работы опрыскивается водой, устанавливаются воздушные фильтры, используются воздушные души[6], и как самое последнее и самое надёжное средство — применяются респираторы.

Симптомы[править | править код]

Заболевание развивается незаметно, как правило, после продолжительной работы в условиях воздействия пыли. В начальных стадиях болезни больной ощущает нехватку воздуха, особенно при физической нагрузке, боль в груди неопределённого характера, редкий сухой кашель. Если больной обратился к врачу даже в начальных стадиях заболевания, при тщательном обследовании можно определить ранние симптомы повышения воздушности лёгочной ткани (симптомы развивающейся эмфиземы). При выраженных формах заболевания одышка беспокоит даже в покое, боль в груди усиливается, появляется чувство давления в грудной клетке, кашель становится постоянным и сопровождается выделением мокроты. Силикоз нередко сопровождается хроническим бронхитом.

Симптомы:

• одышка,
• сухой кашель,
• боли в области груди,
• дыхательная недостаточность, которая может привести к смерти.

Признаки интоксикации отсутствуют, что используется в дифференциальной диагностике с саркоидозом (субфебрильная температура).

Курение ускоряет развитие болезни. Силикоз и курение в совокупности могут привести к смерти.

Важнейшим методом выявления силикоза была и остаётся флюорография лёгких. Однако факты свидетельствуют о том, что и не очень совершенная флюорография лёгких в 1960-х[7], и более современная в 2000-х[8], не всегда способна выявить заболевание на начальных стадиях (когда существуют наилучшие условия для сохранения жизни, здоровья и трудоспособности человека). Конкретно, вскрытие 29 шахтёров, погибших во время аварии[8]; и сравнение их органов дыхания с органами дыхания случайно погибших людей (не подвергавшихся воздействию пыли в шахте) показало, что при успешном прохождении медобследования (включая флюорографию) у сотрудника могли иметься изменения в лёгких, однозначно свидетельствующие о пневмокониотическом процессе. Авторы предложили дополнительные методы диагностики начальных стадий заболевания. Аналогично, вскрытие 10 случайно погибших шахтёров молибденового рудника, и подвергавшихся воздействию пыли с содержанием кварца 88% в течение 3-5 лет, показало:

Выводы. … 3. Гистологическим исследованием лёгких рабочих, умерших от случайных причин и считавшихся при жизни практически здоровыми, обнаружены изменения, характерные для силикоза.

Это согласуется со случаем, описанным в[9]: выявление круглого образования при периодическом медосмотре у горнорабочего с 24-летним стажем было расценено как рак лёгкого. Анализ тканей, удалённых при операции показал, что это хондроматозная гамартома и отложение угольной пыли. Углублённое обследование выявило очаговый пневмокониоз.

Процесс развития болезни[править | править код]

• Частицы диоксида кремния проникают в альвеолы и остаются в них.
• Макрофаги (белые клетки крови) пытаются поглотить и вывести опасные частицы из лёгких.
• Диоксид кремния приводит к тому, что клетки-макрофаги разрываются и выпускают вещество в лёгочную ткань, таким образом, появляются рубцы (фиброз).
• Рубцы начинают расти вокруг частиц диоксида кремния, что приводит к формированию узелков.

Техника безопасности[править | править код]

• Использование всевозможных технических средств, например, вытяжной вентиляции, автоматизации технологического процесса и дистанционного управления, воздушные души[6] и др. Нужно ограничивать использование сжатого воздуха для очистки поверхности.
• Использование заменяющих песок материалов при абразивоструйной очистке[10], например, купершлак.
• Использование респираторов, эффективных для защиты от диоксида кремния. Измерения показали, что широко используемые респираторы-полумаски на практике малоэффективны, и не обеспечивают надёжную защиту. Использование респираторов — последнее средство, которое может только дополнять использование эффективной вентиляции и других средств коллективной защиты[11][12], а не заменять её.
• Нельзя пить, есть или курить, если поблизости находится пыль, содержащая диоксид кремния.
• Всегда нужно мыть руки и лицо перед употреблением пищи, питьем или курением на отдалённом расстоянии от абразивоструйных работ.

Профилактика[править | править код]

• Посещение пульмонолога 2 раза в год.
• Рентгенография лёгких — 1 раз в год.
• Антиоксиданты, дыхательная гимнастика.
• Санаторно-курортное лечение.

Эти рекомендации не согласуются с мнением американских специалистов: единственный способ предотвратить это заболевание — предотвращение вдыхания запылённого воздуха при концентрации, превышающей ПДКрз. Полноценное проведение медобследований шахтёров-угольщиков стало основанием для ужесточения ПДКрз для пыли в угольных шахтах[13].

С целью эффективного предотвращения силикоза и других пневмокониозоов, законодательство США обязывает всех работодателей, ведущих подземную добычу угля, с февраля 2016 г. использовать новые персональные пылемеры, измеряющие концентрацию пыли в реальном масштабе времени[14], что позволяет своевременно обнаружить превышение ПДК, и принять корректирующие меры. Уровень пыли также можно контролировать с помощью личной фильтрации сухого воздуха. [15]

Изучение профессиональной заболеваемости работников разных отраслей в СССР и РФ показало, что при том, как сейчас выбираются и используются СИЗОД (в РФ), добиться эффективной профилактики профессиональных заболеваний с помощью этого «последнего средства защиты», удаётся исключительно редко[16].

Лечение[править | править код]

В начальных стадиях показано санаторно-курортное лечение (южный берег Крыма, Кисловодск), кумысолечение, физиотерапия, ингаляции. По данным американских[17], советских и российских специалистов — заболевание неисцелимо и необратимо:

Эффективных методов лечения лёгочных фиброзов, в том числе и силикоза, в настоящее время нет[18].

Но состояние больного может быть улучшено, так что он в каких-то случаях сможет работать, проживёт дольше, и его жизнь будет более полноценной.

При лечении больных силикозом основное внимание следует уделять мерам, направленным на уменьшение отложения пыли в лёгких, её выведению оттуда и замедлению развития фиброзного процесса в лёгких. Одновременно проводят мероприятия, увеличивающие (общую) сопротивляемость организма, увеличивающие лёгочную вентиляцию и кровообращение. Для этого используют[19] :

• Щелочные и соляно-щелочные ингаляции. Это активирует работу покровных тканей слизистой оболочки дыхательных путей, разжижает находящуюся на них слизь, и таким образом способствует выведению (только частичному) пыли. Используют 2% раствор натрия гидрокарбоната — один сеанс в сутки длительностью 5-7 минут при оптимальной температуре аэрозоля 38-40°С; на курс — 15-20 сеансов. В качестве аэрозоля могут использоваться щелочные и кальциевые минеральные воды.
• Если силикоз не осложнён туберкулёзом, для замедления фиброзного процесса в лёгких используют физиотерапевтические методы: облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами и электрическим полем высокой частоты (УВЧ). Считается, что ультрафиолетовые лучи повышают сопротивляемость организма, а УВЧ усиливает лимфо- и кровоток в малом круге кровообращения. Это влияет на выведение пыли и замедление развития пневмокониоза. Ультрафиолетовое облучение лучше проводить 1-2 раза зимой (ноябрь-февраль) через день или ежедневно; на курс 18-20 сеансов. при использовании УВЧ электроды располагают фронтально: один спереди — над верхним отделом грудной клетки, на расстоянии 4 см от неё, а другой — соответственно сзади. По бокам электроды располагают над подмышечными областями грудной клетки с обеих сторон. Облучение УВЧ проводят через день, длительность процедуры 10 минут; на курс 10 сеансов.

При осложнении силикоза хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, лёгочным сердцем, хроническими воспалительными процессами в лёгких проводят лечение соответствующих заболеваний (без учёта силикоза).

Больных силикотуберкулёзом активно лечат от туберкулёза с учётом переносимости противотуберкулёзных лекарств. Силикоз затрудняет лечение туберкулёза.

При первой и второй стадии силикоза больные могут направляться на санаторно-курортное лечение.

По некоторым данным, применение лекарственных препаратов (поливинилоксидов) может задерживать развитие силикотического процесса в лёгких у подопытных животных[20]. Но проверка препаратов этого типа (в СССР) не повлекла их применение для лечения людей из-за негативного результата. Академик Величковский Б.Т. считает[21], что следует провести более углублённое (повторное) изучение таких препаратов; и учесть то, что их уже используют для лечения (торможения развития заболевания) в некоторых странах, например, в Китае.

Прогноз[править | править код]

Нелеченный силикоз может вызвать серьёзные нарушения не только в лёгких, но и в сердце. Болезнь отличается наклонностью к прогрессированию даже после прекращения работы в условиях воздействия пыли, содержащей диоксид кремния. Нередко силикоз осложняется туберкулёзом лёгких, что приводит к смешанной форме заболевания — силикотуберкулёзу.

Литература[править | править код]

• Н. А. Сенкевич; Ю. П. Лихачев (пат. ан.), Э. А. Григорян (рент.). Силикоз : [рус.] : в 30 т. / ред. Петровский Б.В. — Большая медицинская энциклопедия. — Москва : Издательство «Советская энциклопедия», 1984. — Т. 23. — 544 с. — 150 000 экз.

Примечания[править | править код]