Синдром прадера вилли группа инвалидности
(((Итоги обсуждения — в следующем посте: По следам вчерашнего обсуждения и Одна особенная школа)))
Когда же речь идет о пациентах с СД, у каждого человека складывается «картинка».
Синдром Дауна в силу ряда причин необоснованно стоит особняком от других видов генетической патологии, что вносит в умы и сердца родителей определенную путаницу. Когда эта путаница начинает проясняться, многие родители делают для себя болезненные «открытия», и сожалеть, что раньше «витали в облаках», «питали иллюзии» и т.д. Вот и последняя мама, придя на прием, сформулировала несколько требований, которые фактически носят взаимоисключающий характер.
Они настаивала на том, что
1. он не является «больным», а только «особенным», ультимативно поправляя мою коллегу ВСЯКИЙ РАЗ, когда она по неосторожности (но обоснованно) произносила слова «нарушение», «отставание», «отклонение», «снижение», «недоразвитие»;
2. он должен обучаться в «обычной, массовой школе» (при условии индивидуального подхода и дополнительного внимания со стороны педагога);
3. у ребенка есть основания для оформления инвалидности.
Вопросами определения инвалидности занимается медико-социальная экспертиза (МСЭ), на которую необходимо представлять пакет документов, включающий, в том числе, заключение психиатра и медицинского психолога. Именно ради этих заключений, которые мы можем дать только после обследования, и пришла мать.
После того, как психолог указала матери на противоречивость ее позиции, напомнив, что инвалидность — стойкое нарушение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием или патологическим состоянием, а инвалид — это человек, имеющий ограничения жизнедеятельности вследствие отклонений, мать вновь возмущенно потребовала «не произносить этих слов».
Поскольку позиция матери является достаточно характерной и психологически в целом понятной, считаю нужным изложить несколько фактов о синдроме Дауна и оформлении инвалидности при этом заболевании.
Кстати, с 1 февраля 2016 года в силу вступил новый Приказ Министерства труда и соцзащиты РФ от 17.12.2015 №1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении СМЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ»
Общеизвестно, что в основе синдрома лежит «хромосомный сбой» — именно поэтому данный синдром относится к хромосомным заболеваниям. При простой трисомной форме присутствует дополнительная 21-ая хромосома.
Синдром Дауна является дифференцированной формой умственной отсталости, то есть это не умственная отсталость «вообще», а вполне определенная клиническая картина, имеющая физические и психические проявления. Умственная отсталость подразделяется на степени: глубокую, тяжелую, умеренную и легкую. Чаще встречается умеренная умственная отсталость.
Синдром Дауна — одно из самых распространенных генетических заболеваний, причем 95% пациентов имеют простую трисомную форму, 2% — имеют частично нормальный набор хромосом, 3% — более сложные хромосомные нарушения.
Среди факторов риска рождения ребенка с синдромом Дауна основное место принадлежит возрасту матери (старше 35 лет) и отца.
Во время беременности синдром Дауна можно достоверно диагностировать у плода только с использованием инвазивных методов (то есть путем проникновения через кожу, слизистые оболочки и т.д.).
К основным клиническим признакам синдрома относятся характерная внешность, врожденные пороки внутренних органов, умственная отсталость (IQ находится в диапазоне от 25 до 70).
Ошибочно считается, что люди с СД более ласковые, чем их нормально развивающиеся сверстники. Да, пациенты с синдромом Дауна могут быть ласковыми, послушными, доброжелательными, хотя и им свойственно обижаться, раздражаться, злиться и упрямиться. Несмотря на относительную сохранность эмоциональной сферы (по сравнению с интеллектуальной), можно уверенно говорить об инфантилизме, незрелости, эмоционально-волевом недоразвитии (относительно возрастных норм), сужении диапазона эмоционально-личностных проявлений.
Многие думают, что инвалидность детям с СД дают автоматически. Это не так.
Основными инвалидизирующими критериями при СД являются: наличие и выраженность патологии сердечно-сосудистой системы, а также наличие и степень выраженности умственной отсталости.
Синдром Дауна не является безусловным основанием для установления инвалидности, то есть не всегда больные с таким диагнозом признаются инвалидами. При наличии легкой умственной отсталости и незначительно выраженной (или отсутствующей) хронической сердечной недостаточности оснований для установления инвалидности нет.
Основанием для установления инвалидности являются стойкие ограничения жизнедеятельности, то есть нарушения в таких категориях как:
1. способность к самообслуживанию (самостоятельно одевается, причесывается, моется, чистит зубы и др.);
2. способность к самостоятельному передвижению (ходит без костылей, трости и др.);
3. способность к ориентации (во времени и в пространстве);
4. способность к общению (слышит, видит, владеет речью);
5. способность контролировать свое поведение (адекватность);
6. способность к обучению (усваивает программу общеобразовательной школы);
7. способность к трудовой деятельности.
Тяжелое заболевание ребенка с синдромом Дауна (трисомная форма) сопровождается, как правило, ограничением его жизнедеятельности в общении, обучении, самообслуживании, контроле за своим поведением, ориентации, что определяет значимость проблемы социальной адаптации.
Инвалидность при СД не дают раз и навсегда.
После проведения основных реабилитационных мероприятий, связанных с нарушениями физического развития (оперативные вмешательства по поводу аномалий развития), наблюдения за динамикой физического и психического развития ребенка-инвалида с синдромом Дауна в течение 3-4 лет возможно определение категории «ребенок-инвалид» до 18 лет. Это связано с тем, что физические отклонения могут быть преодолены, а наличие интеллектуального дефекта, который, разумеется, никуда не исчезнет, само по себе не является основанием для инвалидности.
Мать настаивала, что ее ребенок должен обучаться вместе со здоровыми детьми. Психолог пыталась ей объяснить следующее: чтобы ребенок-инвалид с синдромом Дауна развивался, ему необходимо обеспечить комплекс специализированных мероприятий, направленных на поддержание общего состояния здоровья и стимуляцию развития интеллектуальных возможностей. Развитие психических функций осуществляется в процессе коррекционной работы (логопед, дефектолог), и именно коррекционное обучение умственно отсталых детей может привести к значительной положительной динамике в состоянии.
Подвиг окончания общеобразовательной школы, заключающийся в получении вожделенной «бумажки», родители готовы совершить не ради ребенка, а ради своей самооценки.
Итоги обсуждения — в следующем посте: По следам вчерашнего обсуждения
Источник
Psychiatric Illness and Intellectual Disability in the Prader–Willi Syndrome with Different Molecular Defects — A Meta Analysis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3743792/
Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.
Задуманные и разработанные эксперименты: LY WZ. Написал рукопись: LY. Выбор исследований: LY GZ JD. Контролируемые исследования по поиску и изучению выбора: GH WZ. Координировал и контролировал извлечение данных о молекулярно-генетическом тестировании: HW DM.
Эти авторы внесли одинаковый вклад в эту работу.
В нескольких исследованиях было высказано предположение о различии в клинических особенностях умственных способностей и психических расстройств в синдроме Прадера-Вилли (PWS) с отцовской делецией 15q11-q13 и унипаратарной диомой матери (mUPD). Наша цель состояла в том, чтобы оценить доказательства этой ассоциации посредством метаанализа.
Электронные записи PubMed и EMBASE с 1956 по 2012 год были извлечены для метаанализа. Мета-анализы выполнялись с использованием модели с фиксированным эффектом. Рассчитывали среднюю разницу, отношение шансов и доверительный интервал 95%.
Мы получили в общей сложности 744 случая PWS из 13 исследований. К ним относятся 423 случая с отцовскими 15q11-q13 делециями и 318 случаев mUPD. Сравнение с случаями PWS с mUPD, пациентами PWS с отцовской делецией 15q11-q13, связанной со значительно меньшим полным шкафом IQ (FSIQ) [средняя разница (MD), -2,69; 95% ДИ от -4,86 до -0,52; p = 0,02] и вербальный IQ (VIQ) (MD, -7,5, 95% CI, от -9,75 до -5,26, p
Значительные различные клинические особенности когнитивного развития и психического заболевания связаны с PWS с различными молекулярными дефектами. Эти результаты обеспечивают поддержку практики, основанной на фактических данных, для оценки и управления синдромом PWS с различными молекулярными дефектами.
Синдром Прадера-Вилли (PWS) представляет собой геномное импринтирующее расстройство, вызванное дефицитом отцовского экспрессии гена или генов в области хромосомы 15q11-13 [1-4]. Большинство пациентов вызвано отцовской делецией на хромосоме 15q11-q13 (70% -75%) и материнской унипариальной дисмомией (mUPD) хромосомы 15 (25% -29%). Дефект дефекта отпечатка находится в менее чем 1% случаев PWS. Оценочная распространенность МОН составляет от 1: 10 000 до 1: 30 000 [5-7]. Клинические особенности PWS включают неонатальную гипотонию, трудности с кормлением, респираторную проблему при рождении, гипогонадизм, когнитивные нарушения, гиперфагию, ожирение в детском возрасте, обсессивно-компульсивное поведение и психическое заболевание у взрослых [8,9]. Диагностические критерии синдрома Прадера-Вилли (PWS), разработанные в 1993 году, оказались полезным инструментом в клинике [10]. Однако подтверждение клинического диагноза обычно основывается на молекулярно-генетическом тестировании.
Хотя большинство клинических признаков PWS хорошо распознаются и охарактеризованы, поведенческие особенности, связанные с PWS, не были полностью исследованы. Число новых случаев PWS, вызванных либо отцовской делецией 15q11-q13, либо mUPD, за последние годы значительно возросло из-за доступности метода CGH (сравнительной геномной гибридизации) в клинической диагностической лаборатории. Различные клинические проявления, связанные с поведением и психическим здоровьем, были предложены между людьми с отцовской делецией 15q11-q13 и mUPD [11-13]. Эти различия выглядят более заметными в областях нейроразвития и психиатрических презентаций. У людей с mUPD чаще возникают психозы [14,15], расстройства аутистического спектра [16-19] и более мягкая интеллектуальная инвалидность по сравнению с другими причинами [20-22]. Лица с отцовской делецией 15q11-q13 показали более высокую частоту нарушения речевой артикуляции и развития языка [23].
Однако не существует единого мнения относительно того, являются ли различия в результатах нейроразвития между отцовской делецией 15q11-q13 и mUPD очевидными и клинически значимыми. Однако эта информация важна для консультирования семьи и развития упреждающего ухода. Поэтому мы регулярно анализировали опубликованную литературу по этой теме и проводили метаанализ для оценки уровня умственной неполноценности и частоты психических заболеваний и их корреляции между случаями PWS, вызванными отцовской делецией 15q11-q13 и mUPD.
Был проведен всесторонний поиск литературы для определения соответствующих исследований в PubMed, Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний и EMBASE с 1956 по 31 мая 2012 года. С использованием терминов «Тематические рубрики» исследования были ограничены оригинальными исследованиями на людях. Ключевое слово синдрома Прадера-Вилли использовалось в сочетании с удалением или UPD.
Программное обеспечение Endnote X4 и NoteExpress2 использовалось для компиляции данных для метаанализа. Случаи PWS, подтвержденные молекулярно с отцовской делецией или mUPD, были включены для метаанализа. При необходимости мы связались с соответствующими авторами исследований для получения дополнительной информации. В исследованиях сообщалось, что в метаанализе были включены более одного из результатов нейроразвития: 1) IQ: полный IQ (FSIQ), вербальный IQ (VIQ) и показатель IQ (PIQ); 2) психиатрические заболевания, включая депрессивный психоз, биполярное расстройство или другое психотическое заболевание. Исследования были исключены для метаанализа, если требуемые данные были неполными. Два рецензента независимо проверили все исследования для тех, кто требует дальнейшего поиска (полный текст или реферат), а затем самостоятельно проанализировали эти исследования, чтобы определить, соответствуют ли они критериям включения. Разногласия относительно права на участие в экзамене обсуждались и решались двумя рецензентами.
Мы сообщаем результаты с использованием коэффициента шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI) для дихотомических данных и взвешенной средней разницы (MD) с 95% ДИ для непрерывных данных. Статистика I2 использовалась для измерения неоднородности исследований. Если значение I2 составляло менее 50%, применялся метаанализ с фиксированными эффектами. Если значение I2 составляло более 50%, был выполнен метаанализ случайных эффектов. Потенциальное смещение публикации было исследовано путем визуальной оценки графика воронки (графики оценки эффекта от размера выборки). Расчет метаанализа и графика воронки выполнялся с использованием программного обеспечения Review Manager версии 5.1 (Nordic Cochrane Center, Копенгаген, Дания). Статистическая значимость определялась, если 2-стороннее значение Р было меньше 0,05.
Из электронной базы данных было идентифицировано 581 запись, 331 запись из PubMed, 250 записей из EMBASE. Семьдесят семь обзоров, 24 исследования на животных и 71 отчет о единичных случаях были немедленно удалены. В общей сложности 22 предмета были удалены из-за языкового барьера, а 131 статья без прайдер-воли в их названии были удалены. Девяносто три исследования были дублированы в двух базах данных. Сто пятьдесят исследований не соответствовали критериям включения или из-за неполных данных в документах. После этой тщательной фильтрации в общей сложности 13 исследований [11,19,21,24-33] соответствовали критериям включения метаанализа. На диаграмме показана схема сортировки статей. В 13 исследованиях имеется 744 случая PWS. Среди них 423 пациента с PWS с отцовской делецией 15q11-q13 (56,9%), 318 с mUPD (42,7%), 3 с дефектом отпечатка центра. Распределение трех молекулярных дефектов согласуется с другими исследованиями в целом, но с немного более высоким процентом mUPD [34]. Характеристики включенных исследований приведены в таблице 1. В США было проведено шесть исследований [11,21,27,30,32,33], четыре [26,28,29,31] в Великобритании, два [24 , 25] в Нидерландах, один [19] в Бельгии. Из исследований, включенных в систематический обзор, 11 исследований [11,19,21,26-33] сообщили о показателях IQ (таблица 2), 5 из этих исследований [21,26,27,29,30] использовали Интеллект Wechsler Масштаб, 1 исследование [11] использовало шкалу K-BIT, 1 исследование [28] использовало Wechsler and Raren’s, 1 исследование [33] использовало Kaufman или Wechsler, а 3 исследования [19,31,32] не обеспечивали подробное описание используемых инструментов. В пяти исследованиях [11,24-26,31] сообщается о психиатрическом заболевании: 3 исследования [24,26,31] использовали критерии МКБ-10 для диагностики и 2 исследования [11,25] использовали психиатрический диагноз в медицинских документах. Клинический диагноз во всех случаях был подтвержден с помощью молекулярно-генетического тестирования с использованием анализа метилирования ДНК, флуоресценции in situ гибридизации (FISH), анализа микросателлинов ДНК или амплификации с использованием мультиплексного лигинга (MLPA). В 3 исследованиях [11,27,30] отцовские делеции 15q11-q13 далее делятся на делецию II и II класса II на основе геномных мест точек останова, как описано ранее [30, 35]. Средневзвешенный метод использовался для комбинирования показателей IQ двух подгрупп делеции.
Примечание: MLPA, мультиплексная лигинг-зависимая амплификация зонда; FISH, флуоресценция in situ гибридизации; NA: недоступно.
NA: недоступно
График воронки для смещения публикации о FSIQ представлен на рисунке 2. Девять исследований [11,19,21,26-28,31-33] предоставили FSIQ баллы пациентов с PWS с отцовской делецией 15q11-q13 или mUPD. Эти исследования охватывали 285 случаев с отцовской делецией и 211 случай с mUPD. По сравнению с двумя молекулярными группами случаи PWS с делецией имеют статистически значимые более низкие показатели FSIQ, чем у mUPD [MD = -2,69 (95% доверительный интервал (CI), -4,86 до -0,52, p = 0,02)], и результаты были однородными (p = 0,57) (рис. 3).
В шести исследованиях [21,27-30,32] были получены оценки VIQ пациентов с PWS с отцовской делецией 15q11-q13 или mUPD. Эти исследования включали 145 случаев с отцовской делецией и 111 случаев с mUPD. Сравнивая эти подгруппы, случаи PWS с делецией показали статистически значимые более низкие показатели VIQ, чем показатели mUPD [MD = -7.50 (95% CI, -9,75 до -5,26, p
В четырех исследованиях [21,27,28,32] были получены оценки PIQ для пациентов с PWS с отцовской делецией 15q11-q13 или mUPD. Эти исследования охватывали 108 случаев с отцовской делецией и 84 случая с mUPD. По сравнению с этими двумя подгруппами те, у кого была отцовская делеция, показали статистически значимые более высокие показатели PIQ, чем у mUPD, [MD = 4,02 (95% ДИ, 1,13-6,91, p = 0,006)] и результаты были однородно распределены (p = 0,66) ( Рисунок 5).
График воронки для предвзятости публикации о психическом заболевании представлен на рисунке 6. В пяти исследованиях [11,24-26,31] сообщалось о распространенности психоза у пациентов с PWS с отцовской делецией 15q11-q13 или mUPD. Эти исследования охватывали 186 случаев с отцовской делецией и 137 случаев с mUPD. По сравнению с двумя подтипами индивидуумы с mUPD были статистически значимыми, более восприимчивыми к психотическому расстройству, чем люди с делецией, [OR = 0,14 (95% ДИ, 0,08-0,23, p
В двух исследованиях [24,26] сообщалось о распространенности депрессивного психоза у пациентов с PWS с отцовской делецией 15q11-q13 или mUPD. Эти исследования охватывали 77 случаев с отцовской делецией и 66 случаев с mUPD. Частота депрессивного психоза между генетическими подтипами не была статистически значимой [OR = 0,77 (95% ДИ, 0,35 до 1,68, p = 0,51)], и результаты были однородно распределены (p = 0,13) (рисунок 8).
В двух исследованиях [24,26] сообщалось о распространенности биполярного заболевания у пациентов с PWS с отцовской делецией 15q11-q13 или mUPD. Эти исследования охватывали 77 случаев с отцовской делецией и 66 случаев с mUPD. По сравнению с двумя генетическими подмножествами индивидуумы с mUPD были статистически значимыми, более восприимчивыми к биполярной болезни, чем люди с делецией, [OR = 0,04 (95% ДИ, 0,01-0,23, p = 0,0002)] и результаты были однородно распределены (p = 0,52 ) (Рисунок 9).
Насколько нам известно, это первый метаанализ для анализа психических заболеваний и интеллектуальных способностей в МОН с различными типами молекулярных дефектов. Наш анализ показывает значительные различия в клинической картине, связанные с нейроразвитием и психическими заболеваниями между случаями PWS с отцовской делецией 15q11-q13 и mUPD. В целом, PWS с отцовской делецией имеют более низкую оценку FSIQ, чем оценка mUPD. Более конкретно, вербальный IQ, но не показатель производительности IQ, больше влияет на случаи с удалением 15q11-q13. И наоборот, психозы и биполярные расстройства значительно более распространены в случаях PWS с mUPD, чем при удалении 15q11-q13. Эти результаты не только укрепляют предыдущее впечатление от небольших исследований, но также дают новое понимание, о котором не сообщалось ранее.
Непосредственный вопрос заключается в том, что способствует этим различиям между случаями с отцовской делецией и mUPD. Человеческая хромосома 15q11-q13 является доменом, подлежащим регуляции геномного импринтинга, эпигенетическим процессом, в котором экспрессия генов зависит от родительского происхождения [36]. Хорошо известно, что PWS главным образом возникает из-за дефицита отцовски выраженного гена или генов в области 15q11-q13. Однако остается вопрос дебатов о том, какие гены или гены отвечают за весь спектр фенотипов PWS. В трех последних отчетах по анализу 3 случаев PWS были обнаружены небольшие, но перекрывающиеся микроделеции, включая SnoRNA-кластер SNORD116 [37-39]. Эти случаи имеют типичные клинические особенности МОН. Тем не менее, нейроповеденческие исследования не были оценены или описаны подробно. Эти данные подтверждают, что кластер SNORD116, выраженный отцом, играет основную роль в основных функциях PWS. Однако, как неясно, как потеря выражений, не кодирующих snoRNAs, в конечном итоге приводит к клиническим проявлениям PWS. Молекулярная разница между отцовской делецией и mUPD понятна. Резюме генетики и экспрессии хромосомной области 15q11, 2-13 представлены в таблице 3. В случаях отцовской делеции гены, выраженные по-отечески в области 15q11-q13, прогнозируются как полностью недостаточные. У материнских экспрессированных генов, таких как UBE3A и ATP10A, не влияют. Неинтерминированные гены в регионах гаплоидентичны в случаях делеции по отеку. В случаях mUPD гены, выраженные по материнской линии, прогнозируются в два раза, чем в случаях делеции по отеку, и в один раз выше, чем в нормальном. Неинтерпированные гены не затрагиваются. Ожидается, что экспрессия импринтированного гена будет такой же, как и случаи отцовского удаления, если импринтинг завершен или 100%. Разумно предположить, что дифференциальное выражение генов между отцовской делецией 15q11-q13 и mUPD может способствовать различию в нейрокогнитивной функции и распространенности психических заболеваний. Например, более высокая экспрессия UBE3A в случаях mUPD может играть значительную роль в психиатрическом заболевании. UBE3A является генным и генно-специфическим генами, специфичными для мозга, в регионе [40,41]. UBE3A кодирует ubiquitin белковая лигаза E3A, функционирует как E3-лигаза в пути ubiquitin proteasome и в качестве транскрипционного коактиватора [42]. Потеря функции материнского UBE3A вызывает синдром Ангельмана, расстройство нервной системы с умственной неполноценностью, гипотонией и судорогами [43,44]. Дупликация по материнской линии 15q11-q13 является одним из наиболее распространенных вариантов количества копий, обнаруженных при расстройстве спектра аутизма [45]. Было высказано предположение, что UBE3A может быть основным игроком вносить ASD в этих случаях [46,47]. Другие гены, такие как CYFIP1 в области 15q11.2, также могут играть роль в развитии нейроразвития и психических заболеваний из-за варианта номера экземпляра 15q11.2, включая CYFIP1, связан с шизофренией [48]. CYFIP1 кодирует цитоплазматический FMR1-взаимодействующий белок 1 и компонент комплекса CYFIP1-EIF4E-FMR1, который связывается с крышкой мРНК и опосредует трансляционную репрессию [49].
Клиническое значение нашего открытия является значительным, поскольку оно обеспечивает основу для разработки основанного на фактических данных практического руководства для оценки и управления людьми с МОН. В частности, наши данные свидетельствуют о необходимости более тщательного ухода за МОН с психическими заболеваниями.
Наш вывод из метаанализа является убедительным и значительным. Тем не менее, несколько подражаний в нашем исследовании могут по-прежнему заслуживать обсуждения и улучшения в будущем. Во-первых, как и все другие метаанализы, поскольку данные клиник были собраны у разных исследователей, на разных сайтах и в разном возрасте, сравнение может быть смущено переменным качеством клинических данных. Во-вторых, следует отметить, что диагноз психических заболеваний во многих отчетах, включенных в метаанализ, может быть сделан на основе самоотчета, но не через специализированную клиническую оценку с использованием критериев DSM IV. Эти ограничения могут влиять на качество данных, что влияет на заключение. Поэтому более точное и подробное описание психиатрических симптомов рекомендуется для дальнейшего изучения PWS для определения основного молекулярного механизма. В-третьих, хотя общее число пациентов является разумным, увеличение размера выборки может быть еще желательно в будущем исследовании. В-четвертых, точки останова для случая удаления подробно не определены.
Наш метаанализ выявил значительные различия в степени тяжести нейрокогнитивных нарушений и распространенности психических заболеваний между случаями PWS с отцовской делецией 15q11-q13 и mUPD. PWS с отцовской делецией имеют более низкий показатель FSIQ и VIQ, чем показатель mUPD, но PWS с mUPD более восприимчивы к психозам, биполярным расстройствам, чем к отцовской делеции. Эти результаты могут служить основой для будущего исследования для выяснения генетической основы психического заболевания. Наше открытие также послужит основанием для разработки практики, основанной на фактических данных, для оценки и ухода за людьми с МОН.
Контрольный список PRISMA 2009.
(DOC)
Щелкните здесь для получения дополнительных данных.
Источник