Синдром половинного поперечного поражения спинного мозга
2.1. ÑÈÍÄÐÎÌ ÏÎËÍÎÃÎ ÏÎÏÅÐÅ×ÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
Íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèòèå ñèíäðîìà ïîëíîãî ïîïåðå÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñâÿçàíî ñ òðàâìàìè ïîçâîíî÷íèêà ñî ñìåùåíèåì ïîçâîíêîâ, ñî÷åòàþùèìèñÿ ñî ñäàâëåíèåì èëè ïîëíûì ðàçðûâîì ñïèííîãî ìîçãà, èíôåêöèîííûìè ïðîöåññàìè â ñïèííîì ìîçãå (ìèåëèò).
Ñèíäðîì ïîëíîãî ïåðåñå÷åíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðåðûâàíèåì êàê âîñõîäÿùèõ, òàê è íèñõîäÿùèõ ïóòåé. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âêëþ÷àþò èñ÷åçíîâåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè è äâèæåíèé ïî ñåãìåíòàðíîìó è ïðîâîäíèêîâîìó òèïó (íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ).
Ïîëíîå íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñïèííîãî ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ ÿâëåíèÿìè ñïèíàëüíîãî øîêà íèæå óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ýòîãî óòðà÷èâàþòñÿ íèñõîäÿùèå òîðìîçíûå âëèÿíèÿ íà òîðìîçíûå èíòåðíåéðîíû ñïèííîãî ìîçãà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ òàêæå, ÷òî óòðà÷èâàþòñÿ ïðÿìûå âîçáóæäàþùèå ñóïðàñïèíàëüíûå âëèÿíèÿ (â îñíîâíîì êîðòèêîñïèíàëüíûå) íà α- è γ-ìîòîíåéðîíû. Ïîýòîìó òîðìîçíûå èíòåðíåéðîííûå âíóòðèñïèíàëüíûå ñèñòåìû íà÷èíàþò äîìèíèðîâàòü íàä ïðîöåññàìè âîçáóæäåíèÿ â ñïèííîì ìîçãå. Âñëåäñòâèå ýòîãî â íà÷àëüíîé ñòàäèè ñïèíàëüíîãî øîêà íàáëþäàþòñÿ àðåôëåêñèÿ
, àòîíèÿ è çàòåì àòðîôèÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ ãèïåðïîëÿðèçàöèåé ìîòîíåéðîíîâ, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå äåôèöèòà âîçáóæäåíèÿ. Ó ÷åëîâåêà ñïèíàëüíûé øîê äëèòñÿ äî 12 ìåñÿöåâ.
Çàòåì íàñòóïàåò ñëåäóþùàÿ ñòàäèÿ, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ãèïåððåôëåêñèåé è ìûøå÷íûì ãèïåðòîíóñîì (ñïàñòè÷íîñòüþ) âñëåäñòâèå âîññòàíîâëåíèÿ âîçáóäèìîñòè ìîòîíåéðîíîâ. Âàêàíòíûå ñèíàïñû íà ïîâåðõíîñòè ìîòîíåéðîíîâ, îñòàâøèåñÿ ïîñëå äåãåíåðàöèè ñóïðàñïèíàëüíûõ íèñõîäÿùèõ âîëîêîí, çàõâàòûâàþòñÿ àôôåðåíòíûìè ñåãìåíòàðíûìè âõîäàìè (ÿâëåíèå ñïðàóòèíãà; «sprouting» − çàõâàò). Ñïðàóòèíã ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ ñîáñòâåííîé àêòèâíîñòè ñïèííîãî ìîçãà íèæå óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ. Âåãåòàòèâíûå ðåôëåêñû òàêæå âîññòàíàâëèâàþòñÿ.
Ïðè ñèíäðîìå ïîëíîãî ïîïåðå÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè äëÿ ëîêàëèçàöèè òîïè÷åñêîãî î÷àãà ÿâëÿþòñÿ: ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïàðàëè÷åé, âåðõíÿÿ ãðàíèöà íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ñåãìåíòàðíûå (äâèãàòåëüíûå, ÷óâñòâèòåëüíûå, âåãåòàòèâíûå) íàðóøåíèÿ. Åñëè ðàçâèòèå äàííîãî ñèíäðîìà ñâÿçàíî ñ èíòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëüþ ñïèííîãî ìîçãà, ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè íîñÿò «íèñõîäÿùèé» õàðàêòåð èëè ïî òèïó «ìàñëÿíîãî ïÿòíà» (âûÿâëÿåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü ïîðàæåíèÿ âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ò. å. ïîÿâëÿþòñÿ ñåãìåíòàðíûå ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, çîíà êîòîðîãî óâåëè÷èâàåòñÿ ïî íàïðàâëåíèþ âíèç èëè â îáå ñòîðîíû). Åñëè ñèíäðîì ïîëíîãî ïîïåðå÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ôîðìèðóåòñÿ çà ñ÷åò ýêñòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè, òî ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè íîñÿò äèññîöèèðîâàííûé ïðîâîäíèêîâûé «âîñõîäÿùèé» õàðàêòåð (ñ ó÷åòîì çàêîíà ýêñöåíòðè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïðîâîäíèêîâ ñïèííîãî ìîçãà).
Ïðè ïðåðûâàíèè ñïèííîãî ìîçãà íà âåðõíåøåéíîì óðîâíå (ÑI ÑIV) ïîÿâëÿþòñÿ:
- ñïàñòè÷åñêàÿ òåòðàïëåãèÿ (ñïàñòè÷åñêèé ïàðàëè÷ âñåõ ÷åòûðåõ êîíå÷íîñòåé) çà ñ÷åò äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ íèñõîäÿùèõ ìîòîðíûõ òðàêòîâ, äâóñòîðîííèé ïåðèôåðè÷åñêèé (âÿëûé) ïàðàëè÷ ìûøö ñîîòâåòñòâóþùåãî ìèîòîìà (ìûøö çàòûëî÷íîé îáëàñòè) çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ, à òàêæå âÿëûé ïàðàëè÷ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö è âåðõíèõ îòäåëîâ òðàïåöèåâèäíûõ ìûøö â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ ñïèíàëüíîé ïîðöèè ÿäðà XI ïàðû (n. accesorius), äâóñòîðîííèé ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ äèàôðàãìû ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå CIIICIV, àêñîíû êîòîðûõ ôîðìèðóþò äèàôðàãìàëüíûé íåðâ (n. phrenicus) ñ ðàçâèòèåì ñèíäðîìà îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè èëè ïîÿâëåíèÿ ïàðàäîêñàëüíîãî òèïà äûõàíèÿ (ïðè âäîõå ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà âòÿãèâàåòñÿ, à ïðè âûäîõå âûïÿ÷èâàåòñÿ;
- óòðàòà âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó, ò. å. íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ïî ïðèíöèïó «âñå, ÷òî íèæå» ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè âñåõ ÷óâñòâèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ, à òàêæå ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñêëåðîòîìàõ (âîëîñèñòàÿ ÷àñòü ãîëîâû çàòûëî÷íîé îáëàñòè);
- äâóñòîðîííÿÿ äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ áîêîâûõ îáëàñòåé ëèöà, ò. å. âûïàäåíèå ïîâåðõíîñòíûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè òåìïåðàòóðíîé (òåðìàíåñòåçèÿ) è áîëåâîé (àíàëüãåçèÿ) ïðè ñîõðàííîñòè ãëóáîêèõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ïðîñòðàíñòâåííîé êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè) â çàäíèõ äåðìàòîìàõ Çåëüäåðà («ëóêîâè÷íûé» òèï ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðóøåíèé) ïðè ïîðàæåíèè íèæíåãî ñåãìåíòà ÿäðà ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà (nucl. spinalis n. trigemini);
- íàðóøåíèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ îñòðîé çàäåðæêîé ìî÷è (retentio urinae), êàëà (retentio alvi) èëè ïåðèîäè÷åñêèì íåäåðæàíèåì ìî÷è (incontinentio intermittens urinae) è êàëà (incontinentio intermittens alvi). Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî óòðà÷èâàåòñÿ âëèÿíèå öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû, ðàñïîëîæåííûõ íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíîé äîëè, â ïàðàöåíòðàëüíîé äîëüêå, à ïåðèôåðè÷åñêàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ðåãóëÿöèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà îñóùåñòâëÿåòñÿ íà óðîâíå ñåãìåíòîâ SIIISV ñïèííîãî ìîçãà, ãäå â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñåðîãî âåùåñòâà ðàñïîëàãàþòñÿ ìîòîíåéðîíû, èííåðâèðóþùèå ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòóþ ìóñêóëàòóðó îðãàíîâ ìàëîãî òàçà (íàðóæíûå ñôèíêòåðû). Ïðè÷åì ïðè ïîëíîì ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè ñïèííîãî ìîçãà óòðà÷èâàåòñÿ ïðèíöèï äâóñòîðîííåé êîðêîâîé èííåðâàöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà.
Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ øåéíî-ãðóäíîãî óòîëùåíèÿ
(ÑVÑVIII è TITII):
- òåòðàïëåãèÿ (ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ðóê çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà, ñôîðìèðîâàííûõ ïåðèôåðè÷åñêèìè ìîòîíåéðîíàìè è îñóùåñòâëÿþùèõ èííåðâàöèþ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé), è ñïàñòè÷åñêèé ïàðàëè÷ â ìûøöàõ òóëîâèùà è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ïðè ïîðàæåíèè àêñîíîâ öåíòðàëüíûõ (ïåðâûõ) ìîòîíåéðîíîâ, èäóùèõ â ñîñòàâå êîðòèêîñïèíàëüíîãî òðàêòà;
- äâóñòîðîííÿÿ óòðàòà âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñ óðîâíÿ ïîðàæåííîãî ñåãìåíòà (ñ C
- ðàññòðîéñòâî ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó;
- ñèíäðîì Êëîäà Áåðíàðà
VCVIII ïî TITII ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó è íèæå óðîâíÿ TIIITIV ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó);
Ãîðíåðà â âèäå òðèàäû ñèìïòîìîâ: ñóæåíèå ãëàçíîé ùåëè (ïòîç) ïðè ïàðàëè÷å âåðõíåé ìûøöû õðÿùà âåêà (m. tarsalis superior, ãëàäêîìûøå÷íàÿ ïîðöèÿ ìûøöû, ïîäíèìàþùåé âåêî), ñóæåíèå çðà÷êà (ìèîç) âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à äèëÿòàòîðà çðà÷êà (m. dilatator pupillae), è ôóíêöèîíàëüíîãî ïðåîáëàäàíèÿ ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïîñêîëüêó ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà èäóò ê m. sphincter pupillae â ñîñòàâå ×ÌÍ (III ïàðà), à ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà èäóò ê äèëÿòàòîðó çðà÷êà (m. dilatator pupillae) èç ñïèííîãî ìîçãà (CVIIITI), ýíîôòàëüì çàïàäåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà (ãëàçíîå ÿáëîêî êàê áû «âäàâëåíî» â ãëàçíèöó) çà ñ÷åò ïàðåçà ãëàäêèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí ðåòðîáóëüáàðíîé êëåò÷àòêè (ìþëëåðîâñêèõ ãëàçíûõ ìûøö). Ðåæå íàáëþäàåòñÿ äåïèãìåíòàöèÿ ðàäóæêè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïîðàæåíèåì òåë ñèìïàòè÷åñêèõ íåéðîíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â áîêîâûõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå CVIIITI. Âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ â ãðóäíûõ è øåéíîì ñåãìåíòàõ íîñÿò ñîñóäèñòî-òðîôè÷åñêèé õàðàêòåð.
Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ãðóäíûõ ñåãìåíòîâ (Ò
IIÒXII):
Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî óòîëùåíèÿ (L
ILV, SISII):
ISII, èç êîòîðûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;
Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ñåãìåíòîâ ýïèêîíóñà ñïèííîãî ìîçãà L
IVSII:
Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ñåãìåíòîâ êîíóñà ñïèííîãî ìîçãà S
IIISV:
II. Íåéðîíû, èííåðâèðóþùèå âíóòðåííèé ãëàäêîìûøå÷íûé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, òðåóãîëüíèê ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ñðåäíèé îòäåë ïðÿìîé êèøêè, ðàñïîëîæåíû âûøå óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ (â áîêîâûõ ðîãàõ ñåãìåíòîâ LILII), ïîýòîìó íàðóøàåòñÿ èõ âçàèìîäåéñòâèå ñ ïàðàñèìïàòè÷åñêèìè öåíòðàìè, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå áîêîâûõ ðîãîâ ñåãìåíòîâ SIIISV è èííåðâèðóþò äåòðóçîð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è âåðõíèé îòäåë ïðÿìîé êèøêè. Âíóòðåííèå ñôèíêòåðû îñòàþòñÿ çàêðûòûìè, ïðè ïåðåïîëíåíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè ïðÿìîé êèøêè ìî÷à èëè êàë âñå âðåìÿ íà÷èíàåò âûäåëÿòüñÿ ïî êàïëÿì âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêîãî ïåðåðàñòÿæåíèÿ ñôèíêòåðà. Ïîñòîÿííî ñóùåñòâóþùåå ïðåïÿòñòâèå äëÿ ïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèâîäèò ê åãî ïåðåïîëíåíèþ è íåðåäêî ðàçðûâó ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñ ôîðìèðîâàíèåì óðîïåðèòîíèòà. Ïðè ñòàáèëüíî âûñîêîì ìûøå÷íîì òîíóñå ñðåäíåãî îòäåëà ïðÿìîé êèøêè çà ñ÷åò ñîõðàííîñòè ñèìïàòè÷åñêîãî öåíòðà ðåãóëÿöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà (áîêîâûå ðîãà ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå LILII), èìåþò ìåñòî àòîíèÿ, ñíèæåíèå ïåðèñòàëüòèêè è ñåêðåöèè æåëåç âåðõíåãî îòäåëà ïðÿìîé êèøêè, çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ ïàðàñèìïàòè÷åñêèõ öåíòðîâ ðåãóëÿöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà (áîêîâûå ðîãà ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå SIIISV); êðîìå òîãî, â ïðÿìîé êèøêå èäåò ïðîöåññ àêòèâíîãî âñàñûâàíèÿ âîäû, ïîýòîìó ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïàðàäîêñàëüíûõ çàïîðîâ (íàðóæíûé ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûé ñôèíêòåð çèÿåò), êàëîâûõ êàìíåé, êàëîâûõ ïðîëåæíåé è, êàê îñëîæíåíèå, êàëîâîãî ïåðèòîíèòà;
ÍÀÇÀÄ
ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ
Источник
Половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара) встречается крайне редко и обычно бывает неполным. Наиболее частыми причинами оказываются травма спинного мозга и грыжа межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника.
Вначале повреждение нисходящих двигательных путей на одной стороне спинного мозга вызывает ипсилатеральный вялый парез (спинальный шок) ниже уровня поражения. Затем он перерождается в спастическую форму, и ему сопутствуют гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского и вазомоторные расстройства.
В то же время сдавление задних канатиков на одной половине спинного мозга приводит кутрате проприонептивной, вибрационной, тактильной и дискриминационной чувствительности на той же стороне ниже уровня поражения. Поражение задних канатиков, как и положено, влечет за собой атаксию, которую, однако, скрывает ипсилатеральный парез.
Болевая и температурная чувствительность на стороне поражения сохраняется, так как волокна, обеспечивающие эти виды чувствительности, перекидываются на противоположную сторону раньше и поднимаются в составе латерального спиноталамического пути на другой половине спинного мозга.
А вот на противоположной стороне болевая и температурная чувствительности ниже уровня поражения пропадают, потому что ипсилатеральный спиноталамический путь (с волокнами, перешедшими с другой половины) прерывается.
Так как импульсы тактильной чувствительности проходят двумя раздельными путями — по задним канатикам (неперекрещенным) и по латеральному спиноталамическому пути (уже совершившему перекрест), то осязание не страдает.
При половинном поражении спинного мозга один из этих двух путей так или иначе избегает повреждения и обеспечивает осязание на любой стороне: контралатеральный задний канатик — на стороне, противоположной повреждению, а контралатеральный спиноталамический путь — на своей стороне.
Кроме проводящих путей при половинном поражении спинного мозга могут страдать клетки в передних рогах на уровне поражения, причем на различном удалении, что в итоге приводит к вялому парезу. Раздражение задних корешков может также вызывать парестезии и корешковые боли в соответствующих дерматомах, по верхнему краю чувствительных нарушений.
— Читать «Синдром острого поперечного поражения спинного мозга. Спинальный шок»
Оглавление темы «Патология нервной системы»:
- Синдром сочетанного поражения задних канатиков, спиномозжечковых путей. Атаксия Фридрейха
- Половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара): клиника, диагностика
- Синдром острого поперечного поражения спинного мозга. Спинальный шок
- Синдром поперечного поражения спинного мозга на разных уровнях: клиника, диагностика
- Опухоли спинного мозга: клиника, диагностика
- Синдромы поражения нервных корешков (радикулярные синдромы): клиника, диагностика
- Шейный радикулит: клиника, диагностика
- Поясничный радикулит: клиника, диагностика
- Поражение шейного и плечевого сплетений: клиника, диагностика
- Поражение поясничного и крестцового сплетений: клиника, диагностика
Источник
2.4. ÑÈÍÄÐÎÌ ÁÐÎÓÍ
ÑÅÊÀÐÀ
(ËÀÒÅÐÀËÜÍÀß ÃÅÌÈÑÅÊÖÈß ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ)
Ñèíäðîì ïîëîâèííîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà âîçíèêàåò ïðè åãî ðàíåíèÿõ, ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ îïóõîëÿõ è èøåìèè âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ ïî ïåðåäíåé áîðîçä÷àòîé àðòåðèè (âåòâü ïåðåäíåé ñïèííîìîçãîâîé àðòåðèè). Ýòà àðòåðèÿ ñíàáæàåò êðîâüþ ïî÷òè âñþ áîêîâóþ ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà, çà èñêëþ÷åíèåì çàäíèõ êàíàòèêîâ, ïîýòîìó â äàííîì ñëó÷àå ïðè èøåìèè ñèíäðîì Áðîóí Ñåêàðà áóäåò íåïîëíûé, òàê êàê áóäóò îòñóòñòâîâàòü ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà ýïèêðèòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ.
Âåäóùèìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ñèíäðîìà Áðîóí-Ñåêàðà ÿâëÿþòñÿ:
1. Ñïàñòè÷åñêèé (öåíòðàëüíûé) ïàðàëè÷ (ïàðåç) íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå (ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ) íèæå óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ â ðåçóëüòàòå ïðåðûâàíèÿ íèñõîäÿùåãî êîðòèêîñïèíàëüíîãî òðàêòà, êîòîðûé óæå ñîâåðøèë ïåðåõîä íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó íà óðîâíå ïåðåõîäà ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà â ñïèííîé ìîçã.
2. Âÿëûé (ïåðèôåðè÷åñêèé) ïàðàëè÷ èëè ïàðåç â ìèîòîìå íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ èííåðâèðóþùèõ åãî ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ.
3. Âûïàäåíèå ãëóáîêèõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (÷óâñòâà îñÿçàíèÿ, ïðèêîñíîâåíèÿ, äàâëåíèÿ, âèáðàöèè, ìàññû òåëà, ïîëîæåíèÿ è äâèæåíèÿ) íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè çàäíåñòîëáîâîé ñåíñèòèâíîé àòàêñèè (ñì. âûøå), çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ îäíîãî çàäíåãî êàíàòèêà (ëåìíèñêîâîé ñèñòåìû). Ñèìïòîìàòèêà âîçíèêàåò èïñèëàòåðàëüíî, òàê êàê ïó÷êè Ãîëëÿ è Áóðäàõà íà óðîâíå ñïèííîãî ìîçãà ïðîâîäÿò àôôåðåíòíûå èìïóëüñû ñâîåé ñòîðîíû, à ïåðåõîä èõ âîëîêîí íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ïðîèñõîäèò òîëüêî ïî âûõîäó èç ñîáñòâåííûõ ÿäåð ñòâîëà ìîçãà â ìåæîëèâàðíîì ñëîå.
4. Óòðàòà áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó íà êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíå âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ íåî-ñïèíî-òàëàìè÷åñêîãî òðàêòà, ïðè÷åì áîëüøåå çíà÷åíèå èìååò ïîðàæåíèå áîêîâîãî ñïèííî-òàëàìè÷åñêîãî òðàêòà. Êîíòðëàòåðàëüíîñòü ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà ñâÿçàíà ñ òåì, ÷òî àêñîíû âòîðûõ íåéðîíîâ áîêîâîãî ñïèííî-òàëàìè÷åñêîãî ïóòè ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ñïèííîãî ìîçãà ÷åðåç ïåðåäíþþ ñåðóþ ñïàéêó è âñòóïàþò â áîêîâûå ñòîëáû ñïèííîãî ìîçãà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü òîò ôàêò, ÷òî âîëîêíà ïðîõîäÿò íå ñòðîãî ãîðèçîíòàëüíî, à êîñî è ââåðõ. Òàêèì îáðàçîì, ïåðåõîä îñóùåñòâëÿåòñÿ íà 12 ñåãìåíòà âûøå, ÷òî ïðèâîäèò ê «ïåðåêðûòèþ» ñåãìåíòîâ. Ýòî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè îïðåäåëåíèè óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Òàê, ïðè îïðåäåëåíèè ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíå îïðåäåëåííîãî äåðìàòîìà íåîáõîäèìî ñîïîñòàâèòü åãî ñ ñåãìåíòîì ñïèííîãî ìîçãà è «ïîäíÿòüñÿ» íà 12 ñåãìåíòà, à íà óðîâíå ãðóäíûõ íà 3 ñåãìåíòà âûøå. Ïðè ýêñòðàìåäóëëÿðíîì õàðàêòåðå ïðîöåññà, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü çàêîí «ýêñöåíòðè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïðîâîäíèêîâ»: âíîâü âñòóïàþùèå ïðîâîäíèêè îòòåñíÿþò ðàíåå âñòóïèâøèå êíàðóæè. Òàêèì îáðàçîì, ïðîâîäíèêè îò íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàñïîëàãàþòñÿ ëàòåðàëüíî, à îò âåðõíèõ ìåäèàëüíî. Ïîýòîìó ïðè ýêñòðàìåäóëëÿðíîì õàðàêòåðå ïðîöåññà ñ ó÷åòîì ñîìàòîòîïè÷åñêîãî ïðåäñòàâèòåëüñòâà â õîäå âîëîêîí ñïèííî-òàëàìè÷åñêîãî òðàêòà èìååò ìåñòî «âîñõîäÿùèé» òèï íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (îò äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íîã è âûøå ñ íàëè÷èåì ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ).
5. Ðàññòðîéñòâî âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, åñëè ïîâðåæäåíî äâà ñåãìåíòà è áîëåå.
6. Âåãåòàòèâíûå (ñîñóäèñòî-òðîôè÷åñêèå) íàðóøåíèÿ âûÿâëÿþòñÿ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ è â çîíå ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòîâ.
7. Îòñóòñòâèå ðàññòðîéñòâ ôóíêöèé ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôåêàöèè, òàê êàê ïðîèçâîëüíûå ñôèíêòåðû îðãàíîâ ìàëîãî òàçà èìåþò äâóñòîðîííþþ êîðêîâóþ èííåðâàöèþ (â ñîñòàâå ïåðåäíåãî êîðòèêî-ìûøå÷íîãî ïóòè).
Ïðèìåðû ñèíäðîìà Áðîóí Ñåêàðà â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà:
1. Óðîâåíü ÑIÑII: öåíòðàëüíûé àëüòåðíèðóþùèé ïàðàëè÷ (â íèæíåé êîíå÷íîñòè êîíòðàëàòåðàëüíî, â âåðõíåé êîíå÷íîñòè èïñèëàòåðàëüíî); ñíèæåíèå òåìïåðàòóðíîé è áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ëèöå ïî «ëóêîâè÷íîìó» òèïó íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå ïîðàæåíèå ÿäðà ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè V ïàðû ×ÌÍ; ñèìïòîì Áåðíàðà Ãîðíåðà (ïòîç, ìèîç, ýíîôòàëüì) ïîðàæåíèå ïðîâîäíèêîâ, èäóùèõ îò êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è ïîä áóãîðíîé îáëàñòè ê êëåòêàì áîêîâûõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå ÑVIIIÒI (centrum ciliospinale); âûïàäåíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå ïðè ïîðàæåíèè çàäíèõ êàíàòèêîâ è çàäíåñòîëáîâàÿ àòàêñèÿ íà ñòîðîíå î÷àãà; âûïàäåíèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî äèññîöèèðîâàííîìó ïðîâîäíèêîâîìó òèïó íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòÿõ. Äàííûé ñèíäðîì îòíîñèòñÿ ê ýêñòðàêðàíèàëüíûì àëüòåðíèðóþùèì (ïåðåêðåñòíûì) ñèíäðîìàì òàê íàçûâàåìûé ñóááóëüáàðíûé ñèíäðîì Îïàëüñêîãî.
2. Óðîâåíü ÑIIIÑIV: ñïàñòè÷åñêàÿ ãåìèïëåãèÿ íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå (âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ) çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ êîðòèêîñïèíàëüíîãî ïóòè; âÿëûé ïàðàëè÷ ìûøö äèàôðàãìû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ çà ñ÷åò ïîâðåæäåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ íà óðîâíå ÑIIIÑIV, äàþùèõ íà÷àëî äèàôðàãìàëüíîìó íåðâó; âûïàäåíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïî «ãåìè-» òèïó, òàê êàê ñòðàäàþò çàäíèå êàíàòèêè; óòðàòà áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå ïî «ãåìè-» òèïó, òàê êàê ñòðàäàåò áîêîâîé ñïèííî-òàëàìè÷åñêèé ïóòü, ïåðåêðåùèâàþùèéñÿ íà óðîâíå ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà; âûïàäåíèå âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó â çîíå äàííîãî äåðìàòîìà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ; âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ñèíäðîìà Áåðíàðà Ãîðíåðà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ.
3. Óðîâåíü ÑVÒI: ãåìèïëåãèÿ èïñèëàòåðàëüíî (â ðóêå ïî ïåðèôåðè÷åñêîìó òèïó èç-çà ïîðàæåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìèîòîìîâ, â íîãå ïî ñïàñòè÷åñêîìó), âûïàäåíèå ãëóáîêèõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó; êîíòðàëàòåðàëüíî óòðàòà ïîâåðõíîñòíûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî «ãåìè-» òèïó íà÷èíàÿ ñ äåðìàòîìà ÒIIÒIII; ñåãìåíòàðíûé òèï ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðóøåíèé íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå (âñåõ âèäîâ); ñèíäðîì Áåðíàðà Ãîðíåðà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïðè ïîðàæåíèè öèëèîñïèíàëüíîãî öåíòðà; ïðåîáëàäàíèå òîíóñà ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïðèâîäÿùåå ê ïîâûøåíèþ òåìïåðàòóðû êîæè ëèöà, øåè, âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
4. Óðîâåíü ÒIVÒÕII: ñïàñòè÷åñêàÿ ìîíîïëåãèÿ (íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü) íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå; âûïàäåíèå èëè ñíèæåíèå êðåìàñòåðíîãî, ïîäîøâåííîãî, áðþøíûõ (âåðõíåãî, ñðåäíåãî è íèæíåãî) ðåôëåêñîâ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ (óñòðàíåíèå àêòèâèðóþùèõ âëèÿíèé êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà íà ïîâåðõíîñòíûå ðåôëåêñû çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ êîðòèêîñïèíàëüíîãî ïóòè); âÿëûé ïàðàëè÷ ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó â ñîîòâåòñòâóþùèõ ìèîòîìàõ; âûïàäåíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó ñ âåðõíåé ãðàíèöåé ïî äåðìàòîìó ÒIVÒÕII (âûïàäåíèå êèíåñòåòè÷åñêîãî ÷óâñòâà íà òóëîâèùå); êîíòðàëàòåðàëüíî äèññîöèèðîâàííàÿ ïðîâîäíèêîâàÿ àíåñòåçèÿ (óòðàòà ïðîòîïàòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè) ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà äåðìàòîìå ÒVII(LILII); óòðàòà âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ; âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó (ðèñ. 6).
5. Óðîâåíü LILV è SI-SII: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ïî «ìîíî-» òèïó â íîãå íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ (ïîâðåæäåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ); âûïàäåíèå ãëóáîêèõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â íîãå íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ çàäíåãî êàíàòèêà; êîíòðàëàòåðàëüíî óòðàòà ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà äåðìàòîìå SIIISIV (ïðîìåæíîñòü); âûïàäåíèå âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó íà èïñèëàòåðàëüíîé ñòîðîíå; âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ.
6. Èøåìè÷åñêèé ñèíäðîì Áðîóí Ñåêàðà (íàðóøåíèå ñïèíàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â ñóëüêî-êîììèñóðàëüíîé àðòåðèè, ñíàáæàþùåé îäíó ïîëîâèíó ñïèííîãî ìîçãà, çà èñêëþ÷åíèåì âåðõóøêè çàäíåãî ðîãà è çàäíåãî êàíàòèêà íà òîé æå ñòîðîíå): ïàðàëè÷ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ («ìîíî-» èëè «ãåìè-«, öåíòðàëüíûé èëè ïåðèôåðè÷åñêèé çàâèñèò îò óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ), à òàêæå â çîíå ñîîòâåòñòâóþùåãî ìèîòîìà; êîíòðàëàòåðàëüíî âûïàäåíèå ïðîòîïàòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî äèññîöèèðîâàííîìó, ïðîâîäíèêîâîìó òèïó ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà 1 2 ñåãìåíòà íèæå, ÷åì óðîâåíü ïîðàæåíèÿ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà; óòðàòà ïîâåðõíîñòíûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ èïñèëàòåðàëüíî; âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ.
Ðèñ. 6. Ñõåìà ðàññòðîéñòâà ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó áîëüíîãî ñ ñèíäðîìîì Áðîóí Ñåêàðà ñ âåðõíåé ãðàíèöåé
DXI áîëåâàÿ (1) è òåìïåðàòóðíàÿ (2) àíåñòåçèÿ.
7. Ñóùåñòâóåò èíâåðòèðîâàííûé ñèíäðîì Áðîóí Ñåêàðà, ðàçâèòèå êîòîðîãî ñâÿçàíî ñ äèñòðîôè÷åñêèì ïðîöåññîì íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà îñòåîõîíäðîçîì (ðàçâèòèåì ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà) è ñäàâëåíèåì êðóïíîé êîðåøêîâîé âåíû. Êàê ñëåäñòâèå, ðàçâèâàåòñÿ äèñêîãåííî-âåíîçíàÿ ìèåëîðàäèêóëîèøåìèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê äâóñòîðîííèì ìåëêîî÷àãîâûì ïîðàæåíèÿì ñïèííîãî ìîçãà. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ñïàñòè÷åñêîé ìîíîïëåãèåé íèæíåé êîíå÷íîñòè è âÿëûì ïàðàëè÷îì â ñîîòâåòñòâóþùåì ìèîòîìå èïñèëàòåðàëüíî, à òàêæå äèññîöèèðîâàííûì äâóñòîðîííèì ðàññòðîéñòâîì ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ñåãìåíòàðíî-ïðîâîäíèêîâîìó òèïó.
ÍÀÇÀÄ
ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ
Источник