Синдром мендельсона у детей что это такое
Синдром Мендельсона – острый аспирационный пневмонит, развивающийся вследствие попадания в дыхательные пути кислого желудочного содержимого. Чаще возникает как осложнение анестезиологического пособия. Клиника синдрома Мендельсона разворачивается в считанные часы и включает в себя одышку, лихорадку, дыхательную недостаточность, присоединение бактериальной пневмонии. Синдром диагностируется на основании клинических, аускультативных и рентгенологических данных. Первая помощь предполагает аспирацию содержимого из дыхательных путей, устранение бронхоспазма, перевод больного на ИВЛ, проведение лечебной бронхоскопии. В дальнейшем назначается противоотечная и антибактериальная терапия.
Общие сведения
Синдром Мендельсона (аспирационный пневмонит, кислотно-аспирационный синдром) — острое повреждение легких неинфекционной природы, связанное с попаданием кислого содержимого желудка в нижние дыхательные пути. Впервые данное состояние в 1946 г. описал С.Л. Мендельсон как наиболее тяжелое осложнение акушерской анестезиологии, характеризующееся высокой летальностью (более 50-60%). Однако в связи с повсеместным использованием общей анестезии, данное ятрогенное осложнение может встречаться и у других категорий хирургических больных. На сегодняшний день вопросы профилактики и лечения синдрома Мендельсона по-прежнему актуальны для клинической пульмонологии, акушерства, анестезиологии и реаниматологии.
Синдром Мендельсона
Причины
Единственно возможной причиной синдрома Мендельсона является аспирация содержимого желудка, повреждающее действие которого связано с высокой кислотностью химуса. Агрессивный субстрат приводит к сильнейшему химическому ожогу и отеку слизистой дыхательных путей, быстрому разрушению эпителия бронхиол и альвеол и пропотеванию транссудата в альвеолы. Это сопровождается развитием некардиогенного отека легких и респираторного дистресс-синдрома (гипоксемической формы дыхательной недостаточности).
В некоторых случаях вместе с желудочным соком в дыхательные пути могут попадать частички непереваренной пищи, вызывающие механическую закупорку бронхов среднего калибра (асфиктическая форма дыхательной недостаточности). В обоих случаях в конечном итоге развивается бронхиальная обструкция.
Для возникновения клиники синдрома Мендельсона достаточно попадания в респираторный пути даже небольшого объема (20-30 мл) желудочного сока с низким рН. Самые тяжелые повреждения отмечаются при аспирации большого количества кислого содержимого (>0,4 мл/кг), имеющего рН 5.
Факторами, предрасполагающими к аспирации или регургитации содержимого желудка и развитию синдрома Мендельсона, выступают нарушения сознания, обусловленные общим наркозом, алкогольным или наркотическим опьянением, действием седативных препаратов, ЧМТ, комой. Чаще всего синдром Мендельсона возникает как осложнение экстренных хирургических вмешательств (чаще брюшнополостных операций и кесарева сечения), когда не уделяется должного внимания подготовке ЖКТ. Дополнительными факторами риска служат повышение внутрибрюшного давления (у беременных в III триместре, больных ожирением, при парезах кишечника), заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и ДПК, эзофагит, гастрит, расширение пищевода, дивертикул пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Симптомы
Клиника синдрома Мендельсона разворачивается очень быстро, в течение нескольких часов. Патологические изменения проходят три фазы: острого ларинго- и бронхиолоспазма, частичного купирования бронхиолоспазма и нарастания острой дыхательной недостаточности.
В первые минуты после аспирации в результате рефлекторного сужения бронхиол возникает кашель, экспираторная одышка, цианоз кожных покровов, тахикардия, снижение АД. Первую фазу синдрома Мендельсона нередко ошибочно принимают за приступ бронхиальной астмы. В легких прослушиваются разнокалиберные влажные и свистящие хрипы; происходит повышение ЦВД, набухание вен шеи. Быстро развивается ОДН I—III ст.; уже на первом этапе возможен летальный исход от асфиксии.
Вторая фаза знаменуется самопроизвольным частичным расширением бронхиол и некоторым клиническим улучшением. Состояние больного временно стабилизируется: уменьшается одышка, снижается давление. Примерно через 48 часов наступает третья фаза синдрома Мендельсона. В этот период быстро нарастают явления бронхиолита и пневмонита, что вызывает новое ухудшение состояния больного и прогрессирование дыхательной недостаточности. Присоединяются бактериальные осложнения – развивается аспирационная пневмония (лихорадка, кашель с мокротой, лейкоцитоз). Летальный исход обычно наступает от отека легких.
Диагностика
Для клинической диагностики синдрома Мендельсона имеет значение характерная триада симптомов (тахипноэ, тахикардия, цианоз), а также невозможность устранить гипоксемию даже при подаче чистого кислорода (данный признак указывает на шунтирование венозной крови). При мониторинге газового состава крови отмечается снижение РаО2 до 35-45 мм рт. ст. Аускультативная картина характеризуется наличием множественных свистящих хрипов (в нижних отделах – крипитирующих хрипов).
При проведении бронхоскопии выявляется отек и гиперемия слизистой, наличие в просвете бронхов аспирированной жидкости, нередко с комочками пищи. На рентгенограммах легких видны очаги гиповентиляции, диффузное затемнение легочных полей («шоковое легкое»). С присоединением вторичной бактериальной пневмонии появляются очаги инфильтрации.
Лечение синдрома Мендельсона
Неотложная помощь должна быть оказана больному сразу после установления факта аспирации желудочного содержимого. В первую очередь необходимо немедленно удалить аспират из полости рта и дыхательных путей с помощью электроотсоса. После этого производится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ в режиме гипервентиляции с ингаляцией 100% кислорода. В дальнейшем выполняется зондовое опорожнение желудка и санационная бронхоскопия: для бронхоальвеолярного лаважа используется стерильный физраствор. Лечение больного синдромом Мендельсона осуществляется в ОРИТ совместно анестезиологами-реаниматологами и пульмонологами.
С целью ликвидации бронхиолоспазма вводится атропин, эуфиллин, преднизолон или дексаметазон, орципреналин. Обязательно производится перкуссионный массаж грудной клетки. Для нейтрализации высокой кислотности осуществляются щелочные ингаляции раствора гидрокарбоната натрия. Проводится инфузия электролитных растворов, глюкозы, свежезамороженной плазмы, альбумина; стимуляция диуреза. Антибиотикотерапия показана для профилактики и лечения аспирационной пневмонии. Экстубация производится после восстановления спонтанного дыхания и самостоятельной способности поддержания адекватного газообмена.
Прогноз и профилактика
Летальные исходы при возникновении синдрома Мендельсона наблюдаются в 60% случаев, а в акушерской практике – более чем в 70% случаев. Чтобы предотвратить это грозное осложнение, перед экстренными операциями необходимо эвакуировать желудочное содержимое с помощью зонда (за исключением тех случаев, когда это противопоказано – например, при желудочном кровотечении). Перед плановыми операциями запрещается прием пищи и жидкости за 10-12 часов до вмешательства, при необходимости назначается прием антацидов, Н2-блокаторов и прокинетиков. Во избежание синдрома Мендельсона необходимо соблюдение правильного алгоритма анестезиологического пособия во время экстренных хирургических вмешательств.
Источник
Синдром Мендельсона – это патология, которая встречается в анестезиологической, хирургической, акушерской практике, а также в практике врачей скорой медицинской помощи.
Патология была названа в честь врача (С.Л. Мендельсон), который первым в 1946 году описал это осложнение после наркоза, примененного в акушерской практике. Однако вскоре выяснилось, что в пульмонологической практике этот синдром тоже наблюдается.
В применении к болезням легких синдром Мендельсона имеет и другое название – аспирационный пневмонит. И даже кислотно-аспирационный пневмонит.
В обычной практике аспирация – это засасывание твердых частиц с помощью воздуха. В случае бронхолегочных заболеваний аспирация проявляется засасыванием желудочного содержимого через полость рта в нижние дыхательные пути.
Происходит это при нарушении гортанно-глоточного рефлекса. Агрессивный желудочный сок (по сути кислота) попав в дыхательные пути обжигает их слизистую.
Внимание. Аспирационный пневмонит характеризуется тяжелым течением, быстрой прогрессией заболевания и частым летальным исходом (от 40% до 50% и даже выше). Распознавание и начало своевременного лечения могут спасти не только здоровье, но и жизнь пациенту с данной патологией.
Синдром Мендельсона – что это
Синдром Мендельсона – это симптомокомплекс, возникающий вследствие попадания в дыхательную систему содержимого желудочно-кишечного тракта. Синоним этого синдрома – аспирационный пневмонит.
Чаще всего синдром Мендельсона встречается в анестезиологической и хирургической практике. Во время оперативных вмешательств, когда пациент находится под наркозом в бессознательном состоянии, возрастает риск заброса содержимого желудка в ротовую полость. Из ротовой полости содержимое попадает в дыхательные пути.
Стоит учитывать, что содержимое желудка – это всегда агрессивная среда.
Во-первых, потому что продукты питания всегда имеют определенное количество микроорганизмов, а, следовательно, содержимое желудка всегда заведомо инфицировано. При чем, эта инфекция более агрессивная чем та, что может находиться в дыхательных путях.
Во-вторых, желудочный сок сам по себе является разрушающим агентом, поскольку содержит большое количество соляной кислоты.
Справочно. Желудок устойчив к воздействию кислот, а бронхи и легкие – нет. При попадании в дыхательную систему жидкости из желудочно-кишечного тракта, неминуемо возникает тяжелое воспаление.
Пневмонит – это воспаление интерстициальной части легких, то есть той, в которой содержится соединительная ткань, сосуды и бронхи. Это тяжелый процесс, который быстро приводит к развитию и прогрессированию дыхательной недостаточности.
Этиологические факторы
Основной этиологический фактор синдрома Мендельсона – аспирация содержимого желудка. Аспирация – это термин, означающий вдыхание любых частиц. В медицине его применяют тогда, когда говорят о вдыхании жидких или твердых веществ.
Справочно. Синдром Мендельсона в подавляющем большинстве случаев развивается у больных, находящихся в бессознательном состоянии. При этом должны сопоставиться два факта – отсутствие или резкое угнетение сознания и несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера.
Аспирация желудочного сока и химуса может происходить в следующих случаях:
- Ургентное хирургическое вмешательство. При проведении плановых операций пациентам запрещается принимать пищу как минимум за 12 часов до операции Тогда во время операции желудок будет пуст и аспирации не произойдет. Ургентное хирургическое вмешательство подразумевает немедленную помощь, независимо от того, когда ел пациент, при этом желудок должны опорожнить через назогастральный зонд. Если и на это времени нет, возможно развитие аспирации в случае, если пациент недавно принял пищу.
- Алкогольная интоксикация. Люди, злоупотребляющие алкоголем, после большого количества выпитого засыпают очень глубоко Такое состояние фактически можно сравнить с потерей сознания. В этом случае развивается аспирация рвотных масс, приводящая к синдрому Мендельсона.
- Беременность и потеря сознания. В данном случае беременность является отягчающим фактором, особенно на поздних сроках, когда значительно повышается внутрибрюшное давление, из-за чего содержимое желудка может переходить в пищевод.
- Черепно-мозговая травма. Это состояние также соответствует двум критериям – при нем возможна потеря сознания и снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера вследствие нарушения нервной регуляции.
Справочно. Синдрому Мендельсона могут способствовать заболевания желудочно-кишечного тракта. Например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз привратника, язва желудка.
Патогенез
Справочно. Синдром Мендельсона развивается в том случае, если желудочное содержимое переходит не в двенадцатиперстную кишку, как должно быть в норме, а обратно в пищевод.
Основное патогенетическое звено этого процесса – слабость нижнего пищеводного сфинктера и желудочно-пищеводный рефлюкс. При этом кислый желудочный сок попадает вначале в пищевод, затем в глотку и ротовую полость, переходит в гортань и трахею после чего попадает в бронхи и ткань легких.
В желудке существуют специальные буферные системы, защищающие его эпителий от действия кислого желудочного сока. В легких их нет.
Попадая в бронхи и альвеолы, кислота вызывает ожог всех тканей, с которыми контактирует. Ожог бронхов вызывает стеноз их просвета, вследствие чего нарушается прохождение воздуха. Ожог в паренхиме легких приводит к интерстициальному воспалению. Весь этот патогенетический комплекс называется аспирационным пневмонитом.
В том случае, если вместе с желудочным соком попали кусочки пищи, они дополнительно обтурируют бронхи, что также нарушает прохождение воздуха. Вдобавок ко всему, желудочно-кишечный тракт часто имеет достаточно агрессивную флору. Попадая в дыхательную систему, она только усугубляет воспаление.
Синдром Мендельсона – симптомы
В своем развитии описанный синдром проходит три стадии развития. Каждая из них характеризуется своей симптоматикой и причинами развития.
Первая фаза – это остро возникающий спазм гортани и бронхиального дерева. Это нормальный рефлекс, который возникает каждый раз, когда в дыхательную систему попадает жидкое или твердое вещество.
При этом спазм бронхов очень напоминает приступ бронхиальной астмы – свистящее дыхание, слышимые на расстоянии хрипы, одышка с затрудненным выдохом, чувство нехватки воздуха, кашель. Спазм гортани, если он слабо выражен, сопровождается лающим кашлем.
Внимание. Значительно выраженный ларингоспазм может привести к смерти от асфиксии.
Вторая стадия – это мнимое благополучие. Вследствие постепенного развития ожога, в воздухоносных путях происходит некроз нервных окончаний. Это приводит к исчезновению рефлекса и расширению бронхиального дерева.
Приступ удушья заканчивается, пациент чувствует себя хорошо. В редких случаях отмечается жжение во время вдоха.
Описанные две стадии заболевания очень напоминают классический приступ бронхиальной астмы, что значительно затрудняет диагностику и пролонгирует заболевание.
Третья стадия наступает примерно через двое суток после аспирации. За это время в интерстициальной ткани легких успевает развиться значительное воспаление. Быстро прогрессирует дыхательная недостаточность – пациенту сложно дышать, у него синеют губы, руки, ноги, а затем и все тело, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, частота дыхания значительно выше нормы, но вдох поверхностный.
Кроме того, наблюдается повышение частоты сердечных сокращений. При этом значительно страдает общее состояние пациента, развиваются симптомы общей интоксикации. Пациент может погибнуть от острой дыхательной недостаточности.
Диагностика
Справочно. Симптомы, возникающие при синдроме Мендельсона, наблюдаются еще при ряде заболеваний. Клинически дифференцировать их практически невозможно.
Для установления правильного диагноза необходимо провести следующий диагностический минимум:
- Сбор анамнеза. Необходимо точно установить причину, из-за которой возникло данное состояние. Важными являются два факта: отсутствие сознания или значительное его нарушение и возможность аспирации содержимого желудка.
- Физикальное исследование. Важное значение имеет аускультативная картина легких. При аускультации над большей частью поверхности легких выслушиваются разнокалиберные хрипы. В некоторых отделах возможна крепитация.
- Исследование крови. Первоочередное значение имеет газовый состав крови. Наблюдается значительное снижение парциального давления кислорода и повышение парциального давления углекислого газа. Кроме того, могут наблюдаться воспалительные изменения в общем анализе крови – повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
- Рентгенография органов грудной клетки. В тени легких наблюдается большое количество затемнений, усиление сосудистого рисунка, возможны участки ателектазов.
- Бронхоскопия. Во время проведения бронхоскопии видны участки ожогового поражения воздухоносных путей, жидкость в легких, кусочки пищи. Диагностика полученной жидкости подтверждает содержание в ней большого количества соляной кислоты.
Перечисленные методы диагностического поиска позволяют точно установить аспирационный пневмонит.
Синдром Мендельсона в акушерстве
В акушерской практике синдром Мендельсона наблюдается в нескольких случаях.
Во-первых, он может возникнуть у женщин с эклампсией. Эклампсия – это осложнение беременностей, проявляющееся расстройствами гемодинамики, судорожными приступами и потерей сознания.
Во-вторых, аспирационный пневмонит может возникнуть в результате экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Развитию данного патологического состояния способствует то, что у беременной женщины из-за увеличения в размерах матки, значительно повышается внутрибрюшное давление. При этом часто наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс.
Если синдром Мендельсона возник не во время родоразрешающей операции, то женщину в любом случае необходимо родоразрешить. Пролонгирование беременности на фоне синдрома Мендельсона невозможно.
Затем применяют такую же терапию, как и для остальных пациентов с этой патологией. Ребенок в таком случае находится в отделении неонатологии и переводится на искусственное вскармливание.
Синдром Мендельсона – лечение
Справочно. Лечение синдрома Мендельсона должно проводиться исключительно в условиях реанимационного отделения. При этом основные меры терапевтической помощи направлены на поддержание адекватной вентиляции легких, борьбу с воспалением, профилактику и лечение бактериальной инфекции.
Для поддержания нормального газового состава крови больного переводят на искусственную вентиляцию легких кислородом под повышенным давлением. При этом целесообразно добавлять к кислороду щелочные ингаляции для борьбы с кислой средой. Кроме того, с целью расширения бронхов используются ингаляционные бета-адреномиметики или атропин.
Для борьбы с воспалением применяют глюкокортикостероиды, чаще, системного воздействия. Важное значение в процессе терапии приобретает борьба с бактериальной флорой. Для этого используют комбинации инъекционных форм антибиотиков. Антибактериальные препараты должны иметь широкий спектр действия и перекрывать аэробную и анаэробную микрофлору.
Дополнительно назначается симптоматическая инфузионная терапия.
Профилактические мероприятия
Профилактикой синдрома Мендельсона является предупреждение рефлюкса желудочного содержимого в сочетании с нарушением сознания.
Прежде всего, это правильная предоперационная подготовка. Перед плановой операцией пациент должен быть информирован о том, что нельзя ужинать вечером и завтракать утром до операции, а также о последствиях нарушения этого запрета.
Перед экстренной операцией следует потратить несколько минут на подготовку пациента – провести гастральный зонд и опорожнить желудок пациента.
Справочно. Кроме того, важное значение имеет лечение фоновых заболеваний, которые могут привести к развитию синдрома Мендельсона. Прежде всего, заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Источник