Синдром дыхательной недостаточности осмотр пальпация

Вопрос 11. Синдром дыхательной недостаточности 1. Определение Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма. При дыхательной недостаточности (ДН) нормальный газовый состав крови длительное время обеспечивается благодаря включению компенсаторных механизмов: увеличению минутного объема дыхания за счет глубины и частоты его, учащению сердечных сокращений, увеличению сердечного выброса, усилению выведения связанной углекислоты и недоокисленных продуктов обмена почками, повышению содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает кислородную емкость крови.

2. Механизмы недостаточности функции внешнего дыхания (по Б. Е. Вотчалу) 1. Нарушение альвеолярной вентиляции:
а) рестриктивное;
б) обструктивное;
в) смешанное.
2. Нарушение соотношения вентиляция-перфузия (кровоток):
а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (эмболия легочной артерии);
б) перфузия невентилируемых альвеол вплоть до выключения частей легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. Благодаря этому часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в легочные вены и увеличивает примесь венозной крови к артериальной (в норме такая примесь не превышает 3 % сердечного выброса);
в) наличие так называемого сосудистого шунта (справа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии непосредственно, в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. В последнем случае развивается гипоксемия, но гиперкапния может не наблюдаться вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких (частичная дыхательная недостаточность).
3. Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (вследствие ее утолщения):
а) фиброз легких;
б) синдром Хаммена-Рича и группа фиброзирующих альвеолитов;
в) так называемое «шоковое легкое» у больных, перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотерю, ожоги, временную остановку сердца и др.), вследствие развития отека альвеолярно-капиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолу и образованием гиалиновых мембран.

3. Формы дыхательной недостаточности 1. Вентиляционная — изменения вентиляции без нехватки кислорода в организме, что обеспечивается за счет включения различных компенсаторных механизмов.
2. Альвеолярно-респираторная, характеризующаяся нарушением газового состава крови (в сочетании с изменениями вентиляции) и сопровождающаяся гипоксемией с накоплением недоокисленных продуктов обмена в крови:
а) частичная (гипоксемия без гиперкапнии);
б) полная (гипоксемия с гиперкапнией). По течению дыхательная недостаточность может быть острой и хронической.

4. Клинические проявления при различных формах дыхательной недостаточности Различают центрогенную (при нарушении функции дыхательного центра), нервно-мышечную (при расстройстве деятельности дыхательных мышц, двигательных нервов и нервно-мышечных синапсов), торакодиафрагмальную (при расстройстве биомеханики дыхания вследствие перелома ребер, кифосколиоза, высокого стояния диафрагмы, распространенных плевральных сращений) и бронхолегочную (при патологических процессах в легких и дыхательных путях) дыхательную недостаточности. Бронхолегочная дыхательная недостаточность может быть обструктивной, рестриктивной и смешанной. Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или полным нарушением проходимости (при инородном теле, отеке слизистой, бронхоспазме, сдавлении опухолью, закупорке секретом бронхиальных желез), что ведет к обструктивной дыхательной недостаточности. Рестриктивная форма может быть вызвана уменьшением дыхательной поверхности при острой или хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легкого или его доли и других состояниях. Существуют 3 механизма нарушения внешнего дыхания, ведущих к дыхательной недостаточности: нарушение альвеолярной вентиляции, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану. Выделяют острую и хроническую дыхательную недостаточности. Острая дыхательная недостаточность возникает в течение нескольких минут или часов при острых заболеваниях и поражениях дыхательной системы или при обострении хронических заболеваний. Хроническая дыхательная недостаточность развивается при хронических заболеваниях системы дыхания на протяжении ряда месяцев и лет, приобретая при обострениях болезни признаки острой. Наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности является одышка. Кроме того больные отмечают слабость при значительной, а затем и небольшой физической нагрузке, снижение работоспособности. В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха, отмечается диффузный («теплый») цианоз. При обструктивной дыхательной недостаточности одышка непостоянная, в большей степени затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исследовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома. При рестриктивной дыхательной недостаточности одышка инспираторная или смешанная, нарастает постепенно и держится постоянно. Цианоз выражен заметно, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание. Различают 3 степени тяжести дыхательной недостаточности. Скрытая (бессимптомная) дыхательная недостаточность, отсутствующая в покое и выявляющаяся только при физической нагрузке, которая демонстрирует уменьшение функциональных резервов дыхательной системы (одышка возникает при переносимых ранее нагрузках, частота и глубина дыхания в покое обычная, цианоз появляется только после физической нагрузки, пульс не учащен). Компенсированная дыхательная недостаточность, при которой компенсаторные механизмы (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эритроцитов и гемоглобина) обеспечивают нормальный газовый состав артериальной крови, но при физической нагрузке возникает декомпенсация (одышка появляется при обычных нагрузках, частота дыхания составляет 24-28 в 1 мин, дыхание поверхностное, отчетливый цианоз, имеется наклонность к тахикардии). Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда нормальный газовый состав крови не обеспечивается даже в условиях покоя ввиду недостаточности компенсаторных механизмов (постоянная одышка, поверхностное дыхание с частотой более 28 в 1 мин, резко выраженный диффузный цианоз, значительная тахикардия). Хроническая дыхательная недостаточность в своем развитии проходит стадии скрытой, выраженной и легочно-сердечной недостаточности. В последней стадии наблюдается формирование так называемого «легочного сердца» (увеличение правых его отделов), развитие застойных явлений в большом круге кровообращения (периферические отеки, гепатомегалия). Дыхательная недостаточность проявляется различными нарушениями функции внешнего дыхания. Для обструктивной формы характерно снижение объема форсированного выдоха при пневмотахометрии, увеличение функциональной остаточной емкости легких, снижение индекса Тиффно. Жизненная емкость легких в этом случае меняется мало. При рестриктивной форме отмечается снижение жизненной емкости легких, функциональной и общей емкости легких. Индекс Тиффно сохраняется в пределах нормы. Смешанная форма характеризуется сочетанием перечисленных изменений функции внешнего дыхания.
Таблица. Клиническая и лабораторная характеристика дыхательной недостаточности.

Аускультация:

Ø Ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы.

 Рентгенография:

Ø Повышенная прозрачность легочных полей.

Спирография:

Ø Объем фарсированного выдоха в одну секунду(ОФВ1) и индекс Тиффно меньше 70%

54

Синдром повышения воздушности легочной ткани

 Наблюдается при эмфиземе легких. При этом происходит пере растяжение альвеол. Некоторые из них могут разрушаться с образованием полостей- буллы. Эмфизема может быть:

*Обратимая (бронхиальная астма)

* Необратимый (хроническая обструктивная болезнь легких)

 Жалобы при эмфиземе легких

Ø Одышка, в начале она появляется при физической нагрузке, а потом в спокойном состоянии

Ø Грудная клетка бочкообразная или эмфизиматозная

Ø Голосовое дрожание ослаблено

 При сравнительной перкуссии-Коробочный звук.

При топографической перкуссии нижние границы легких опущены, верхнее приподняты. Подвижность нижнего края легких уменьшена.

Аускультация:

Ø Ослабленное везикулярное дыхание. Если эмфизема развилась на фоне хронического обструктивного бронхита или во время приступа бронхиальной астмы то мы можем слышать еще сухие, свистящие хрипы

Рентгенография:

Ø Повышенная прозрачность легочных полей

48

Синдром очагового уплотнения легочной ткани

Уплотнение легочной ткани может происходить за счет наличия в альвеолах воспалительного экссудата (пневмония). Кроме того альвеолы могут заполнится кровью (инфаркт легких). Стенка может быть инфильтрирована опухолью или жидкостью, которая в избытке накопилась при сердечной недостаточности.

 Жалобы:

Ø Кашель, со слизисто-гнойной мокротой (пневмония),

Ø Кровохарканье (инфаркт легких),

Ø Одышка (при массивной пневмонии, инфаркте легкого),

Ø Боли в грудной клетке (если поражена плевра). При привлечение в воспалительный процесс плевры, могут отмечаться боли в грудной клетке

Объективные данные:

Ø Отставание «больной» половины грудной клетки от здоровой при дыхании 

Ø Голосовое дрожание усилено

При перкуссии:

 Перкуторно: укорочение перкуторного звука либо тупой звук

 Аускультация:

Ø Визикулярное дыхание ослаблено

Ø Крепитация

Ø Влажные мелкопузырчатые, звучные, хрипы

Ø Бронхиальное дыхание

Рентгенография:

Ø Очаговое затенение легочной ткани

50

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе (наполнение жидкости в полости на фоне сердечной недостаточности)

Жалобы:

Ощущение тяжести на стороне поражения

 Одышка

Объективные данные:

Больная половина расширена и отстает в акте дыхания. При большом скоплении жидкости межреберные промежутки расширены, глажены.

Голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется

 Перкуссия

 Перкуторно тупой звук. Если это экссудативный плеврит, то верхняя граница тупости в виде косой линии с наибольшем уровнем по задней подмышечной линией и наиболее низким уровнем по околопозвоночным и около грудинным линиям

Аускультация

Везикулярное дыхание ослаблено или отсутствует

Рентгенография

Затемнение в зоне скопления жидкости с четкой верхней границей. При скоплении жидкости в большом количестве жидкости смещение средостения в здоровую сторону.

53

Синдром скопления воздуха в плевральной полости

 При сообщении бронхов с плевральной полостью при прорыве в стадию абсцесса легких, туберкулёз каверны, при эмфиземе, при травме легких.

Жалобы пациента:

1. Внезапно возникшая острая боль на стороне поражения.

2. Одышка.

Объективные данные:

Осмотр:

Ø Больная сторона грудной клетки расширена, отстаёт в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены.

Пальпация:

Ø Голосовое дрожание отсутствует.

Перкуссия:

Ø Тимпанический звук.

Аускультация:

Ø Везикулярное дыхание ослаблено, не проводится.

Рентгенография:

Ø Светлое легочное поле без легочного рисунка.

52

Синдром ателектаза

Состояние легочной ткани, при которой альвеолы не содержит воздуха, отчего их стенки спадаются. Закупорка бронха опухолью, инородным телом, обтурационный.

Жалобы пациента:

1. При обширном – одышка.

2. При небольшом — без симптомов.

3. При большом – ателектаз.

Объективные данные:

Осмотр:

Ø Западение и сужение пораженной стороны грудной клетки, отставание в акте дыхания.

Пальпация:

Ø Голосовое дрожание не проводится.

Перкуссия:

Ø Тупой звук.

Аускультация :

Ø Дыхательной шум отсутствует.

Рентгенография :

Ø Затенение участка ателектаза, смещение средостения в направлении пораженного легкого

51

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром дыхательной недостаточности — это состояние организма, при котором не поддерживается нормальное газовое состояние крови, либо оно достигается за счёт более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания.

Дыхательная недостаточность бывает:

1. Острая дыхательная недостаточность (ОДН).

2. Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН).

ОДН: развивается быстро. Угроза для пациента, требуется неотложная медицинская помощь.

ХДН: развивается несколько месяцев/лет в организме, включая механизмы компенсирования: увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, сердечных выбросов.

Дыхательная недостаточность:

Ø Гипоксимическая (нехватка кислорода) – гипоксемия.

Ø Гиперкапническая (увеличение углекислого газа).

Гипоксемия при утолщении альвеолярно-капиллярной мембраны.

Гипоксемия может быть:

1) Центрального генеза — угнетение дыхательного центра при мозговой травме, отравление наркотиками, инсульт.

2) Нервно-мышечная – нарушение проведения нервного импульса к дыхательным мышцам при поражении спинного мозга.

3) Торако-диафрагмальная — ограничено увеличение грудной клетки при кифосколиозе.

4) Бронхолегочная — при поражение бронхов и альвеол: туберкулез и ХОБЛ.

Острая хроническая недостаточность:

Ø Инородное тело,

Ø Аспирация рвотных масс,

Ø Западение языка,

Ø Приступы удушья,

Ø Тромбоэмболия,

Ø Пневмоторакс,

Ø Паралич дыхательных мышц,

Ø Столбняк,

Ø Травма спинного мозга,

Ø Отравление.

Хроническая дыхательная недостаточность:

Ø ХОБЛ,

Ø Туберкулез,

Ø Эмфизема легких,

Ø Миастения.

Основные проявления дыхательной недостаточности:

Ø Одышка

Ø Цианоз

Ø Набухание шейных вен

Ø Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании

Ø Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия

Ø Гипоксимическая кома — отек мозга — смерть

При хронической: одышка в начале проявляется при максимальной физических

нагрузках, затем при обычных физических нагрузках, в покое

10 .

Основные жалобы:

1.боли в области сердца

2.сердцебиение

3.перебои в работе сердца

4.одышка

5.кашель

6.отеки

Боли в грудной клетке/область сердца— отмечается при многих заболеваниях порой не связанных с заболеванием сердца, такие как межреберный невралгия, миозит, плеврит и т.д

Детализация жалоб:

1. Локализация болей
2. Иррадиация боли
3. Условия возникновения (физ нагрузка, эмоциональная нагрузка)
4. Характер болей (давящие, ноющая, колющая, сжимающие, жгучие)
5. Интенсивность болей
6. Продолжительность
7. Купирование

Стенокардия – боли за грудиной или слева от груди, иррадиирущие в левую лопатку, руку, половину шеи, плечо, ниж челюсть, межлопаточное пространство

Возникают при физ нагрузке; по характеру боли давящие, сжимающие; по интенсивности боль выражена, длится 3-5 мин или 15-20 мин max; проходит после прекращения физ нагрузки; купируется нитроглицерином.

Серцебиение ощущение усиленной и учащенной работы сердца. Могут быть постоянными или приступообразными в покое или физ нагрузке

Признак аритмий сердца, серд недостаточность

Перебой работы сердца-нарушение ритма сердца

Одышка— ощущение нехватки воздуха, повышается частота сердечн сокращений (ЧСС) При заб сердца одышка связывается с левым желудочком (повыш АД в МКК)

Уточнить постоянная или нет. В какое время возник? Связан с физ нагрузкой?

Кашель связан с застоем крови в МКК.Иногда кровохарканье, встречается при заб легочной гипертензии.

Отеки при заб сердца признак сердечная недостаточность. Вначале на ниж конечностях, к концу дня после употребления соленой пищи, увел жидкости. Отеки холодные, кожа цианотичная над ними на ниж конечностях.

Отеки могут распространяться на полости: гидроторакс, гидроперикард, асцит (в брюшн полости) Орган накопления жидкости – печень (увел печени)

Дополнительные методы исследования:

1.Головная боль (в теменно-затылочной области, гипотензия – височно-теменной)

2.Головокружение

3.Шум в голове

2+3=наруш кровообращения в сосудах головного мозга

4. Бессонница

5. Возбуждение

6. Психические расстройства

4+5+6= у пац с тяж СН в рез-те гипоксии ткани мозга

1. Жалобы диспепсического характера – рвота, тошнота, понос, сниж аппетита — застой крови в печени.

11

Общий осмотр пациента

Положение

Ортопноэ – признак лево-желудочковой недостаточности

Выражение лица

1.митральное – бледное, губы, щеки, кончик носа – цианотичный для митрального порока сердца

2. лицо Корвизара – признак тяж СН – худое, бледно-цианотическое с желтушным оттенком лицо, ортопноэ положение

Кожа и слизистые

Цианоз – накопление в тканях восстан гемоглобина.

Диффузный – при «синих» пороках сердца.

Периферический (акроцианоз) – начальные стадии СН

Смешанный – при тотальн СН

Местный – при тромбофлебите

Изолированный (отек лица, шеи с сочетанием цианоза)

Бледность кожи при обмороке, калапсе, шоке, аортальных пороках сердца

«Цвет кофе с молоком» — при бактериальном эндокардите

Отеки плотные

Осмотр области сердца и сосудов

Голова и шея

Симптом Мюссе – покачивание головы в такт работы сердца

«Пляска каротид» — усиленная пульсация сонных артерий

Симптом Лантдольфа – ритмичное сужение и расширение зрачков

Симптом Мюллера – ритмично меняющаяся окраска слизистой миндалин и небных дужек в такт с работой сердца.

Пальпация

1.Свойства верхушечного толчка(прикладываем руку)

Верхушечный толчок имеет свой (левый желудочек)

Он локализуется в 5 межреберье на 1,5-2 см к внутри от средн ключичной линии

2. Ширина верхушечного толчка ( в норме до 2 см, более – разлитой (увел верх желудочка), менее – ограниченный)

3. Высота

4. Сила верхушечного толчка зависит от силы сокращений левого желудочка и толщины гр стенки.

5.резистентность зависит от функций миокарда толщины и плотности мышц левого желудочка и тонуса. В норме верх толщина умеренно резистентна.

 При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок сильный, высокий, Повыш резистентность, разлитой, смещение влево.

 При функции недост левого желудочка верхушечного толчка низкий, слабый, разлитой.

6.Дрожание гр кл кошачие мурлыкание наблюдается при стенозе

Диастолический – при митральном стенозе

Систолический – при стенозе устья аорты.

Перкуссия сердца

Можем определить границы относительной сердечной тупости: истинные границы сердца

В норме границы расположены:

Правая граница правое предсердие, она расположена в 4 межреберье на см 1,5 от правого края грудины

Левая граница левый желудочек и находится в 5 межреберье на см кнутри от левой средне-ключичной линии

Верхняя граница левое предсердие ушко на 3 ребре

Аускультация

Во время работы сердца возникают звуки – тоны сердца.

Тоны сердца

1) Систолический – компоненты:

— колебания створок атриовентрикулярных клапанов 

— сокращения мышц желудочков

— колебания стенок аорты

2) диастолический

     — закрытие аорты и легочных артерий

     — сосудистый ( колебания стенок аорты)

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: