Синдром дыхательной недостаточности неотложная помощь

Дыхательная недостаточность — патологический синдром, сопровождающий ряд заболеваний, в основе которого лежит нарушение газообмена в легких. При дыхательной недостаточности (ДН) не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может развиваться при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях, повреждениях, опухолевых поражениях органов дыхания; при патологии со стороны дыхательной мускулатуры и сердца; при состояниях, приводящих к ограничению подвижности грудной клетки. Основу клинической картины дыхательной недостаточности составляют признаки гипоксемии и гиперкапнии, синдром утомления дыхательной мускулатуры и одышка.

Дыхательная недостаточность

Внешнее дыхание поддерживает непрерывный газообмен в организме: поступление атмосферного кислорода и удаление углекислого газа. Любое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газообмена между альвеолярным воздухом в легких и газовым составом крови. В результате этих нарушений в крови нарастает содержание углекислоты и уменьшается содержание кислорода, что ведет к кислородному голоданию, в первую очередь, жизненноважных органов – сердца и головного мозга.

Угрожающее для организма состояние развивается при дыхательной недостаточности, характеризующейся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а также повышением парциального давления углекислоты более 45 мм рт. ст.

Классификация и причины дыхательной недостаточности

К нарушению легочной вентиляции и развитию дыхательной недостаточности могут приводить различные острые и хронические заболевания бронхолегочной системы (бронхоэктатическая болезнь, пневмония, ателектаз, кавернозные полости, дессиминированные процессы в легком, абсцессы и др.), поражения ЦНС, анемия, гипертензия в малом круге кровообращения, сосудистая патология легких и сердца, опухоли легких и средостения и др.

Дыхательная недостаточность классифицируется по ряду признаков:

1. По патогенезу (механизму возникновения):

паренхиматозная (гипоксемическая, дыхательная или легочная недостаточность I типа)

Для дыхательной недостаточности по паренхиматозному типу характерно понижение содержания и парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия), трудно корригируемое кислородной терапией. Наиболее частыми причинами данного типа дыхательной недостаточности служат пневмонии, респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое), кардиогенный отек легких.

вентиляционная («насосная», гиперкапническая или дыхательная недостаточность II типа)

Ведущим проявлением дыхательной недостаточности по вентиляционному типу служит повышение содержания и парциального давления углекислоты в артериальной крови (гиперкапния). В крови также присутствует гипоксемия, однако она хорошо поддается кислородотерапии. Развитие вентиляционной дыхательной недостаточности наблюдается при слабости дыхательной мускулатуры, механических дефектах мышечного и реберного каркаса грудной клетки, нарушении регуляторных функций дыхательного центра.

2. По этиологии (причинам):

обструктивная

Дыхательная недостаточность по обструктивному типу наблюдается при затруднении прохождения воздуха по воздухоносным путям – трахее и бронхам вследствие бронхоспазма, воспаления бронхов (бронхита), попадания инородных тел, стриктуры (сужения) трахеи и бронхов, сдавления бронхов и трахеи опухолью и т. д. При этом страдают функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: затрудняется полный вдох и особенно выдох, ограничивается частота дыхания.

рестриктивная (или ограничительная)

Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу характеризуется ограничением способности легочной ткани к расширению и спаданию и встречается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, пневмосклерозе, спаечном процессе в плевральной полости, ограниченной подвижности реберного каркаса, кифосколиозе и т. д. Дыхательная недостаточность при этих состояниях развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.

комбинированная (смешанная)

Дыхательная недостаточность по комбинированному (смешанному) типу сочетает признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.

гемодинамическая

Причиной развития гемодинамической дыхательной недостаточности могут служить циркуляторные расстройства (например, тромбоэмболия), ведущие к невозможности вентиляции блокируемого участка легкого. К развитию дыхательной недостаточности по гемодинамическому типу также приводит право-левое шунтирование крови через открытое овальное окно при пороке сердца. При этом происходит смешение венозной и оксигенированной артериальной крови.

диффузная

Дыхательная недостаточность по диффузному типу развивается при нарушении проникновения газов через капиллярно-альвеолярную мембрану легких при ее патологическом утолщении.

3. По скорости нарастания признаков:

острая

Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно, за несколько часов или минут, как правило, сопровождается гемодинамическими нарушениями и представляет опасность для жизни пациентов (требуется экстренное проведение реанимационных мероприятий и интенсивной терапии). Развитие острой дыхательной недостаточности может наблюдаться у пациентов, страдающих хронической формой ДН при ее обострении или декомпенсации.

хроническая

Развитие хронической дыхательной недостаточности может происходить на протяжении нескольких месяцев и лет, нередко исподволь, с постепенным нарастанием симптомов, также может быть следствием неполного восстановления после острой ДН.

4. По показателям газового состава крови:

компенсированная (газовый состав крови нормальный);
декомпенсированная (наличие гипоксемии или гиперкапнии артериальной крови).

5. По степени выраженности симптомов дыхательной недостаточности:

ДН I степени – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;
ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;
ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.

Симптомы дыхательной недостаточности

Признаки ДН зависят от причин ее возникновения, типа и тяжести. Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:

проявления гипоксемии;
проявления гиперкапнии;
синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры;
одышка.

Гипоксемия клинически проявляется цианозом (синюшностью), степень которого выражает тяжесть дыхательной недостаточности и наблюдается при снижении парциального давления кислорода (РаО2) в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. Для гипоксемии характерны также нарушения гемодинамики, выражающиеся в тахикардии и умеренной артериальной гипотонии. При понижении РаО2 в артериальной крови до 55 мм рт. ст. наблюдаются нарушения памяти на происходящие события, а при снижении РаО2 до 30 мм рт. ст. пациент теряет сознание. Хроническая гипоксемия проявляется легочной гипертензией.

Проявлениями гиперкапнии служат тахикардия, нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем), тошнота, головные боли. Быстрое нарастание в артериальной крови парциального давления углекислоты (РаСО2) может привести к состоянию гиперкапнической комы, связанной с усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека головного мозга. Синдром слабости и утомления дыхательных мышц характеризуется увеличением частоты дыхания (ЧД) и активным вовлечением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц верхних дыхательных путей, мышц шеи, брюшных мышц). ЧД более 25 в мин. может служить начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Урежение ЧД менее 12 в мин. может предвещать остановку дыхания. Крайним вариантом синдрома слабости и утомления дыхательной мускулатуры служит парадоксальное дыхание. Одышка субъективно ощущается пациентами как нехватка воздуха при чрезмерных дыхательных усилиях. Одышка при дыхательной недостаточности может наблюдаться как при физическом напряжении, так и в спокойном состоянии.

В поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности с присоединением явлений сердечной недостаточности у пациентов могут появляться отеки.

Осложнения дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность является неотложным, угрожающим для здоровья и жизни состоянием. При неоказании своевременного реанимационного пособия острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента. Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок.

Альвеолярная гипоксия и неадекватная вентиляция легких при дыхательной недостаточности вызывает развитие легочной гипертензии. Гипертрофия правого желудочка и дальнейшее снижение его сократительной функции ведут к развитию легочного сердца, проявляющегося в застое кровообращения в сосудах большого круга.

Диагностика дыхательной недостаточности

На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.

В дальнейшем проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.

Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови).

При проведении рентгенографии легких выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.

Лечение дыхательной недостаточности

Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью предусматривает:

восстановление и поддержание оптимальной для жизнеобеспечения вентиляции легких и оксигенации крови;
лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности (пневмонии, экссудативного плеврита, пневмоторакса, хронических воспалительных процессов в бронхах и легочной ткани и т. д.).

При выраженных признаках гипоксии в первую очередь проводится оксигенотерапия (кислородная терапия). Кислородные ингаляции подаются в концентрациях, обеспечивающих поддержание PаО2 = 55— 60 мм рт. ст., при тщательном мониторинге рН и PаСО2 крови, состояния пациента. При самостоятельном дыхании пациента кислород подается масочно или через носовой катетер, при коматозном состоянии проводится интубация и поддерживающая искусственная вентиляция легких.

Наряду с оксигнотерапией проводятся мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: назначаются антибактериальные препараты, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, ультразвуковые ингаляции, лечебная физкультура, проводится активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп.

При дыхательной недостаточности, осложненной легочным сердцем, назначаются диуретики. Дальнейшее лечение дыхательной недостаточности направлено на устранение вызвавших ее причин.

Прогноз и профилактика дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность является грозным осложнением многих заболеваний и нередко приводит к летальному исходу. При хронических обструктивных заболеваниях легких дыхательная недостаточность развивается у 30% пациентов.

Прогностически неблагоприятно проявление дыхательной недостаточности у пациентов с прогрессирующими нейромышечными заболеваниями (БАС, миотония и др.). Без соответствующей терапии летальный исход может наступить в течение одного года.

При всех прочих патологиях, приводящих к развитию дыхательной недостаточности, прогноз разный, однако невозможно отрицать, что ДН является фактором, сокращающим продолжительность жизни пациентов.

Предупреждение развития дыхательной недостаточности предусматривает исключение патогенетических и этиологических факторов риска.

Источник

Содержание

Симптомы острой дыхательной недостаточности
Проявления хронической патологии
Диагностика
Лечение
Прогноз и профилактика

Симптомы дыхательной недостаточности зависят от формы – острая дыхательная недостаточность или хроническая. Считается, что скорость развития симптомов в первом случае гораздо выше. Однако хроническая дыхательная недостаточность имеет дополнительные симптомы, связанные с длительностью воздействия на организм.

Важно, особенно при острой недостаточности, внимательно отслеживать наступающие изменения. Скорость развития именно острой дыхательной недостаточности очень высока и вполне возможно, что больной может не справиться с ней до приезда скорой помощи.

Следует понимать, что дыхательная недостаточность относится к патологиям, которые поддаются только квалифицированному лечению. Не стоит даже думать о неких домашних способах лечения. Это чревато непоправимыми последствиями.

Симптомы острой дыхательной недостаточности

Внимание. Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно.

Как правило возникают следующие симптомы:

Учащение дыхания. Одышка является постоянным симптомом дыхательной недостаточности. Чем меньше кислорода в крови, тем быстрее организм пытается его получить. При этом возникает учащенное дыхание, которое некоторое время позволяет компенсировать дыхательную недостаточность. При угнетении дыхательного центра этот симптом отсутствует. В норме частота дыхательных движений до 20 в минуту.
Учащение сердцебиения. Тахикардия также является компенсаторным симптомом. Чем быстрее бьется сердце, тем быстрее обновляется кровь в малом кругу кровообращения, и тем быстрее она обогащается кислородом. Тахикардия также направлена на уменьшение гипоксии или гиперкапнии. В норме частота сердечных сокращений до 90 ударов в минуту.
Потеря сознания. Является непостоянным симптомом. Возникает потому, что клетки мозга быстрее других начинают испытывать кислородное голодание. Нервная ткань одна из наиболее активных в организме, но она не имеет достаточного запаса энергии. При дыхательной недостаточности мозг первый испытывает гипоксию. Потеря сознания возникает потому, что нейроны переходят в режим сохранения энергии. Длительная потеря сознания опасна наступлением смерти головного мозга.
Снижение системного артериального давления. При измерении артериального давления на руке можно заметить егоснижение. Связано это с тем, что большее, чем в норме количество крови депонируется в малом круге кровообращения. При этом в большом круге крови становится меньше и артериальное давление снижается.
Парадоксальные движения грудной клетки. Этот симптом означает, что во время выдоха грудная клетка расширяется, а на вдохе – спадается. Симптом характерен не для самой дыхательной недостаточности, он возникает при флотирующих переломах ребер и при пневмотораксе. При этом пораженная часть грудной клетки расширяется на выдохе, а здоровая движется как обычно. Со стороны создается впечатление, что грудь больного совершает маятникообразные движения.
Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. Грудные мышцы и мускулатура брюшного пресса позволяют дополнительно расширить грудную клетку, чтобы легкие наполнились большей порцией воздуха. При этом пациент сидит или стоит с упором на руки, что позволяет фиксировать пояс верхних конечностей и максимально задействовать вспомогательную мускулатуру. Если внимательно посмотреть на лицо больного, можно увидеть движение крыльев носа – также признак дыхательной недостаточности.
Набухание вен на шее. Возникает в том случае, если развивается острая легочно-сердечная недостаточность. Из-за повышения давления в малом круге повышается нагрузка на правый желудочек, при этом в нем тоже возрастает давление. Правое предсердие не может полностью опорожниться и принять всю порцию крови из вен большого круга, потому венозная кровь застаивается. Основной симптом такого застоя – набухание шейных вен. При этом они становятся хорошо видны, иногда в них можно заметить пульсовые волны, соответствующие диастоле сердца.
Посинение кожных покровов. Постоянный признак дыхательной недостаточности, выраженность которого зависит от степени патологии. Цианоз начинается с наиболее отдаленных участков тела: пальцев, кончика носа и губ. Затем постепенно все тело может приобрести синеватый оттенок. Возникает цианоз потом, что кровь, бедная кислородом и богатая углекислым газом, становится темнее, а ткани при гипоксии постепенно синеют.
Боль в области грудной клетки. Это не постоянный симптом дыхательной недостаточности. Он появляется при поражении плевры, при воспалительных заболеваниях грудных мышц и нервных окончаний, при переломах ребер. В этих случаях появлению боли в груди и дыхательной недостаточности способствуют одни и те же причины. Кроме того, боль может возникнуть вследствие ишемии сердечной мышцы из-за недостатка кислорода. В этом случае боль носит стенокардический характер.
Остановка дыхания. Апноэ является не частым симптомом дыхательной недостаточности. Возникает оно в терминальной стадии и чаще всего при нейрогенных причинах развития патологии. При остановке дыхания важно как можно скорее начать искусственную вентиляцию легких.

Проявления хронической патологии

Справочно. Хроническая дыхательная недостаточность также сопровождается одышкой и цианозом, а также периодическим участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

При присоединении легочной недостаточности возможно развитие такого симптома, как набухание вен шеи.

Помимо этого, существуют симптомы, которые характерны только для хронической дыхательной недостаточности, к ним относятся:

Деформация пальцев в виде “барабанных палочек”. Вследствие того, что пальцы рук постоянно испытывают кислородное голодание, в их тканях происходят необратимые изменения. Ногтевые фаланги утолщаются и приобретают шарообразную форму. Внешне пальцы становятся похожими на барабанные палочки с утолщениями на концах.
Деформация пальцев виде “часовых стекол”. Вследствие хронической гипоксии ногти на пальцах рук утолщаются и приобретают нездоровый блеск. Поскольку ноготь в среднем полностью вырастает за 5-6 месяцев, возникнуть этот симптом может не ранее, чем через полгода от начала выраженной дыхательной недостаточности.
Быстрая утомляемость, снижение памяти и концентрации внимания. Нервные клетки плохо переносят кислородное голодание, в условиях постоянной гипоксии в них накапливаются вредные метаболиты. Пациент отмечает постоянную сонливость или, наоборот, бессонницу, ему сложнее запоминать информацию, внимание становится рассеянным, человек теряет контроль, часто бывает раздражительным.
Проявления полицитемии. Полицитемией называют повышенное содержание клеток в крови. При дыхательной недостаточности организм пытается компенсировать гипоксию с помощью других звеньев оксигенации, в частности, путем увеличения количества эритроцитов. Пациент с полицитемией жалуется на покраснение лица, повышение артериального давления, частые носовые кровотечения, шум в ушах.

Диагностика

Справочно. Диагностика данного синдрома направлена как на выявление самой дыхательной недостаточности, так и на обнаружение причин ее наступления.

С этой целью проводят следующие диагностические мероприятия:

Физикальное обследование. Перкуссия, пальпация и аускультация грудной клетки не могут выявить дыхательную недостаточность, но позволяют заподозрить определенную патологию бронхолегочной системы или реберно-мышечного каркаса. Так, при пальпации можно прощупать перелом ребер, при аускультации услышать хрипы или крепитацию в легких, при перкуссии – найти очаг воспаления, оценить состояние плевральной полости. Эти методы обязательны при постановке диагноза.
Определение газового состава крови. Самый простой вариант – пульсоксиметрия с помощью специального неинвазивного прибора. Метод не только выявляет даже бессимптомную дыхательную недостаточность, но и позволяет установить ее степень. При дыхательной недостаточности наблюдается снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа.
Спирометрия. Метод позволяет выявить дыхательную недостаточность и установить механизм ее возникновения. При недостаточности по рестриктивному типу изменяются одни показатели внешнего дыхания, при обструктивном типе – другие. Их сравнивают с возрастными нормами и дают заключение о функции внешнего дыхания.
Рентгенография или компьютерная томография. Оба метода направлены на визуализацию легочной ткани. Второй является более информативным, но он занимает больше времени и требует специального оборудования. Рентгенография и КТ позволяют найти патологический очаг, если он располагается в легких или грудной клетке. КТ головного мозга позволяет диагностировать поражение области дыхательного центра.

Лечение

Справочно. Терапия дыхательной недостаточности начинается с устранения угрожающего жизни состояния – общей гипоксии.

В том случае, если газовый состав крови критический или у пациента развилась асфиксия, необходимо подключение аппарата искусственной вентиляции легких. Он помогает поддерживать газовый состав крови на заданном аппаратом уровне.

В том случае, если показатели оксигенации не критические и пациент дышит сам, назначают оксигенацию увлажненным кислородом с помощью маски. Последнюю могут проводить не только в отделении реанимации, но и в торакальной хирургии или пульмонологии.

Эти первоочередные мероприятия позволяют временно убрать симптомы острой дыхательной недостаточности. Далее переходят к лечению заболевания, вызвавшего дыхательную недостаточность.

Внимание. При хронической дыхательной недостаточности необходимо не только лечить основную патологию, но и корректировать деятельность сердечно-сосудистой системы.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от причин, вызвавших заболевание и степени развития патологии.

Важно. Худшим вариантом является нейрогенная и миогенная дыхательная недостаточность с периодами асфиксии, и потери сознания. В этом случае пациент некоторое время может жить только благодаря ИВЛ, а процесс устранения причины заболевания может быть очень длительным. Прогноз при такой патологии неблагоприятный.

При бронхолегочных причинах острой дыхательной недостаточности, как правило, удается достаточно быстро добиться полного излечения. Острая дыхательная дыхательная недостаточность в этом случае уменьшается сразу, как начинается лечение, и полностью исчезает, как только излечивается основная патология.

Хроническая дыхательная недостаточность требует симптоматической терапии. Прогноз сомнительный, поскольку избавление от основной патологии не приведет пациента к излечению дыхательной недостаточности.

Профилактика данного симптомокомплекса должна быть направлена на раннее выявление и лечение тех заболеваний, которые могут привести к его развитию.

Источник