Консенсус по синдрому поликистозных яичников

Д.Е. Шилин

Российская медицинская академия

последипломного образования МЗ и СР РФ,

Москва, 2004

Введение

В 2005 г. исполнится 70 лет с момента первой зарубежной публикации о патологии, которая впоследствии получила название
«синдрома Штейна-Левенталя», по фамилиям авторов — чикагских гинекологов [14]. За это время эпонимическое обозначение синдрома сменилось
на клинико-патогенетическое — синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При этом данное эндокринное заболевание (Е 28.2 по МКБ-Х) переместилось
из разряда редкой патологии в категорию чрезвычайно распространенных и поэтому социально-значимых болезней. Так, к концу ХХ века в крупных
независимых исследованиях, выполненных в разных странах, были получены достаточно однородные эпидемиологические данные, указывающие на широкую
распространенность СПКЯ среди женщин фертильного возраста — порядка 5 (3-10) % в популяции. Более того, на смену ранее бытовавшему клиническому
пониманию этого состояния как частой патологии исключительно репродуктивного плана к началу третьего тысячелетия пришло новое осмысление СПКЯ
как глобальной проблемы соматического здоровья — эндокринно-метаболического статуса, сердечно-сосудистого и онкологического риска.

Вместе с тем за 70 лет обозначились существенные различия в клиническом, диагностическом и классификационном толковании СПКЯ среди
представителей разных специальностей, научных течений и школ, регионов мира. По этой же причине подходы к лечению одной и той же пациентки,
предпринимавшиеся при ее визитах к разным врачам, могли принципиально отличаться, что снижало результативность назначаемой терапии и затрудняло
оценку ее истинной эффективности. Единственная (до недавнего времени) согласованная попытка сближения точек зрения на диагностику СПКЯ была
предпринята в 1990 г. на Международной конференции US NIH (Национальный Институт Здоровья; г. Бетесда, США) [15].
Скорее на основании практического опыта экспертов, чем на доказательной базе контролируемых клинических испытаний, которые в то время не
пользовались особой популярностью, были утверждены следующие диагностические критерии СПКЯ: клинические или биохимические признаки гиперандрогении
и хроническая ановуляция при исключении сходных состояний (табл. 1).

Благодаря новым достижениям в изучении патогенеза СПКЯ и совершенствованию диагностических технологий за прошедшие после конференции годы
назрела необходимость жесткой ревизии дефиниции синдрома, критериев постановки данного диагноза, а также уточнения роли и места выявления
инсулинорезистентности в практике обследования каждой пациентки с проявлениями гиперандрогении и менструальной дисфункции [8]. Основой
неизбежного пересмотра диагностических критериев СПКЯ стало общее признание того факта, что в реальности этот синдром включает намного более
широкий спектр жалоб, симптомов и лабораторно-инструментальных признаков овариальной дисфункции, чем казалось раньше [9].

Консенсус о критериях диагноза СПКЯ (пересмотр 2003 г.)

Указанная проблема была вынесена на рассмотрение специального международного симпозиума объединенной рабочей группы ESHRE/ASRM (Европейского
Общества репродукции и эмбриологии человека и Американского Общества репродуктивной медицины) [13]. Симпозиум состоялся 1-3 мая 2003 г. в
Роттердаме (Нидерланды) под председательством B.C. Tarlatzis (Греция) и B.C. Fauser (Нидерланды). В нем приняли участие 27 ведущих экспертов
из 12 стран четырех континентов.

Как и ранее, в заключительном документе Роттердамского консенсуса, было закреплено положение, что СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения
других известных нарушений, которые проявляются универсальными клиническими признаками гиперандрогении, а поэтому могут имитировать и протекать
«под маской» СПКЯ. При этом СПКЯ был охарактеризован как синдром овариальной дисфункции (нерегулярные месячные, стойкая ановуляция, бесплодие),
к специфическим проявлениям которой относятся не только гиперандрогения, но и «поликистозная» морфология яичников (табл. 1). Таким образом,
впервые была достигнута договоренность о необходимости придания ультразвуковой оценке размеров и структуры ткани яичников статуса равноправного
диагностического критерия.

Согласно Консенсусу, наличие хотя бы двух из трех утвержденных критериев позволяет после исключения иных состояний верифицировать диагноз СПКЯ.
Таким образом, с одной стороны, в плане обследования СПКЯ остается синдромом (комплексом симптомов), идентификация которого невозможна и недопустима
на основании изолированного наличия одного диагностического критерия. С другой стороны, простой анализ попарного сочетания современных критериев
позволяет сделать принципиальный вывод о необходимости расширенного толкования термина СПКЯ. Это связано с дополнительным включением в его
дефиницию новых клинических форм, а это означает, что в отсутствие другой гиперандрогенной патологии диагноз СПКЯ допустимо ставить не только
при классическом течении (триада признаков), но и при наличии одного из трех неполных (неклассических) клинико-инструментальных дуэтов:

• сочетание гиперандрогении с морфологическими признаками овариального поликистоза, но на фоне регулярных по ритму менструаций и ановуляторных
  по незрелости фолликулов (т. е. на фоне «ановуляторных циклов» — прим. авт.);
• сочетание менструальной дисфункции с УЗ-признаками овариального поликистоза, но в отсутствие гиперандрогении (в отечественной литературе
  это так называемая «безгирсутная» форма СПКЯ — прим. авт.);
• сочетание менструальной дисфункции с гиперандрогенией, но в отсутствие явной УЗ-картины овариального поликистоза.

По нашему мнению, констатация такого выраженного клинического полиморфизма СПКЯ вполне объяснима. Она отражает не столько реальное многообразие
и частоту нетипичных (неполных, стертых) «портретов» СПКЯ, сколько его клиническую эволюцию (стадийность) у пациенток разного возраста и
национальности с различной генетической предрасположенностью и фенотипической индивидуальностью. Объединение вышеперечисленных четырех форм
патологии в общий синдром на этапе постановки диагноза позволяет чаще применять современные терапевтические технологии, причем не только на
этапе лечения, но и в целях профилактики СПКЯ, у все более широкого круга пациенток, включая самых молодых, даже на стадии полового созревания.

Диагностические критерии для клинических испытаний и семейных исследований

Предполагается, что названные критерии диагностики, предложенные для клинической практики, возможно, не вполне пригодны для клинических
испытаний, направленных на оценку исходов СПКЯ. Поэтому при планировании клинической апробации фармакологических препаратов для медикаментозной
индукции овуляции, средств для коррекции гирсутизма или метаболических нарушений рекомендуется на этапе включения в исследование придерживаться
принципа стратификации (формирования групп испытаний) по ведущему признаку, идентифицирующему СПКЯ — ановуляции, степени патологического роста
терминальных волос или инсулинорезистентности.

Изучение семейнонаследуемых случаев СПКЯ важно для понимания широкого фенотипического спектра столь гетерогенной патологии, а также для
выявления генов предрасположенности к ней. В подобных исследованиях будет оправдано более узкое толкование диагноза для выявления пораженных
членов семей — по изолированному наличию только овариального поликистоза или гиперандрогенемии как таковой.

Исключение сходных состояний

Перечень заболеваний, протекающих с клинической симптоматикой, напоминающей СПКЯ, и по этой причине требующих исключения для постановки данного
диагноза, представлен в табл. 2.
[показать]

Хотя спектр перечисленных состояний достаточно широк, по суммарному вкладу в структуру случаев гиперандрогенной
ановуляции они существенно уступают СПКЯ. Тем не менее этиологическое своеобразие этих заболеваний требует дифференцированной патогенетической
терапии, во многом отличающейся от таковой при СПКЯ.

В связи с этим при разработке Консенсуса участники симпозиума пришли к согласованному решению о необходимости обязательного исследования
ряда гормональных параметров, по нормальным концентрациям которых в сыворотке крови пациентки с 2-3 клиническими критериями, подозрительными
на наличие СПКЯ, можно исключить иные варианты патологии и окончательно идентифицировать СПКЯ как таковой. В число таких гормонов включены
17-гидроксипрогестерон, ТТГ, пролактин и кортизол. Кроме того, крайне важно не допустить диагностическую ошибку, связанную с «пропуском»
достаточно редких, но наиболее грозных и потенциально фатальных болезней надпочечников или яичников (гиперкортицизм, вирилизирующая опухоль).

• Гиперандрогения
  [показать]

• Лютеинизирующий гормон
  [показать]

• Поликистозные яичники
  [показать]

• Инсулинорезистентность
  [показать]

Современная идеология терапии СПКЯ

Индивидуальная тактика ведения конкретной больной СПКЯ нередко зависит не только от установленного нозологического варианта патологии, но
и от текущей ситуации в семье, где проводится планирование беременности. С учетом этого терапию СПКЯ условно можно разделить на

• базовую, предполагающую длительное исполнение комплексной реабилитационной программы и планомерную подготовку молодой женщины к
  беременности
  [показать]

• ситуационную, когда по желанию пациентки неотложно решается вопрос о восстановлении фертильности
  [показать]

Заключение

Завершая разговор о новейшей информации по клиническим аспектам диагностики и терапии наиболее распространенных гиперандрогенных состояний,
следует еще раз подчеркнуть медико-социальное значение проблемы СПКЯ как с точки зрения его высокой частоты в женской популяции, так и с
позиции общих демографических тенденций (снижение рождаемости наряду с ростом частоты соматических заболеваний, приводящим к снижению
продолжительности жизни и ее качества). Вместе с тем достигнутый к началу XXI века очевидный прогресс в стандартизации технологий диагностики
СПКЯ и разработка новых патогенетических схем терапии позволяют не только реально повысить эффективность лечения уже сформировавшихся
репродуктивных проявлений этого заболевания, но и обеспечить своевременную профилактику его достаточно тяжелых мультисистемных дисметаболических
последствий и осложнений. Этому, несомненно, будет способствовать оперативное и повсеместное внедрение рекомендаций Роттердамского соглашения в
практическое здравоохранение.

Литература
[показать]

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения

Заметки на полях

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы