Синдром длительного сдавления медицина катастроф

Травматический токсикоз, или Синдром длительного сдавливания (синдром длительного сжатия) — синдром длительного сокрушения тканей — возникает при длительном сжатии участков тела тяжелыми предметами или при длительном пребывании в одном положении на твердой поверхности.

История[править | править код]

Одно из первых описаний синдрома сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время Первой мировой войны: «Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».

В 1941 г., во время Второй мировой войны, британский ученый Байуотерс (Е. Bywaters), принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона немецкой авиацией, изучил и выделил этот синдром в самостоятельную нозологическую единицу (он отмечался у 3,5 % пострадавших)[1].

Патогенез[править | править код]

Н. Н. Еланский (1958) объясняет развитие клинической картины при синдроме длительного раздавливания всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц. Установлено, что поврежденная мышечная ткань теряет 75 % миоглобина, 70 — креатинина, 66 — калия, 75 % фосфора. После освобождения от сдавливания эти вещества поступают в кровеносное русло, возникает ацидоз, тяжелые общие и, в первую очередь, гемодинамические расстройства. Следует подчеркнуть, что клинические проявления возникают только после устранения фактора сдавливания.

Происходит глубокий некроз тканей, ведущий к самоотравлению организма продуктами распада тканей и тяжёлому состоянию пострадавшего.

Клиническая картина[править | править код]

Формы сдавления:

• лёгкая форма (сдавление сегмента конечности в течение 4-х часов)
• средняя форма (сдавление всей конечности 6 часов)
• тяжёлая форма (сдавление конечности 7—8 часов)
• крайне тяжёлая форма (обе конечности 6 часов)

После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3—4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигурия, переходящая в анурию. Из-за того, что в первые дни заболевания симптомы не выражены, проводят малоэффективное запоздалое лечение.

Особой формой краш-синдрома является позиционное сдавление — сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного и наркотического опьянения или в бессознательном состоянии. Ранние симптомы стёрты, на 3—4-й день начинаются острые клинические проявления, развивается острая почечная недостаточность.

В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода:

1. период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня;
2. период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день;
3. период выздоровления.

В первом периоде сразу после освобождения конечности от давления больные отмечают боль и невозможность движений конечности, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы.

Однако быстро в течение нескольких часов нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, то есть развивается клиническая картина шока. При осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков определяются её бледность, множество ссадин, кровоподтеков. Отек конечности быстро нарастает, значительно увеличивается её объем, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений. Движения в суставах невозможны, попытки произвести их вызывают резкие боли. Пульсация периферических артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи, до 50—70 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную, а затем темно-бурую окраску, содержание белка высокое (600—1200 мг/л). При микроскопии осадка мочи определяется много эритроцитов, а также слепки канальцев, состоящие из миоглобина. Отмечается сгущение крови — увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов и высокий гематокрит, прогрессирует азотемия.

Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия— пульс соответствует температуре 37,5—38,5 °С. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигоурия, переходящая в анурию, уровень мочевины высокий. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.

При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности, восстанавливается чувствительность. При осмотре пораженной конечности определяются обширные участки некроза кожи, в рану выпирают некротизировавшиеся мышцы, которые имеют тусклый серый вид, могут отторгаться кусками, нарастает атрофия мышц, тугоподвижность в суставах.

Лечение[править | править код]

На месте обязательное наложение жгута на сдавленную конечность выше повреждённого места, иммобилизация конечности, холод на повреждённый участок. Дальнейшее лечение направлено на восстановление кровообращения в поврежденной конечности (реперфузию), борьбу с токсемией, острой почечной недостаточностью. Из хирургических методов лечения применяют фасциотомию, в тяжёлых случаях проводят ампутацию повреждённого сегмента конечности. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности неблагоприятный.

При правильном и своевременном лечении к 10—12 дню явления почечной недостаточности постепенно стихают. В дальнейшем отёк, и боли в повреждённой конечности постепенно уменьшаются и к концу первого месяца лечения полностью исчезают.

Полного восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

• Синдром длительного раздавливания
• Синдром длительного раздавливания

Синдром длительного сдавления (СДС) — заболевание, возникающее при сдавливающей травме, сопровождающееся развитием шока и повреждением органов (почек, печени и др.) и систем организма продуктами некроза травмированных и ишемизированных при длительном сдавлении тканей (в основном мышц).

Развивается после длительного сдавления конечностей тяжелыми предметами, конструкциями зданий, землей при обвалах, оползнях, обрушении зданий, а также после длительного сдавления конечности жгутом.

Длительное сдавление и, как следствие, ишемия и гипоксия тканей приводят к развитию ацидоза, освобождению биогенных аминов, а затем к расширению и запустению сосудов в сдавленной части конечности.

Емкость сосудов сдавленной конечности значительно увеличивается.

Ацидоз развивается из-за прекращения тканевого дыхания на образовании промежуточных, кислых продуктов. Промежуточные, кислые продукты обмена, а также освобождающиеся биогенные амины резко расширяют сосуды. Вследствие длительной гипоксии повышается проницаемость капилляров, жидкость из них поступает в окружающие ткани, сосуды запустевают. В местах механического повреждения сосудов и тканей кровь поступает из них в ткани. В кислой среде часть крови гемолизируется.

После освобождения конечности от сдавления поступающая из магистральных сосудов кровь заполняет увеличенные в объеме сосуды. Объем циркулирующей крови уменьшается, отмечается реакция централизации кровообращения (сужение периферических сосудов, расширение сосудов мозга и сердца), уменьшается количество выделяемой мочи. Затем из-за нарастающей гипово- лемии и гемоконцентрации кровообращение нарушается, артериальное давление снижается, состояние пораженного ухудшается. Из-за поступления плазмы и крови в ткани развивается отек пораженных конечностей, на коже могут образовываться пузыри с прозрачным и геморрагическим содержимым.

Шок развивается сразу после начала действия травмирующего фактора, в период сдавления и после освобождения от сдавления. Пусковыми механизмами развития шока являются: боль, интоксикация, повреждение органов и развивающаяся после освобождения от сдавления плазмопотеря.

После прекращения сдавления боль от сдавления уменьшается, интоксикация усиливается. Продукты некроза мышц (мио- глобин, а также креатинин, калий, фосфор, кальций, гистамин), поступая в кровь, увеличивают интоксикацию и повреждают органы и системы организма. Чем больше масса некротизированных мышц, тем тяжелее заболевание. Наиболее выражено поражение почек и печени. Миоглобин и выпадающие в осадок в кислой среде продукты миоглобина (солянокислый гематин в виде кристаллов) повреждают почки и меняют цвет мочи. Повреждение почек сопровождается острой почечной недостаточностью, олиго- урией (почасовой диурез менее 1 мл на 1 кг веса тела), в тяжелых случаях — анурией (почасовой диурез менее 30 мл).

Клиническая картина. По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую формы синдрома длительного сдавления.

Легкая форма СДС развивается при сдавлении около 4 часов небольших участков туловища, конечностей. Шок не развивается. Признаки поражения органов и систем отсутствуют или выражены нерезко. Преобладают признаки местного повреждения.

Среднетяжелая форма СДС развивается при сдавлении одной из конечностей или нескольких дистальных отделов конечностей (голеней, предплечий) не менее 4 часов.

Развивается типичная клиническая картина СДС.

В 1—2 сутки после освобождения от сдавления у пораженных преобладают признаки шока. Однако во многих случаях общее состояние может быть удовлетворительным и даже несколько улучшаться после освобождения от сдавления. Затем общее состояние ухудшается. Пораженные становятся вялыми, сонливыми, заторможенными. Они малоподвижны, медленно и тихо отвечают на вопросы, безразличны к окружающей обстановке. У них появляются тошнота и рвота. Артериальное давление начинает снижаться, пульс учащаться, количество выделяемой мочи уменьшается, цвет мочи становится темно-бурым. Возможно полное прекращение выделения мочи. Поврежденная конечность начинает отекать, увеличивается в объеме, становится бледной, синюшной, иногда на коже образуются серозные и геморрагические пузыри. Отмечаются похолодание поврежденной конечности, потеря чувствительности, отсутствие движений в дистальных суставах, при значительном отеке отмечается исчезновение пульса.

В следующие несколько недель состояние пораженных остается тяжелым, прогрессирует почечная недостаточность, развиваются признаки поражения печени и других органов и систем. Моча выделяется в небольшом количестве или совсем не выделяется. Кожа и видимые слизистые становятся желтушными. Отмечаются тошнота, рвота. Возможна смерть пораженных.

Через 3-4 недели заболевания начинается выздоровление. Увеличивается количество выделяемой мочи. Улучшается общее состояние. Отек конечности уменьшается. Процесс выздоровления может осложниться некрозом и гангреной пораженной конечнос- ти. При лечении общее состояние улучшается, функция почек восстанавливается в течение 1—2 недель.

Тяжелая форма СДС развивается при сдавлении одной или двух конечностей в течение 6 и более часов. Выражены явления шока, острой почечной недостаточности. Смертность — от 30 до 70 %.

Крайне тяжелая форма СДС развивается при сдавлении нескольких конечностей более 6 часов. Пораженные погибают до освобождения от сдавления или в первые часы, сутки после освобождения от сдавления от тяжелого шока, резкого нарушения кровообращения, повреждения органов и систем, почечной недостаточности. Выживают отдельные пораженные.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Если возможно, то еще до освобождения от сдавления ввести противоболевое средство и наложить жгут на сдавленную конечность. Или же сразу после освобождения от сдавления наложить жгут на подвергавшуюся сдавлению конечность, ввести противоболевое средство. Затем произвести тугое бинтование конечности, после чего жгут снять. Произвести транспортную иммобилизацию пораженной конечности. Дать противобактериальное средство. Положить холод на пораженную конечность. Согреть пораженного в холодное время года. Защитить от перегревания в жаркое время года. Дать теплое, обильное, ощелачивающее (1—2 чайные ложки пищевой соды на литр воды) питье. При наличии ран остановить кровотечение, наложить асептическую повязку. При необходимости ввести сердечные, тонизирующие и антигистаминные средства, дать дышать кислородом. Если после освобождения от сдавления прошло несколько десятков минут, то жгут не накладывают, а тугое бинтование конечности производят только при значительных нарушениях кровообращения (отсутствии пульсации на лучевых артериях и артериях стоп и при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт.ст.). Через несколько часов после освобождения от сдавления жгут не накладывают и тугое бинтование конечности не производят.

Бинт с конечности снимают при отсутствии или после устранения выраженных нарушений кровообращения (систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст. и выше).

Наложение жгута и тугое бинтование освобождаемой от сдавления конечности предупреждают расстройство кровообращения из-за уменьшения объема циркулирующей крови, вследствие поступления части крови в освобожденную от сдавления конечность. При сдавлении нескольких конечностей сразу после освобождения от сдавления возможна смерть пораженного из-за резкого нарушения кровообращения.

Переохлаждение и перегревание способствуют расстройству кровообращения.

Ощелачивающее питье дают для ощелачивания мочи. Миогло- бин, выделяясь через почки, в кислой среде образует солянокислый гематин, выпадающий в осадок и повреждающий почки. Реакция мочи обычно кислая.

Пораженные тяжелой и крайне тяжелой формами СДС с развившимся шоком П-Ш степени тяжести перед эвакуацией нуждаются во врачебной помощи по неотложным показаниям. Эвакуация этих пораженных без предварительного оказания первой врачебной помощи, устранения угрожающих нарушений кровообращения и дыхания опасна для их жизни. Поэтому после оказания доврачебной помощи, если отсутствует возможность оказания первой врачебной помощи на месте, их доставляют в ближайшее медицинское учреждение (формирование), предназначенное для оказания врачебной помощи. Эвакуируют в первую очередь санитарным транспортом — лежа на носилках — в сопровождении медицинского работника. Лечение до окончательного исхода в лечебном учреждении, в котором есть условия и аппаратура для лечения хирургических больных с острой почечной недостаточностью (аппарат «искусственная почка»).

Пораженные с признаками внутреннего кровотечения должны быть срочно направлены на этап квалифицированной хирургической помощи.

Пораженных со среднетяжелой формой СДС без выраженных явлений шока после оказания доврачебной помощи эвакуировать во вторую очередь санитарным транспортом в лечебное учреждение, в котором есть условия и аппаратура для лечения хирургических больных с острой почечной недостаточностью (аппарат «искусственная почка»).

Пораженных с легкими формами СДС после оказания доврачебной помощи эвакуировать в лечебные учреждения, в которых им окажут квалифицированную медицинскую помощь и назначат дальнейшее лечение. Эвакуировать можно сидя санитарным или приспособленным транспортом.

Если в ближайших лечебных учреждениях отсутствует аппаратура для лечения хирургических больных с острой почечной недостаточностью (аппарат «искусственная почка») или аппаратуры недостаточно, то пораженных со среднетяжелой формой СДС без выраженных явлений шока эвакуируют в более отдаленные от места катастрофы лечебные учреждения, в которых есть условия и аппаратура для лечения хирургических больных с острой почечной недостаточностью (аппарат «искусственная почка»).

Еще по теме СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ:

1. Сдавление головного мозга
2. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
3. Больные с нетравматическим поражением, сдавлением спинного мозга
4. й этап. Длительность 1,5 месяца.
5. Классификация басти по частоте и длительности
6. Длительность антибактериальной терапии
7. й этап. Длительность 1,5 месяца.
8. Всё население нашей страны — в длительном хроническом эксперименте
9. Приложение 6 СХЕМА питания после выхода из длительного голодания (по Николаеву)
10. Программа приема апифитопродукции при импотенции состоит из 4 этапов общей длительностью 6 месяцев:
11. «Случай 2. Длительное ухудшение и медленное улучшение в конце.»
12. СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ КРОВІ (ДВЗ-СИНДРОМ) В АКУШЕРСТВІ
13. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки)
14. ( СИНДРОМ БЛАНДА-УАЙТА-ГАРЛАНДА (СИНДРОМ БУГ)
15. СИНДРОМ ГАСТРОКАРДиАлЬНЫЙ (синдром Ремхельда
16. СИНДРОМ РЕЯ (синдром Рейе
17. Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром, основные понятия