Симптомы и синдромы в клинической диагностике

Симптомы болезни. Симптом (от греч. symptoma — признак) — признак какого-либо процесса, например болезни.

Все проявления болезни, в основе которых лежат функциональные и анатомические изменения в органах и системах, устанавливаемые клиническим исследованием и отличающие больное животное от здорового, называют признаками болезни, или симптомами.

Клиническая картина — aspectus clinicalis (лат. aspectus — внешний вид, clinicalis — клинический) — совокупность признаков болезни у животного с учетом результатов специальных исследований. По клиническим симптомам можно успешно диагностировать болезнь, установить ее этиологию и затем правильно организовать как лечебные, так и профилактические мероприятия. Болезнь распознают, изучая ее проявления у животного. В настоящее время, когда бурно развивается научно-технический прогресс, возможности распознавания болезни существенно улучшились. При диагностических исследованиях врачу необходимо привести свои рассуждения в соответствие с законами логики, иначе он неизбежно сделает неправильный вывод. При оценке симптомов врачу нужно учесть, что некоторые функциональные отклонения от нормы здоровых животных могут быть обусловлены их возрастом или особенностями физиологического состояния (возбуждение, течка, беременность и др.). Естественно, указанные изменения не следует рассматривать как симптомы болезни.

В зависимости от того, какой принцип положен в основу классификации, выделяют следующие виды симптомов.

Патологические симптомы свидетельствуют о поражении того или иного органа; например, рвота у лошади указывает на переполнение желудка, увеличение области печеночного притупления — на поражение печени. К компенсаторным симптомам относят рвоту после приема яда или недоброкачественного корма, кашель при попадании инородных тел в трахею или бронхи. Однако компенсаторные (защитные) симптомы могут перейти в патологические.

К субъективным симптомам относят те, которые выявляют, непосредственно наблюдая за животным: например, приступы колик, расчесы при зуде, тенезмы при дефекации и мочеиспускании. Объективными считают те симптомы, которые были выявлены при общем и специальном клиническом исследовании.

Наибольшее клиническое значение имеют патогномоничные, свойственные данной болезни симптомы, так как только ориентируясь на них, точно определяют характер болезни (скачущий пульс при недостаточности клапанов аорты; шум плеска при перикардите; афты на слизистой рта, язвы на вымени, в межкопыт-ной щели при ящуре и др.).

Типичные симптомы в отличие от патогномоничных можно наблюдать и при некоторых других болезнях; например, притупление перкуторного звука при крупозной пневмонии считают симптомом типичным, однако его регистрируют и при других патологических процессах в легких.

Общие симптомы возникают в результате реакции всего организма: повышение температуры тела, учащение пульса и дыхания, отсутствие аппетита, угнетение и др.

Распространение местных симптомов ограничивается патологическим фокусом, например, тимпанический звук локализуется над каверной легкого, тупой звук — над уплотненным участком в легких.

Благоприятным симптомом считают, например, появление аппетита у животных и понижение температуры тела до нормы. Учащенное сердцебиение, нитевидный пульс, угнетение животного — это неблагоприятные симптомы. Отсутствие шумов перистальтики (особенно при заворотах и инвагинациях кишечника) — угрожающий симптом. Шум плеска в сердечной сорочке относят к безнадежным симптомам, при которых животные не выздоравливают.

Врач должен знать, какие из реакций организма на данном этапе развития болезни необходимо подавить или ликвидировать, а какие нужно усиливать, чтобы добиться оптимальных условий для благоприятного течения или исхода болезни: например, кашель в одних случаях носит явно выраженный защитный характер, в других представляет собой реакцию, приводящую к развитию тяжелых патологических изменений в легких.

Синдромы болезни. Большое значение в диагностике имеет группа симптомов, встречающихся при различных болезнях. Сочетание симптомов, которым присущи единые патогенетические механизмы развития, называют синдромом (нефротический, бронхоспастический и др.).

Различают анатомические и функциональные синдромы. Анатомический синдром выявляют, например, при крупозной пневмонии в виде бронхиального дыхания и притупленного звука при перкуссии легкого. Функциональный синдром характеризует расстройство функций органа: например, отеки подкожной клетчатки, протеинурия, олигоурия свидетельствуют о нарушенной функции почек при остром нефрите.

Группа симптомов или синдромов, характерная для той или иной болезни, получила название симптомокомплекса. Например, при лейкозе в патологический процесс вовлекается вся кроветворная система (костный мозг, кровь, лимфатические узлы, селезенка и другие органы и ткани). Более того, при определенных заболеваниях некоторые симптомы чаще проявляются не изолированно, а в сочетании друг с другом и в известной последовательности, представляя собой симптомокомплекс, или синдром: например, при заболеваниях сердца и почек наблюдают сердечно-почечный и уремический синдромы.

Синдромы могут изменяться, появляться, исчезать, сочетаться, и нередко один и тот же синдром встречается при различных болезнях.

Изучая клиническую картину болезни, необходимо установить диагностическое значение симптомов и синдромов, их происхождение и взаимосвязь; определить характер каждого из них; выяснить их важность или второстепенность. Раздел диагностики, занимающийся выявлением и описанием признаков (симптомов) болезни, получил название семиотика (греч. semeion — признак).

Понятие о диагнозе. В основе диагностики лежит использование различных приемов и методов, посредством которых определяют нозологическую форму (единицу) болезни в соответствии с принятой номенклатурой и классификацией, т. е. устанавливают диагноз.

Диагноз (от греч. diagnosis — распознание) — краткое врачебное заключение о состоянии животного и сущности болезни. Формулировка «диагноз болезни» не представляет собой законченное выражение, так как болезненный процесс динамичен и может изменяться как по течению, так и по клиническому проявлению.

В зависимости от цели диагностики и характера исследуемого объекта, а также используемых методов различают следующие виды диагноза.

При формулировке клинического диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому диагноз должен содержать название определенной болезни (травмы, причины смерти), предусмотренное действующей номенклатурой и классификацией болезни. Клинический диагноз должен отражать не только сущность болезни, выраженную в нозологии, но и по возможности этиологию, патогенез, морфологические и функциональные изменения органов и систем.

При формулировке диагноза существенное значение имеет правильное понимание следующих компонентов: 1) этиологического (выявление природы, или происхождения, болезни); 2) патогенетического (механизм развития болезни и специфика ее течения); 3) морфологического (определение локализации процесса, характера и степени морфологических изменений); 4) функционального (установление степени и особенностей функциональных рдсстройств, которыми болезнь сопровождается).

Все перечисленные компоненты в совокупности приводят к развитию специфического симптомокомплекса, свойственного определенной болезни (нозологической единицы). В таком случае можно говорить о полном клиническом диагнозе, или синтетическом (diagnisis morbi et aegroti). Однако при исследовании животных не всегда удается выявить все компоненты патологического процесса, использовать весь комплекс методических приемов и сведений. Поэтому выделяют диагноз предварительный, или предположительный, установленный на основании предварительных исследований, которые необходимо подтвердить, как правило, лабораторным и другими методами. Таким образом, различают диагноз обоснованный, или достоверный, который часто характеризуется как окончательный, и гипотетический, или предположительный, вероятный, который расценивают как п редварител ьн ый.

Клинический диагноз формулируют по единым правилам: на первом месте указывают основное заболевание; на втором — его осложнения; на третьем — сопутствующие болезни. Хотя взаимное расположение компонентов в диагнозе и не имеет принципиального значения, но все же рекомендуют придерживаться следующего порядка: этиологический компонент (при наличии) ставят в начале обозначения нозологической формы (например, гемолитическая анемия); затем следует морфологический компонент, завершает диагноз характеристика функциональных расстройств. Например: гемолитическая анемия — anaemia haemolytica (от лат. anaemia — малокровие, haemolyticus — вызывающий гемолиз) — анемия, вызванная усиленным распадом эритроцитов и нарушением кроветворения (эритропоэз) в результате действия токсических веществ (гемолитические яды, токсины и др.). Несомненно, патогенетический компонент (механизм развития болезни и специфика ее течения) может присутствовать в любой части основного диагноза или его осложнения.

Основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своего осложнения стало причиной гибели животного или обращения владельца к ветеринарному врачу для оказания лечебной помощи.

Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.

Сопутствующими заболеваниями считают обнаруженные у животного патологии, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие свою номенклатурную рубрификацию.

Исходя из вышесказанного очевидно, что диагностика болезней должна быть комплексной и основываться на совокупности всех возможных методов исследования. Диагностика болезней — творческий процесс, требующий от врача умения не только выявить те или иные патологические изменения в организме, но и осмыслить их значение в совокупности, с учетом индивидуальных особенностей организма, находящегося в определенных отношениях с внешней средой. Хорошо подготовленный, вдумчивый врач сумеет правильно собрать анамнез, а также с помощью специальных приборов и инструментов исследовать животное клиническими и лабораторными методами. Следует также учесть, что диагноз может изменяться.

Устанавливают диагноз болезни и индивидуальный диагноз.

Диагноз болезни — diagnosis morbi — врач определяет, изучая анамнез и симптомы болезни, которые в большей или меньшей степени свойственны всем страдающим данным заболеванием. Врач сводит все симптомы в стройную систему, формулирует нозологический диагноз, без которого невозможно установить диагноз индивидуальный, патогенетический. Диагноз болезни, или нозологический диагноз (от греч. nosos —болезнь), следует считать формальным, так как он не раскрывает всех особенностей данного больного; на этой стадии диагностики различных больных рассматривают как случаи, подобные друг другу.

Индивидуальный диагноз — diagnosis aegroti — отражает индивидуальные особенности течения болезни у животного в данное время в данных условиях. Поэтому при выборе методов и средств, разработке схемы лечения для определенного пациента нельзя ограничиваться диагнозом болезни. Диагноз следует формулировать как индивидуальный, свойственный конкретному пациенту. Индивидуальный диагноз — наиболее полный и достоверный, так как его устанавливают после тщательного клинического и лабораторного исследования больного животного.

Синтетический, патогенетический метод диагностики, опирающийся на последовательный синтез результатов исследований и установление патогенетической связи между наблюдаемыми признаками, служит основополагающим для конкретного определения данного заболевания и состояния животного.

Прямой диагноз, или диагноз по аналогии, характеризуется прямым распознаванием болезни (от симптома к болезни). Клиническую картину, обнаруженную у пациента, врач сопоставляет с типичной картиной соответствующего заболевания. Установлению этого вида диагноза благоприятствуют патогмоничные, т. е. специфические симптомы, наблюдавшиеся при данной болезни или свойственные ей, например, пресистолический шум при стенозе атриовентрикулярных отверстий, нахождение в крови Nuttallia equi при нуталлиозе лошадей.

Дифференциальный диагноз — этап диагностики, на котором выявляют отличие данной болезни от других, сходных по клиническим признакам.

Диагноз путем наблюдения — распознавание болезни в течение отрезка времени, необходимого для того, чтобы определить симптомы, характерные для данной болезни, и выполнить исследования.

Диагноз по лечебному эффекту устанавливают на основании положительных результатов применения специфических для данной патологии средств: например, эффективное лечение лошади пи-роплазмином при предполагаемом диагнозе — пироплазмоз.

О раннем диагнозе говорят, если болезнь распознают в ее начале; поздний диагноз устанавливают, если процесс полностью развился или закончился. Посмертный, или секционный, диагноз, устанавливают только при вскрытии; ретроспективный — после окончания болезни, изучая врачебные документы, эпизоотическую ситуацию или исследуя кровь переболевших животных.

Понятие о прогнозе. Прогноз (от греч. prognosis — предсказание) — предсказание развития и исхода болезни, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов и на объективных результатах исследований. При прогнозировании необходимо учитывать течение болезни, особенности ее проявления, эффективность лечения, условия ухода за больным животным, его кормления и содержания и влияния факторов окружающей среды. Чем полнее и индивидуальнее диагноз, тем точнее может быть прогноз, от которого зависит дальнейшая судьба животного. Прогноз может быть благоприятным, неблагоприятным, сомнительным (осторожным), ошибочным.

При благоприятном прогнозе ожидают полного выздоровления с сохранением продуктивности (работоспособности) животного. Прогноз неблагоприятный бывает при неизлечимых болезнях, сомнительный, или осторожный, — при сложностях в определении исхода болезни или неблагоприятном течении заболевания. При неблагоприятных и сомнительных прогнозах иногда выгоднее выбраковывать животных, чем лечить: например, при травматическом перикардите у крупного рогатого скота. Ошибочный прогноз может быть, если неправильно установлен диагноз, неточно определены тяжесть болезненного процесса и защитные силы организма, а также, если трудно предвидеть особенности течения заболевания.

Если животное выбраковано или болезнь заканчивается летально, то целесообразно проанализировать причины смерти животного (клинический и патологоанатомический диагноз), оценить правильность ранее поставленного диагноза и назначенного лечения. Такое сравнение позволяет врачу обогатить свои знания и в дальнейшем не повторять допущенных ошибок.

История болезни. История болезни — это официальный клинический документ, в котором в определенной форме и с соответствующим анализом записывают все сведения о больном животном, в том числе результаты клинических исследований.

При стационарном лечении особо ценных племенных или высокопродуктивных животных в дополнение к журналу для регистрации больных животных ведут историю болезни.

История болезни состоит из четырех частей: 1) общие сведения о пациенте (регистрация и анамнез); 2) данные о его клиническом статусе в момент исследования; 3) описание течения болезни, дополнительных исследований и примененного лечения; 4) заключение, или эпикриз.

В первой части отмечают дату поступления и выписки, вид, пол, возраст животного, его масть, породу, кличку или номер, живую массу и др., фамилию, имя, отчество и адрес владельца животного. В анамнезе приводят сведения о животном до поступления его на исследование и лечение. Обязательно указывают: а) историю заболевания, в которой описывают его начало, течение и развитие от первых проявлений до осмотра ветеринарным врачом, а также отмечают, какое было назначено лечение, где и кем, а также его эффективность; б) историю жизни больного животного, куда заносят в хронологическом порядке (от рождения до последних дней) сведения об условиях содержания и кормления в ранний период и в последующее время, беременности, родах, продуктивности, перенесенных заболеваниях и др.

Во второй части отмечают результаты клинического исследования общего и по системам, обращая особое внимание на пораженные органы; записывают диагноз, который в дальнейшем может быть уточнен и изменен (бланк истории болезни содержит два вида диагноза: первоначальный, или предварительный, и окончательный, или заключительный).

В третьем разделе истории болезни описывают течение болезни и лечение (дневник). Записи эти делают ежедневно. Они должны отражать с исчерпывающей полнотой все изменения, которые произошли за сутки в общем состоянии больного животного и в отдельных его органах и системах. Указывают температуру тела, пульс, частоту дыхания, данные лабораторных анализов. Каждый симптом должен быть прослежен в своих изменениях от начала до конца. В этом же разделе излагают методы назначенного лечения, приводят полные рецепты лекарственных средств, данные о диетическом кормлении и режиме содержания животного.

Четвертая часть истории болезни содержит эпикриз — epicrisis — краткое врачебное заключение, где анализируют наблюдаемый случай. Эпикриз пишут в конце истории болезни, по окончании наблюдения за животным, в резюмирующей форме. В эпикризе должны быть отражены: диагноз и его обоснование, этиология, патогенез и особенности течения болезни, эффективность проведенного лечения, состояние больного к моменту выписки, дальнейший режим содержания и использования, а также лечения, если в этом есть необходимость. Дают рекомендации хозяйству по профилактике случаев подобной болезни среди других животных.