Русский медицинский журнал метаболический синдром

   Введение

   Проблема констипационного синдрома — одна из наиболее актуальных в современной медицине. С одной стороны, хронические запоры являются одной из самых распространенных болезней цивилизации наряду с ишемической болезнью сердца, холелитиазом, дивертикулезом, раком толстой кишки, а также такими кластерами метаболического синдрома, как ожирение, сахарный диабет и дислипидемия [1–5]. С другой стороны, вызванная запором эндогенная интоксикация признана одним из доказанных факторов риска многих болезней, включая метаболический синдром и колоректальный рак [6]. Нельзя не отметить предпосылки, актуализирующие проблему констипационного синдрома: неуклонный рост запоров у 10–50% взрослого населения развитых стран и у 30% детей в возрасте 6–12 лет; неоднозначность дефиниции запора, что приводит порой к недостаточной информированности врачей, недопониманию проблемы и, как следствие, низкому уровню диагностики; статистически достоверная прогностическая роль заболевания как предтечи колоректального рака, который прочно занимает 2–3-е место в структуре онкологической заболеваемости в большинстве экономически развитых стран мира, независимо от гендерной принадлежности [2, 6–8]. Несмотря на разработку новых препаратов различных фармакологических групп, подходы к терапии пациентов с хроническим запором характеризуются целым рядом трудностей, к числу которых относятся невысокая и кратковременная эффективность, наличие частых побочных реакций, недостаточная изученность препаратов, как она понимается доказательной медициной [2, 7–21].
    Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание различных специалистов. Проблема вышла из рамок сугубо кардиологических и эндокринологических, как было принято считать ранее, и заслуженно приобрела мультидисциплинарный характер. Частота встречаемости данного симптомокомплекса во взрослой популяции в среднем достигает 20%, в то же время его распространенность прогрессивно увеличивается и имеет признаки «омоложения». И запоры, и метаболический синдром крайне актуальны и относятся к болезням цивилизации. Нельзя не отметить рост дисквалификации, инвалидизации, летальности зачастую трудоспособных лиц молодого и среднего возраста, если этиологическими факторами их заболеваний выступают данные нозологии [2]. Наш анализ посвящен поиску взаимосвязи между констипациями и метаболическим синдромом.

   Классификация хронических запоров

    Известный американский гастроэнтеролог T. Yamada представил в своем руководстве подробную этиологическую классификацию хронических запоров (1998) [22]:
    1. Толстокишечная обструкция: колоректальные новообразования; доброкачественные стриктуры (при дивертикулите, ишемические, при воспалительных заболеваниях кишечника); эндометриоз; анальные стриктуры или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальные трещины или геморрой.
   2. Нейропатические или миопатические расстройства: периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршпрунга; болезнь Чагаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; гипоганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шая — Дрэгера; пересечение сакральных нервов или cauda equina; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная анестезия; склеродермия; амилоидоз; полимиозит/дерматомиозит; миотоническая дистрофия.
    3. Метаболические или эндокринные расстройства: сахарный диабет; беременность; гиперкальциемия; гипотиреоидизм; гипокалиемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромоцитома.
    4. Медикаментозные: опиаты; антихолинергические препараты; трициклические антидепрессанты; антипсихотические препараты; противопаркинсонические препараты; гипотензивные препараты; ганглиоблокаторы; противосудорожные препараты; антагонисты кальциевых каналов; препараты железа и кальция; алюминийсодержащие антациды; сульфат бария; тяжелые металлы (например, мышьяк, ртуть, свинец).
    5. Функциональные (идиопатические) запоры (констипация).
    Анализ этиологических факторов констипационного синдрома свидетельствует о том, что уже 20 лет назад запоры, ассоциированные с метаболическими (эндокринными) расстройствами, были выделены в отдельную группу [2].

    Циркадный ритм функционирования кишечника

Как известно, для нормального функционирования кишечника без нарушений стула необходим регулярный циркадный ритм, с формированием ежедневной утренней дефекации. По данным профессора Я.С. Циммермана, представленным в руководстве «Клиническая гастроэнтерология» (2009), циркадный ритм дефекации характерен для 95% здоровых людей [23]. При правильной регулярной активности кишечника полноценно осуществляется элиминация неутилизированных отходов организма, практически при каждом акте дефекации 50% содержимого фекалий приходится на живые и мертвые микроорганизмы [24]. Эти данные полностью соответствуют современной информации о наличии циркадного ритма микробиоты толстой кишки [25]. В свете значимости циркадного ритма для всего организма человека в целом и формирования различных заболеваний неудивительно и закономерно, что Нобелевская премия по физиологии и медицине 2017 г. была присуждена за открытие молекулярных механизмов, контролирующих циркадный ритм всех клеток организма человека [26]. По данным академика РАН 
А.Н. Климова и соавт. (1997), каждые сутки в нормальных условиях регулярно выделяется избыточное количество холестерина [27]. Примерно 500 мг холестерина в сутки выводится из организма естественным путем через кишечник в виде желчных кислот. Еще около 500 мг холестерина в сутки выводится в виде копростеринов. Следовательно, около 1 г отработанного холестерина каждые сутки должно элиминироваться из организма человека при соблюдении закона циркадных ритмов нормального функционирования. У пациентов с хроническим запором нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника и сбой циркадного ритма неизбежно приводят к изменению количественного и качественного биотопа микробиоты, нарушению процессов переваривания и всасывания, что, в свою очередь, влияет на внутренний состав кишечника, способствуя эндогенной интоксикации, задержке отработанного холестерина, усугублению степени выраженности дисбиотических изменений.

    Метаболический синдром

    При метаболическом синдроме очень четко прослеживается сбой в работе всего «пищеварительно-транспортного конвейера», теория которого была сформулирована академиком А.М. Уголевым, позднее удостоенная премий им. И.П. Павлова (1963), им. И.М. Сеченова (1968), медали Гиппократа и золотой медали М.В. Ломоносова (1990) [2, 28, 29]. Известно, что пациенты с метаболическим синдромом зачастую предъявляют жалобы на запоры, метеоризм, дискомфорт и боли в животе [30, 31].

    Эндотоксемия

    Нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника у пациентов с метаболическими расстройствами, учитывая вовлеченность в единый патологический процесс органов гепатопанкреатобилиарной системы, сбоя гармонизации всего процесса пищеварения (синдромы нарушенного переваривания и нарушенного всасывания), приводит к дисбиозу, в результате которого в организме развивается эндотоксемия. С другой стороны, эндотоксемия формируется и при поражении печени как основного органа-мишени при метаболическом синдроме, способствуя повышенной выработке провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6 и интерлейкин-8) и экспрессии рецепторов к провоспалительным цитокинам, угнетению ретикулоэндотелиальной системы печени, антиоксидантной защиты организма, повышению модифицированных форм липопротеидов в крови пациентов.

    Нарушение микробного пейзажа кишечника и дислипидемия

   Нарушение микробного пейзажа кишечника приводит к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, их повышенной деконъюгации, образованию токсичных солей, уменьшению экскреции продуктов метаболизма холестерина с фекалиями, повышению их реабсорбции до 100%, что уменьшает синтез желчных кислот de novo, переключая метаболизм печени на синтез холестерина, и способствует формированию дислипидемии — облигатного кластера симптомокомплекса «метаболический синдром» [4, 30]. Также дисбиоз кишечника приводит к изменению синтеза целого ряда биологически активных субстанций — бактериальных метаболитов, гормонов и нейротрансмиттеров, в т. ч. продукции серотонина, который отвечает за координацию моторной деятельности внутренних органов, включая моторную функцию кишечника [2]. Вышеописанные патологические процессы замыкают порочный круг клинико-патогенетической сопряженности между констипацией и метаболическим синдромом: изменение моторики кишечника в виде замедления его циркадного ритма — нарушение микробиоты — накопление эндотоксинов — дисбаланс продукции бактериальных метаболитов, гормонов и нейротрансмиттеров — нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот — нарушение функции печени — нарушение липидного обмена — нарушение структуры печени (жировая инфильтрация, фиброз) — нарушение обмена липидов — ожирение — усугубление кишечного дисбиоза [2, 4, 30–35].

    Заключение

    Современные научные данные свидетельствуют в пользу того, что выявление у пациента метаболических расстройств, хронической констипации, нарушений микробиоты следует расценивать в качестве клинико-патогенетических звеньев единого патологического процесса. Учитывая, что и метаболический синдром, и хронический запор (констипация) относятся к наиболее актуальным болезням современной медицины, исследователям необходимо подходить к пациенту в рамках интегративного подхода, с учетом хрономедицинских аспектов проблемы констипации [36] и донозологического подхода к профилактике кишечной и внекишечной патологии [37] для адекватного современным данным ведения пациентов этой категории.