Пропедевтика внутренних болезней синдромы дыхательной системы
ПЛАН:
- Основные симптомы, синдромы и методы диагностики при заболеваниях органов дыхания.
- Синдром очагового уплотнения легочной ткани.
- Синдром образования полости в легком.
- Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
- Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- Синдром нарушения бронхиальной проходимости.
- Дыхательная недостаточность.
- Основные этиологические факторы заболеваний органов дыхания.
Симптомы – это признаки заболевания.
Синдром – совокупность симптомов, связанных между собой.
Основные симптомы при патологии дыхательной системы:Жалобы на одышку, кашель, реже – на боли в грудной клетке.При осмотре может быть диффузный цианоз, изменение формы грудной клетки.При пальпации определяется усиление или ослабление голосового дрожания.
Изменение нормального легочного звука –
при сравнительной перкуссии легких.
Ослабление или усиление везикулярного дыхания и появление побочных дыхательных шумов (хрипов, шума трения плевры)
при аускультации легких.Дополнительные методы (лабораторные и инструментальные) подтверждают наличие патологии дыхательной системы: макроскопическое и микроскопическое исследование мокроты и плевральной жидкости; R-логическое исследование (R-скопия, R-графия, линейная томография, рентгеновская компьютерная томография).
Эндоскопическое исследование слизистой гортани, трахеи, бронхов при помощи фиброскопа –
фибробронхоскопия.
И, наконец, изучение функции внешнего дыхания с помощью методов
спирографии и пневмотахографии.
Основные синдромы перечислены в плане лекции.
Синдром очагового уплотнения легочной ткани:
Уплотнение легочной ткани происходит за счет заполнения альвеол экссудатом (пневмония), кровью (инфаркт легкого), соединительной тканью (пневмосклероз), опухолевой тканью (рак).
Пневмония – это острое обратимое воспаление легочной паренхимы (альвеол) инфекционной природы. Чаще всего пневмонию вызывает пневмококк; может быть и гемофильная палочка, вирус, стрептококк и другие инфекции.
Способствуют развитию пневмонии переохлаждение, нарушение иммунитета.
По величине поражения различают очаговую пневмонию и долевую (крупозную) пневмонию.
Основные
жалобы: одышка, кашель, слабость, повышение температуры.При осмотре и пальпации грудной клетки: отставание «больной» половины при дыхании, усиленное голосовое дрожание.При перкуссии – укорочение перкуторного звука или тупой перкуторный звук.Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание, крепитация (при наличии жидкого секрета в альвеолах).R-логическое исследование легких: очаг затемнения легочной ткани.Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Основой лечения является антибактериальная терапия. Для улучшения дренажной функции бронхов включаются отхаркивающие и муколитические средства (амброксол, бромгексин). Больным с выраженной одышкой дают увлажненный кислород (40%) курсами.
Синдром наличия воздухосодержащей полости в легком:
Воздухосодержащая полость в легком, сообщающаяся с бронхом, может возникать при остром абсцессе после вскрытия, хроническом абсцессе, туберкулезной каверне, крупных бронхоэктазах.
Абсцесс легкого – это очаг некроза легочной ткани, развивающийся вследствие нагноения легочной паренхимы. Чаще всего абсцедирование наблюдается при острых пневмониях, вызванных стафилококком при значительном снижении защитных реакций организма.
Бронхоэктазы – это расширения бронхов. Чаще всего они возникают в детстве при заболеваниях, которые сопровождаются длительным кашлем (коклюш, хронический бронхит).
Жалобы: кашель с отхождением большого количества мокроты (200-400 мл и > за сутки) гнойного или слизисто-гнойного характера, часто с примесью крови. На здоровом боку кашель усиливается. Слабость, повышение температуры, одышка. Осмотр и пальпация грудной клетки: отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания, усиленное голосовое дрожание.Перкуссия: при наличии полости диаметром 5 см и более определяется тимпанический перкуторный звук. Если полость небольших размеров и окружена воспалительной тканью – притупленно-тимпанический звук. Кроме того, отмечается уменьшение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения.Аускультация: при наличии небольшой полости ( 5 см) может определяться амфорическое дыхание. Из побочных дыхательных шумов характерны крупнопузырчатые влажные хрипы. Бронхофония усилена.R-логическое исследование: при абсцессе обнаруживается полость (просветление), часто с горизонтальным уровнем жидкости, при туберкулезной каверне – кольцевидная тень. Уточнить диагноз позволяет томография легких. Наиболее достоверные признаки бронхоэктазов получают при бронхографии (контраст вводят в бронхи). Уточняет диагноз и фибробронхоскопия. При неэффективности консервативной терапии (бронхосанация, иммунотерапия) показано хирургическое лечение (удаление пораженной части легкого).
Синдром скопления жидкости в плевральной полости:
Наблюдается при экссудативном плеврите и гидротораксе.
Экссудативный плеврит – это воспалительное заболевание плевры. Часто это вторичное заболевание – осложнение пневмонии или другого заболевания.
Гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости различной этиологии.
Жалобы: одышка, ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения, слабость, потливость, повышение температуры.При осмотре: состояние тяжелое, может быть цианоз. «Больная» сторона грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. При большом скоплении жидкости межреберные промежутки расширены, сглажены или выбухают. Голосовое дрожание резко ослаблено или совсем не выявляется.При перкуссии: тупой звук. Верхняя граница тупости располагается в виде косой линии (линия Дамуазо). Наиболее высокий уровень ее по задней подмышечной линии и наиболее низкий – по околопозвоночной или окологрудинной линиям.Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют.Общий анализ крови: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз; увеличение СОЭ.
С целью уточнения диагноза показана плевральная пункция.
R-логическое исследование: затемнение в зоне скопления жидкости с четкой верхней границей, которая при экссудативном плеврите имеет косое направление, совпадая с линией Дамуазо, а при гидротораксе располагается более горизонтально.
При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в «здоровую» сторону.
При ультразвуковом исследовании: определяется жидкость в плевральной полости.Лечение: направлено на ликвидацию основного заболевания; диагностическая и лечебная плевральная пункция, симптоматическое лечение.
Синдром скопления воздуха в плевральной полости:
Скопление воздуха в плевральной полости встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью при прорыве в последнюю абсцесса легких, туберкулезной каверны, при буллезной эмфиземе легких, при травме грудной клетки (пневмоторакс).
Жалобы: внезапно возникающая острая боль на стороне поражения, одышка.Осмотр и пальпация грудной клетки: «больная» половина грудной клетки расширена, отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует.Перкуссия: тимпанический или металлический звук.Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или совсем не проводятся.R-логическое исследование легких: над областью скопления воздуха – светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню – тень спавшегося легкого (ателектаз).
Синдром нарушения бронхиальной проходимости:
Бывает при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
При бронхиальной астме нарушение бронхиальной проводимости возникает из-за спазма мелких бронхов, при хроническом обструктивном бронхите присоединяются изменения бронхиальной стенки, а хроническая обструктивная болезнь легких является следствием хронического бронхита и тяжелой бронхиальной астмы.
Причина (этиология) бронхиальной астмы: воздействие на бронхи аллергенов различной природы на фоне наследственной предрасположенности.
Патогенез БА: возникает бронхоспазм, гиперсекреция и отек слизистой бронхов.
В этиологии хронического обструктивного бронхита значительная роль принадлежит внешним воздействиям: окружающая среда, курение, пыль и т.д., частые острые бронхиты.
Патогенез: развитие под влиянием вышеизложенных причин в бронхах хронического, рецидивирующего воспалительного процесса, и в итоге – бронхообструктивного синдрома.
Жалобы: одышка экспираторного характера (затруднен выдох), кашель с трудно отхаркивающейся вязкой мокротой, не приносящей облегчения больному.При осмотре и пальпации: грудная клетка расширена, голосовое дрожание ослаблено.Сравнительная перкуссия: легочный звук с коробочным оттенком, при хроническом течении – коробочный звук.
При
топографической перкуссии: опущение нижних границ легких и уменьшение подвижности их нижнего края.Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Сухие хрипы, лучше слышны на выдохе. Бронхофония ослаблена.ОАК: эозинофилия, умеренный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.R-логическое обследование: повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ легких.Спирография: выраженное снижение экспираторной форсированной жизненной емкости легких (ЭФЖЕЛ), исследуемой по методу Вотчала-Тиффно (в норме ЭФЖЕЛ составляет около 85% ЖЕЛ). Снижение объёма форсированного выдоха за первую секунду после глубокого вдоха (ОФВ1) (в норме – не менее 70% ЖЕЛ). Пикфлоуметрия (измерение пиковой скорости выдоха): наиболее важная методика диагностики обструкции бронхов. Проводится 2 раза в день (утром и вечером). Позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить эффективность лечения.
Достоверные признаки обструктивного синдрома: ОФВ1 менее 70% и колебания пиковой скорости выдоха – менее 20% (утро и вечер).
Лечение: устранить факторы, вызывающие спазм бронхов (курение, пыль, газ, пыльца растений и др. аллергены).
Из лекарственных препаратов: бронходилятаторы, противовоспалительные, отхаркивающие, бронхолитики.
Неотложная помощь:
—
легкий приступ удушья – таблетки эуфиллина, теофедрина; 30-50 капель солутана или ингаляции сальбутамола;
—
среднетяжелый приступ – п/к эпинефрин, эфедрин;
—
тяжелый приступ – в/в эпинефрин и срочно вызвать скорую помощь.
Синдром дыхательной недостаточности:
Дыхательная недостаточность (ДН) – это состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца.
Классификация:
По скорости развития различают:
— острую дыхательную недостаточность (ОДН);
— хроническую дыхательную недостаточность (ХДН).
ОДН развивается в течение нескольких дней, часов, минут и требует проведения интенсивной терапии, т.к. может представлять угрозу для жизни больного.
ХДН развивается в течение нескольких месяцев или лет.
По патогенезу различают:
— гипоксемическую ДН;
— гиперкапническую ДН.
Гипоксемическая ДН (диффузионная, паренхиматозная или ДН I типа) характеризуется гипоксемией (снижением уровня кислорода в крови).
Гиперкапническая ДН (вентиляционная или ДН II типа), при которой превалирует гиперкапния (увеличение содержания углекислого газа в крови).
По степени тяжести:
— ОДН классифицируют по изменению газового состава крови;
— ХДН – на основе клинических симптомов.
Причины ОДН: заболевания и травмы, при которых нарушения легочной вентиляции развиваются внезапно. Например: аспирация (вдыхание) инородных тел или жидкости; аллергический отек гортани; массивные пневмонии; травма грудной клетки и др.Причины ХДН: хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема легких, туберкулез, опухоли легких и др.).Клиника ОДН. Основными проявлениями ОДН являются: одышка и диффузный цианоз; быстрое нарастание гипоксии головного мозга; возбуждение больного («дыхательная паника»); угнетение сознания вплоть до комы.Клиника ХДН. Одним из первых признаков ХДН является одышка.
В I стадии ХДН (скрытая ДН) одышка возникает при повышенной физической нагрузке.
Во II стадии ХДН одышка появляется при незначительной физической нагрузке.
В III стадии ХДН одышка наблюдается в покое.
Гиперкапническая (вентиляционная) ХДН бывает обструктивного, рестриктивного и смешанного типа.
ДН обструктивного типа характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам. Наблюдается у больных с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой.
ДН рестриктивного (ограничительного) типа – при ограничении способности легочной ткани расширяться и спадаться (пневмосклероз, пневмония, пневмоторакс).
ДН смешанного типа объединяют признаки предыдущих типов.
Лечение больных с ДН должно быть комплексным и включать при необходимости коррекцию нарушений газообмена, этиотропную и патогенетическую терапию, применение симптоматических средств. Содержание и очередность лечебных действий определяются причиной и темпами развития ДН.
При ОДН необходимо немедленно устранить причину (например, удалить инородное тело).
Патогенетическая терапия предполагает введение бронхолитиков, глюкокортикоидов.
Лечение больных с респираторной комой начинают с применения ИВЛ (искусственной вентиляции легких).
При ХДН необходимо лечение основного заболевания. Также лечение включает в себя обязательный отказ от курения, противопоказана работа в условиях сырости и холода. Использование кислорода у больных ХДН должно быть постоянным и длительным, поэтому оно проводится в домашних условиях.
Основные этиологические факторы заболеваний органов дыхания:
— экзогенные (внешние) факторы – инфекционные (вирусы, бактерии); физические, химические, аллергические, смешанные;
— эндогенные – нарушение иммунитета, нарушение носового дыхания (аденоиды, хронические риниты); генетические дефекты дыхательной системы.
Предрасполагающие факторы: неблагоприятные климатические условия (сырость, холод), плохие условия труда (запыленность), курение (факторы риска).
перейти в каталог файлов
Источник
Местный осмотр
Физикальное исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.
В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное значение имеют две патологические формы грудной клетки — паралитическая и эмфизематозная.
Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходящий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких, туберкулезу.
При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха, передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол тупой.
Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс).
При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задне-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.
Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха (вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох — при сужении мелких бронхов).
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация позволяет уточнить полученное при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде дыхательных движений, установить резистентность и болезненность ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, определить голосовое дрожание.
При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее с двух противоположных сторон, можно составить представление о передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхательных экскурсий.
Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль плевры) возникает ощущение повышенной плотности.
Болезненность при пальпации может быть обусловлена поражением межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.
Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.
Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. _Голосовое дрожание . — это те ощущения вибрации грудной клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком «р» (например: «тридцать три», «раз, два, три»). Колебание голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.
Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плевральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с возникновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.
ПЕРКУССИЯ
Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.
Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии . и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в 1-ом и 2-ом межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность — в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток.
Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях — по ходу межреберий, в надлопаточных областях — параллельно остилопатки, в межлопаточном пространстве — параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки — вновь горизонтально по межреберьям. С помощью сравнительной перкуссии определяют характер пер- куторного звука и его одинаковость на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический.
Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя.
Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы — сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью.
Тимпанический звук получается там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке — слева внизу спереди, в так называемом «полулунном пространстве Траубе», где к грудной стен-
ке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.
Топографическая перкуссия . имеет цель определение границ легких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и их подвижности.
Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7-ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка.
Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фиброзом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается при эмфиземе легких.
Определение нижней границы легких проводят, перкутируя сверху вниз последовательно по срединноключичной линии (только справа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по лопаточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям.
Нормальное положение нижних границ легких
_________________________________________________
Вертикальные линии на Правое Левое
грудной клетке легкое легкое
_________________________________________________
Срединноключичная 6 ребро —
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток
XI грудного позвонка
_________________________________________________
Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже нормы.
В патологических условиях опущение нижнего легочного края обусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоянием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в случае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости (выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высокого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).
Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит из трех, а левое — из двух долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка 3-его грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения 4-ого ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по 4-ому ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4-ого ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления 6-ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом.
Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат, главным образом, нижние доли легких, спереди — верхние доли, а сбоку все три доли справа и две слева.
Активную подвижность легочного края исследуют следующим образом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном дыхании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание и снова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе.
Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкого надо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху вниз от ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижность нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям составляет в норме 6-8 см.
Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пневмосклерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевральных сращениях, парезе диафрагмы.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании: по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в межлопаточных областях и над нижними отделами легких.
Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные дыхательные шумы.
Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.
Везикулярное дыхание . — аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук «ф».
Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.
Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).
Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхиальное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди — до рукоятки грудины, сзади — до 4-ого грудного позвонка. Возникает бронхиальное дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представлено на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук «х».
У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется «амфорическим».
Жесткое дыхание . — патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани — лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите.
Хрипы (rhonchi) . — дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.
Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными — над несколькими отдельными участками одного или обоих легких и распространенными — над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.
Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.
Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).
Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов.
Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).
Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.
Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.
Крепитация . (crepitare — скрипеть, хрустеть) — побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв». Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.
Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.
Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.
При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют _бронхофонию . — выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, «шестьдесят шесть», «чашка чая». В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .
Источник