Пролапса митрального клапана и синдром барлоу

Причины заболевания

Причины образования пролапса митрального клапана делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденные. Связаны с мутацией (изменением) генов. Чаще всего носят наследственный характер. При этом возникает генетическое нарушение синтеза (производства) нормальной соединительной ткани (опорная и защитная ткань организма), изменение ее структуры. Таким образом, нарушается формирование » скелета» митральной створки, отмечается истончение » скелета», его прерывистость, что приводит к уменьшению его прочности. Это может быть наследуемое заболевание с деформацией створок митрального клапана, Синдром Марфана и другие врождённые заболевания соединительной ткани, такие как синдром Элерса—Данло, эластическая псевдоксантома, несовершенный остеогенез.
Приобретенные. Причиной возникновения пролапса митрального клапана становятся следующие заболевания:

ишемическая болезнь сердца (болезнь, связанная с нарушением кровоснабжения миокарда (мышечной оболочки сердца) вследствие поражения собственных артерий сердца);
миокардит (воспаление мышечной оболочки сердца);
инфаркт миокарда (тяжелое заболевание, характеризующееся гибелью части сократительных клеток мышцы сердца с последующим замещением погибших клеток грубой соединительной тканью);
кардиомиопатии (заболевания сердца со структурным и функциональным изменением сердечной мышцы);
ревматизм;
воздействие токсических веществ на плод в последнем триместре беременности;
кальцификация митрального кольца (избыточное отложение кальция в кольце клапана со значительным его уплотнением) и т.д. Эти заболевания могут повреждать мышцы и связки, удерживающие клапан, вызывать асинхронность (не совпадающие по времени) сокращения некоторых участков сердечной мышцы, изменять структуру митрального отверстия. Таким образом, эти процессы вызывают прогибание створки клапана во время сокращения желудочка.

Выделяют два вида пролапса митрального клапана:

Первичный: нарушается процесс развития соединительных тканей. Может возникать на фоне неблагоприятного внутриутробного развития, а также при разнообразных простудных заболеваниях.
Вторичный: проявляется как осложнение сопутствующих заболеваний. наличие пролапса митрального клапана может обусловливать развитие митральной недостаточности. В патогенезе пролапса митрального клапана существенная роль отводится дисфункции вегетативной нервной системы, нарушению обмена веществ и дефициту ионов магния.

Симптомы и протекание заболевания

Большинство случаев пролапса митрального клапана протекает без ярко выраженной клинической симптоматики. Если какие-то проявления заболевания и имеются, то они очень часто игнорируются пациентом. Часто заболевание обнаруживают случайно во время профилактического обследования.

У детей с первичным пролапсом митрального клапана часто выявляются пупочные и паховые грыжи, дисплазия тазобедренных суставов, гипермобильность суставов, сколиоз, плоскостопие, деформация грудной клетки, близорукость, косоглазие, нефроптоз, варикоцеле, свидетельствующие о нарушении развития соединительнотканных структур. Многие дети предрасположены к частому возникновению простудных заболеваний, ангин, обострений хронического тонзиллита.

Если провисание створки клапана значительное, то возможно наличие у пациента следующих симптомов:

быстрая утомляемость, общая слабость, снижение работоспособности, плохая переносимость физических нагрузок;
головокружения и обмороки;
боль в области сердца (колющие, ноющие, без связи с физической нагрузкой, длительностью либо несколько секунд для колющих болей, либо часами для ноющих);
раздражительность и тревожность;
чувство нехватки воздуха (возникает желание сделать глубокий, полноценный вдох);
жалобы на сердцебиение, чувство редкого биения сердца, ощущение неровного биения, «замирания» сердца;
ощущение «познабливания»;
длительно сохраняющийся субфебрилитет (небольшое повышение температуры) после инфекций;
частое или, напротив, редкое мочеиспускание в ответ на психоэмоциональную нагрузку;
утренние и ночные головные боли;
неустойчивость настроения;
астеническое телосложение — часто сопровождает данное заболевание;
гипермобильные суставы;
миопия, плоскостопие, крыловидные лопатки — частые спутники данного заболевания.

Иногда, при высокой степени митральной регургитации, могут возникать приступы пароксизмальной тахикардии, когда частота сердечных сокращений достигает 150-200 ударов в минуту.

Бывает, что на пролабированном клапане осаждаются тромбоциты и другие клетки крови, образуются тромбы или миксоматозные (желеобразные) разрастания. Их небольшие фрагменты могут отрываться по току крови попадать в мозг и вызывать небольшие инфаркты (инсульты) мозга.

Среди возможных осложнений пролапса митрального клапана встречаются жизнеугрожающие аритмии, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром (в т. ч. инсульт, ТЭЛА), внезапная смерть.

К счастью для большинства людей с патологией пролапс митрального клапана лечение не обязательно. Как правило, это небольшие отклонения в работе сердца без развития в сторону ухудшения.

Лечение патологии назначается в случае частых проявлений аритмии, а также жалоб на сильные боли в сердце.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

Тактика ведения пролапса митрального клапана учитывает выраженность клинических симптомов вегетативного и сердечно-сосудистого спектра, особенности течения основного заболевания. Обязательными условиями служат нормализация распорядка дня, труда и отдыха, достаточный сон, дозированные физические нагрузки.

Немедикаментозные мероприятия включают аутотренинг, психотерапию, физиотерапию (электрофорез с бромом, магнием на шейно-воротниковую зону), иглорефлексотерапию, водные процедуры, массаж позвоночника.

Медикаментозная терапия при пролапсе митрального клапана преследует цели устранения вегетативных проявлений, предупреждения развития дистрофии миокарда, профилактики инфекционного эндокардита. Пациентам с выраженной симптоматикой пролапса митрального клапана назначаются седативные препараты, кардиотрофики (рибоксин, панангин, витамины, карнитин), бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), антикоагулянты. При планировании малых хирургических вмешательств (экстракции зуба, тонзиллэктомии и пр.) показаны курсы превентивной антибиотикотерапии.

Часто пролапс митрального клапана может прогрессировать в сочетании с другими сердечными заболеваниями, и его лечение проводится комплексно.

При значительном повреждении клапана показана хирургическая коррекция заболевания. Могут выполняться разные типы операций.

Замена клапана путем торакотомии и применения аппарата искусственного кровообращения. Данный метод характеризуется значительным вмешательством в организм пациента при операции, что обуславливает длительный реабилитационный период и предрасполагает к развитию осложнений.
Торакоскопическая операция. Все манипуляции выполняются через проколы в грудной клетке. Операция проходит без подключения аппарата искусственного кровообращения. Вмешательство значительно менее травматичное и реабилитационный период в таком случае короче.
Эндоваскулярная замена клапана. В настоящее время данный метод широко развивается во всем мире. Большинство операций приходится на замену аортального клапана, но есть информация об успешном протезировании и митрального.

Следует помнить, что операция нужна лишь небольшому числу пациентов с пролапсом клапана. Большинство же может ее избежать, неукоснительно соблюдая рекомендации врачей.

При осложнении пролапса митрального клапана острым отрывом хорд и нарастающей острой лево-предсердной (левожелудочковой) недостаточностью показана срочная хирургическая операция аннулопластики, реконструкции или протезирования митрального клапана.

Во время малых хирургических вмешательств профилактическое назначение антибиотиков не показано.

Диагностика заболевания

Пролапс митрального клапана может быть диагностирован в любом возрасте. Заболевание может возникать, если имеют место хронические заболевания, которые были перенесены в прошлом или же пролапс клапана диагностировали у ближайших родственников. Также необходимо обращать внимание в случае, если есть жалобы на продолжительную боль в груди, неровную работу сердца.

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (отмечает ли пациент боль в груди, какова ее продолжительность, сопровождается ли она ощущением неполного вдоха, как часто боль возникает, как проходит, отмечает ли пациент неровную работу сердца, когда появились эти жалобы).
Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, какие заболевания он перенес).
Анализ семейного анамнеза (есть ли пролапс клапана у ближайших родственников, были ли еще заболевания сердечно-сосудистой системы, случаи внезапной смерти).
Физикальный осмотр. Определяется наличие шумов в сердце с помощью стетоскопа. Врач может услышать щелкающие звуки, которые являются характерными для ПМК. Также может быть слышен шум в сердце, если кровь течет назад от митрального клапана (митральная недостаточность клапана).
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови — определяют уровень общего холестерина (жироподобное вещество, строительный материал клетки), холестерина низкой (холестерин, способствующий образованию холестериновых бляшек) и высокой плотности (холестерин, предотвращающий образование холестериновых бляшек), уровень сахара крови. Эти три анализа проводятся для выявления сопутствующих заболеваний.
ЭКГ (электрокардиография) — при пролапсе митрального клапана может отмечаться изменение оси сердца, что связано с » висящим» (в виде капли) положением сердца.
Рентгенография органов грудной клетки. Легкие не изменены. Часто отмечается висячее положение сердца.
ЭхоКГ (эхокардиография) — выявляют наличие пролапса митрального клапана, его степень, возможные причины возникновения заболевания.

Цены

Так как патологии очень различны, методы их лечения также существенно отличаются друг от друга. Сосудистая хирургия в Израиле проводит разнообразные операции по типу, уровню сложности и т.п. которые эффективно помогают устранить проблему и спасти жизнь человеку.

В Израиле можно сделать следующие операции в зависимости от вида заболевания.

При атеросклерозе коронарных артерий и ишемической болезни сердца проводят коронарную ангиопластику совмещенную со стенированием, а также аортокоронарное шунтирование. При атеросклерозе сонных артерий проводят их стенировние.

Аневризму аорты лечат с помощью стандартного протезирования, графт-стенирования, реконструкции корня аорты, клипирования аневризмы и т.д.

Излечить аневризмы и мальформации мозговых артерий помогает эндовазальная операция (обтурация специальными спиралями).

При варикозном расширении вен эффективными методами являются лазерная коагуляция, пенная склеротерапия, стриппинг и др.

Гемангиомы лечат путем удаления, склерозирующей терапии, криохирургии или лазерной хирургии.

Цены на процедуры в сосудистой хирургии в Израиле не очень высоки, поэтому лечение в клиниках этой страны столь популярно. Стоимость будет существенно отличаться в зависимости от метода лечения, используемого оборудования и препаратов, врача, клиники и множества других факторов. Вы можете отправить запрос, чтобы узнать данные для конкретно Вашего случая. Высокий уровень профессионализма врачей и использование передовых технологий гарантирует быстрое выздоровление.

Главная цель – скорейшее выздоровление пациента и восстановление его трудоспособности. Условия лечения создаются таким образом, чтобы пациент чувствовал себя совершенно комфортно – это хорошо влияет на процесс лечения.

Ориентировочные цены отделения кардиологии и кардиохирургии

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на протезирование митрального клапана в Израиле	49 200 — 55 720
Цены на лечение мерцательной аритмии	22 720 — 36 310
Цены на лечение гипертрофической кардиомиопатии	39 420
Цены на лечение аневризмы грудной части аорты	101 279 — 112 279
Цены на аортокоронарное шунтирование	48 610
Цены на диагностику гипертонической болезни	5 630
Цены на лечение аневризмы брюшной аорты	71 960 — 74 960
Цены на лечение ишемической болезни сердца	9 260 — 23 110

Видеоматериалы по теме

Материалы по теме

21 Авг 2018
Хирурги провели уникальную операцию пересадки сердца от живого донора, которому, в свою очередь, пересадили другое сердце. Спустя семь месяцев обе пацие…
14 Июл 2017
Как правило, люди с больным сердцем и сосудами, вынуждены придерживаться строгой диеты, исключающей практически все жиры, богатые холестерином. Однако о…
13 Июл 2017
В отделении кардиохирургии в одной из центральных больниц Израиля были проведены тестирования препарата, направленного на лечение боли после АКШ (аорто-…
12 Июл 2017
Если рассматривать статистику такого заболевания, как инсульт, то можно заметить, что им болеет все больше людей, чей возраст чуть больше тридцати. В эт…
14 Июл 2017
Все мы слышали о том, что инфаркт вызывает гибель клеток сердечной мышцы. Именно это приводит к образованию рубца. Он угрожает коронарной недостаточност…
13 Июл 2017
Уже долгое время для исследования работы сердечной мышцы, применяются различные датчики и мониторы. В основном они предназначены для выявления точного д…
13 Июл 2017
Разные мониторы и датчики часто используются в медицине. До сих пор их установка была возможна для взрослых пациентов. Они помогали правильно определить…

Все новости медицины Израиля

(2 голоса, в среднем: 5 из 5)

Источник

Пролапс митрального клапана ( MVP ; иначе синдром дискеты митрального клапана , синдром систолического нажмите шум или развевающийся митральную листовку ) представляет собой заболевание клапанов сердца характеризуется смещением аномально утолщенной митральный клапан листовки в левое предсердие во время систолы . Это является основной формой миксоматозной дегенерации клапана. Существуют различные типы MVP, широко классифицированы как классические и неклассической. В тяжелых случаях классических ПКА, осложнения включают митральное срыгивание , инфекционный эндокардит , застойную сердечную недостаточность , а также , в редких случаях, остановка сердце .

Диагноз MVP зависит от эхокардиографии , которая использует ультразвук для визуализации митрального клапана. Распространенность ПМК оценивается в 2-3% населения.

Состояние было впервые описано Джоном Бреретон Barlow в 1966 г. В результате, он может быть также упоминается как синдром Барлоу , и впоследствии был назван пролапс митрального клапана с помощью Дии Майкл Крили .

Признаки и симптомы

ропот

При аускультации индивидуума с пролапс митрального клапана, среднего систолического мыши, а затем в конце систолического ропота слышал лучше на вершине является распространенным явлением. Длина рокота означает период времени , в течение которого кровь течет обратно в левое предсердие, известное как регургитация. Гул , который длится на протяжении всей систолы известен как голо-систолического шума. Гул , который с середины до конца систолического, хотя , как правило , связан с меньшей регургитацией, все еще может быть связан со значительными гемодинамическими последствиями.

В отличие от большинства других шумов сердца, журчание пролапса митрального клапана усугубляется постоянным и Вальсальвы маневр (ранее систолическое щелчок и больше журчание) и уменьшается с приседания (позже систолическое щелчок и короче ропот). Единственный шум в сердце , что следует этому шаблону является журчанием гипертрофической кардиомиопатии . Ропот MVP можно отличить от гипертрофической кардиомиопатии журчание наличием среднего систолического мыши , которая фактически диагностики MVP. Руко маневр уменьшает ропот на MVP и журчание гипертрофической кардиомиопатии . Руко маневр также уменьшает длительность ропота и задерживает сроки середины систолического щелчка мыши.

Оба пробы Вальсальвы и стоя уменьшение венозного возврата к сердцу , тем самым уменьшая левого желудочка диастолического наполнения ( преднагрузки ) и вызывает больше дряблость на хорд tendineae . Это позволяет митральный клапан пролапса ранее в систолу , что приводит к более раннему систолическим щелчком мыши (т.е. ближе к S 1 ), и более ропота.

Синдром Пролапс митрального клапана

Исторически сложилось, что термин синдром пролапса митрального клапана был применен к MVP , связанный с сердцебиением , атипичная боль в области сердца , одышку при физической нагрузке , низкий индекс массы тела , а также ЭКГ аномалий ( ЖТ ), синкопе , низкое кровяное давление , мигрень -Как Головная боль, головокружение и другие признаки , указывающие на вегетативной нервной системы дисфункции ( Dysautonomia ).

митральная регургитация

Пролапс митрального клапана может привести к митральной регургитации , показанной здесь, в которой кровь течет ненормально из левого желудочка обратно в левое предсердие.

Пролапс митрального клапана часто ассоциируются с легкой митральной регургитацией , где кровь течет аберрантно из левого желудочка в левое предсердие во время систолы . В Соединенных Штатах , MVP является наиболее частой причиной тяжелой, неишемической митральной регургитации. Это иногда из — за разрыв хорд tendineae , которые поддерживают митральный клапан.

Факторы риска

MVP может происходить с большей частотой у людей с синдромом Элерса-Данло , синдром Марфана или поликистоза почек . Другие факторы риска включают диффузный токсический зоб и стенки грудной клетки уродства , такие как Pectus excavatum . По неизвестным причинам, пациенты MVP , как правило, имеют низкий индекс массы тела (ИМТ) и , как правило , беднее , чем лица без MVP.

Ревматизм является общим во всем мире и ответственны за многие случаи поврежденных клапанов сердца . Хроническая ревматическая болезнь сердца характеризуется повторяющимся воспалением с фибринозным разрешением. Кардинальные анатомические изменения клапана включают листовку утолщение, спаечное слияние и укорочение и утолщение сухожильных связок. Рецидив ревматизма является относительно распространенным в отсутствии сохранения низких доз антибиотиков, особенно в течение первых трех до пяти лет после первого эпизода. Сердечные осложнения могут быть долгосрочными и серьезными, особенно если клапаны участвуют. Ревматизм, с появления рутинного введения пенициллина для стрептококковой ангины, стал менее распространенным в развитых странах. В старшем поколении и в большем части менее развитых странах мира, клапанная болезнь ( в том числе пролапса митрального клапана, реинфекции в виде клапанного эндокардита, и разрыва клапанов) от недолеченного ревматизма продолжает быть проблемой.

В индийской больнице в период между 2004 и 2005, 4 из 24 больных эндокардитом не удался продемонстрировать классические вегетации. Все имели ревматические болезни сердца (RHD) и представлены с длительной лихорадкой. Все они имели серьезную эксцентричную митральную регургитацию (MR). (Одна была тяжелая аортального (AR), также.) Один из них цеп задней митральной створки (PML).

Механизм

Митрального клапана , названная так из — за его сходства с епископом «s митры , является сердечный клапан , который препятствует обратному току крови из левого желудочка в левое предсердие сердца. Она состоит из двух листков, одной передней и одной задней, закрывающие , когда левый желудочек контрактов.

Каждая створка состоит из трех слоев ткани : на atrialis , фиброзного и губчатой . Пациенты с классическим пролапсом митрального клапана имеют избыток соединительную ткани , которая утолщается губчатой и отделяет коллагеновые пучки в фиброзном. Это связано с избытком дерматансульфата , в гликозаминогликанов . Это ослабляет листовки и соседние ткани, что приводит к увеличению площади листка и удлинению хорд tendineae . Удлинение хорд tendineae часто вызывает разрыв, обычно к хорд , прикрепленной к задней створки. Дополнительные повреждения-также обычно связанные с задним листком-привести к листовка складывание, инверсия и смещение в сторону левого предсердия.

диагностика

Чреспищеводная эхокардиограмму пролапса митрального клапана.

Диагноз пролапса митрального клапана основан на современных эхокардиографических методах , которые могут точно определить ненормальное утолщение створок и другую связанную с патологией.

Эхокардиография является наиболее полезным методом диагностики митрального клапана выпадения. Двух- и трехмерная эхокардиография особенно ценны , поскольку они позволяют визуализировать митральные листовки относительно митрального кольца. Это позволяет измерять толщину створок и их перемещения относительно кольцевого пространства. Утолщение митрального листовки> 5 мм и листовка смещение> 2 мм указывает , классический пролапс митрального клапана.

Выпадение митрального клапана подразделяются на несколько подтипов, на основе толщины створок, тип соединения с митрального кольца, и вогнутости. Подтипы могут быть описаны как классические, неклассическими, симметричная, асимметричным, цеп, или не цеп.

Все измерения ниже, относятся к взрослым пациентам; применяя их к детям может вводить в заблуждении.

Классический против неклассической

Выпадение происходит , когда митральные створки клапана смещаются больше , чем 2 мм выше в митральном кольце высоких точек. Условие можно разделить на классические и неклассические подтипы на основе толщины митральных створок клапана: до 5 мм считаются неклассическим, а ничего , кроме 5 мм считаются классическим MVP.

Симметричный по сравнению с асимметричным

Классическая пролапса могут быть разделены на симметричные и асимметричные, обращаясь к точке , в которой листовка советы присоединиться митрального кольца. В симметричном сопоставлении, листовка советы отвечают в общей точке на кольце. Асимметричная сопоставление отмечена одной листовки смещенной в стороне предсердия по отношению к другим. Пациенты с асимметричным пролапсом восприимчивы к серьезному ухудшению митрального клапана, с возможным разрывом хорд tendineae и развитием цеп листовки.

Flail против не-цеп

Асимметричная пролапс подразделяется на цеп и не-цеп. Flail Выпадение происходит , когда кончик листовка поворачивается наружу, становясь вогнутой в сторону левого предсердия, вызывая ухудшение митрального клапана. Тяжесть цеп листовки варьируется, начиная от кончика выворачивания разрыва хорд. Диссоциация листовки и хорд tendineae обеспечивает неограниченное движение створки (отсюда «цеп листовки»). Таким образом , пациенты с шарнирными листочками имеют более высокую распространенность митральной регургитации , чем те , с не цепом подтипом.

лечение

Лица с пролапсом митрального клапана, в частности, без симптомов, часто не требуют лечения. Те , с пролапсом митрального клапана и симптомы Dysautonomia (сердцебиение, боль в груди) , могут воспользоваться бета-блокаторы (например, пропранолол ). У пациентов с перенесенным инсультом и / или фибрилляцией предсердий могут потребоваться для разжижения крови, таких как аспирин или варфарин . В редких случаях , когда пролапс митрального клапана связан с тяжелой митральной регургитации митрального клапана или хирургической замены могут быть необходимы. Митральный клапан , как правило , считаются предпочтительной для замены. Текущие рекомендации ACC / AHA способствовать восстановлению митрального клапана у пациентов до появления симптомов сердечной недостаточности развиваются. Симптоматические пациенты, те с признаками пониженной функции левого желудочка, или те , с дилатации левого желудочка требует неотложного внимания.

Профилактика инфекционного эндокардита

Лица с MVP подвержены повышенному риску бактериальной инфекции сердца, называется инфекционный эндокардит . Этот риск составляет примерно от трех до Восьмеричного риска инфекционного эндокардита в общей популяции. До 2007 года Американская ассоциация сердца не рекомендуются назначения препаратов антибиотиков при инвазивных процедурах, в том числе в стоматологической хирургии. После этого, они пришли к выводу , что «профилактика для стоматологических процедур должна быть рекомендованы только для пациентов с сопутствующими сердечными состояниями , связанных с высоким риском неблагоприятного исхода от инфекционного эндокардита.»

Многие организмы , ответственные за эндокардит медленно растущим и не могут быть легко идентифицированы на обычных культурах крови (эти привередливые организмы требуют специальной культуральной среды для роста). К ним относятся HACEK организмы, которые являются частью нормальной флоры ротоглотки и несут ответственность за возможно 5 до 10% от инфекционного эндокардита , влияющих на нативные клапанов. Это важно при рассмотрении эндокардита , чтобы держать эти организмы в виде.

Прогноз

Как правило, MVP является доброкачественным. Тем не менее, пациенты MVP с ропотом, а не только изолированном щелчком мыши, имеют повышенный уровень смертности на 15-20%. Основными прогностическими факторами смертности являются тяжесть митральной регургитации и фракции выброса .

эпидемиология

До строгих критериев для диагностики пролапса митрального клапана, как описано выше, частота пролапса митрального клапана в общей популяции сильно различалась. Некоторые исследования оценивали частоту пролапса митрального клапана на 5 до 15 процентов или даже выше. Одно исследование показало, МВП в до 35% здоровых подростков.

Последние Выяснение митрального клапана анатомии и развития трехмерной эхокардиографии привели к улучшению диагностических критериев, а истинная распространенность ПМК на основе этих критериев оценивается на уровне 2-3%. В рамках Framingham Heart Study , например, распространенность пролапса митрального клапана в Framingham, MA оценивалась в 2,4%. Был почти даже раскол между классическим и неклассическим MVP, без значительного возраста или дискриминации по признаку пола. MVP наблюдается в 7% вскрытий в Соединенных Штатах .

история

Термин клапана пролапс митрального был придуман Дией Майкл Крила в 1966 году и получил признание над другим дескриптором «вздымающимся» митрального клапан, как описано Джоном Бреретон Барлоу .

дальнейшее чтение

Противодействие митрального клапана Синдром пролапса от Lyn Фредериксона, 1992, ISBN 0-44639-407-6
Принимая контроль: Жизнь с митрального клапана Синдром пролапса Кристине А. Scordo, 2006, ISBN 1-42431-576-X
Пролапс митрального клапана: Руководство всеобъемлющего пациента к счастливой и здоровой жизни Ариэль Соффер, MD, 2007, ISBN 0-61515-205-8

внешняя ссылка

Пролапс митрального клапана на Curlie