Предменструальный синдром патогенез клиника диагностика лечение

Предменструальный синдром (ПМС) – это сложный симптомокомплекс нервно-психических, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушений, возникающий в предменструальные дни и прекращающийся с началом менструального кровотечения.

Симптомы ПМС

Более 150 различных синдромов было описано как предменструальные, однако наиболее характерными симптомами являются:

• психические (частая смена настроения, напряженность, беспокойство, депрессия, агрессивность, утомляемость, снижение концентрации внимания, плохая координация, суицидальные мысли, бессонница, летаргия, жажда, желание сладкой или соленой пищи, изменение аппетита вплоть до булимии и анорексии; изменения либидо);
• соматические (вздутие живота, особенно в абдоминальной области; ощущение увеличения веса тела, набухание и болезненность молочных желез, отеки конечностей; головная боль, часто по типу мигренозной; боль в области таза, суставах, спине; ослабление мышечной силы; боли в мышцах; признаки артритов – боли и отеки суставов; дерматологические симптомы (появление угрей, крапивницы, пигментации на лице и туловище, зуд, себорея), тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, обстипация).

Симптомы настолько разнообразны, что диагноз ставится не столько исходя из их характера, сколько на основе регулярности их появления перед менструацией и исчезновение при ее наступлении.

В итоге, формулировка ПМС включает регулярно повторяющиеся психические и/или соматические симптомы, которые появляются строго во время лютеиновой фазы цикла, вполне исчезают с приходом менструации и отсутствуют хотя бы в течение 7 дней после нее.

Длительность ПМС зависит от продолжительности лютеиновой фазы цикла и может достигать 16 дней. Характерно увеличение числа симптомов и степени их выраженности с достижением максимума за день до появления менструального кровотечения. С наступлением менструации симптомы прекращаются быстро, резко и целиком.

Доказано, что почти все женщины испытывают те или иные предменструальные изменения, однако серьезные нарушения наблюдаются в 30-40% случаев. Этот факт необходимо учитывать при диагностике ПМС – изменения в организме женщины должны быть достаточно выраженными, сопровождаться нарушением социальных взаимоотношений и/или физической активности.

Этиология и патогенез ПМС

Этиология и патогенез ПМС многофакторны и не имеют однозначной трактовки. Для объяснения этого феномена выдвинут целый ряд гипотез, начиная от психологических через эволюционно-биологические и заканчивая гипотезами, основанными на данных фундаментальной биохимии с привлечением сложного многообразия соединений и механизмов.

Полиморфизм клинических и биохимических изменений свидетельствуют в пользу первичности нейрогормональных нарушений на уровне гипоталамуса и позволяют отнести ПМС к диэнцефальной патологии – гипоталамическому синдрому. ПМС – отражение дисфункции различных отделов ЦНС, возникающей в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной или приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Многообразие форм ПМС связано с вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, с разным характером нарушения биохимических процессов в этих областях.
Очевидная связь возникновения ПМС с колебаниями гормонов яичников, что подтверждается исчезновением симптомов ПМС при искусственном угнетении менструального цикла. Ведущую роль отводят гиперэстрогении (абсолютной или относительной при дефиците прогестерона) и обусловленной ею задержкой натрия и жидкости в тканях организма, прежде всего в ЦНС. Аналогичным эффектом обладает пролактин, повышенное содержание которого и/или измененная чувствительность рецепторного аппарата к нему диагностированы при ПМС. Исследователями выявлена роль моноаминонейротрансмиттеров, альфа-меланоцито-рилизинг-гормона, андрогенов, глобулинов, связывающих половые гормоны; ацетилхолина, гиповитаминоза (по В6, А, Е), дефицит магния, аллергия, задержка натрия, реактивная гипогликемия.

У больных репродуктивного возраста установлена гипофункция желтого тела и соответственно снижение секреции прогестерона во второй фазе цикла при одновременном повышении концентрации гистамина, серотонина, АКТГ.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют 4 основные клинические формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую.
Нервно-психическая форма характеризуется слабостью, плаксивостью, депрессией, раздражительностью, агрессивностью, повышенной чувствительностью к звукам и запахам, набухание молочных желез. С увеличением возраста депрессия сменяется агрессивностью.

У больных отечной формой отмечаются такие симптомы, как набухание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, потливость. У большинства больных с ПМС во вторую фазу цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой жидкости в организме до 500-700 мл.

Цефалгическая форма ПМС характеризуется мигренозной головной болью, раздражительностью, тошнотой и рвотой, чувствительностью к звукам и запахам, головокружением. Данная симптоматика сочетается с депрессией, болью в области сердца, потливостью, онемением рук, опуханием молочных желез, отеками. Диурез не изменен. Головная боль носит пульсирующий характер, начинается в височной области с иррадиацией в глазное яблоко; часто сопровождается тошнотой, рвотой при нормальных цифрах артериального давления.

Кризовая форма развивается, как правило, на фоне нелеченных указанных выше форм ПМС. В генезе кризовых состояний при ПМС, кроме гиперэстрогенной, важную роль играет дисфункция дофаминергических структур гипоталамической области. Кризы начинаются после стрессовых ситуаций и носят типичный характер симпатоадреналового криза: подъем артериального давления, тахикардия, потливость, чувство страха и др.

К редким формам ПМС относятся атипичная форма, протекающая как гипертермическая и офтальмоплегическая формы мигрени, циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке, циклического язвенного гингивита и стоматита, циклической “бронхиальной астмы”, циклической, почти неукротимой рвоты.

Диагностика ПМС

Положительный диагноз ПМС устанавливают на основании результатов полного медицинского обследования и подтверждают проспективно с помощью регистрации менструальных карт, в которых больной фиксирует симптомы заболевания относительно дня менструального цикла. Карта просматривается врачом через месяц для подтверждения регулярности появления симптомов перед менструацией и, что особенно важно, исчезновение симптомов после начала менструации. Основой диагноза является циклический характер патологических симптомов в зависимости от фазы менструального цикла. Необходимо ежедневное взвешивание пациентки для диагностики истинной задержки жидкости в организме. Гормональное исследование крови не имеет решающего значения в постановке диагноза ПМС, но может быть полезно для исключения симптомов менопаузы, заболеваний щитовидной железы.

Больные нередко обращаются за помощью к различным специалистам (терапевтам, хирургам, онкологам, эндокринологам, психологам и др.) в зависимости от преимущества тех или иных симптомов. Для исключения органической патологии с учетом преобладания тех или иных симптомов следует проводить рентгенографию черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника, исследование почек и желудочно-кишечного тракта; ЭЭГ, ЭКГ с функциональными пробами, определение состояния глазного дна и поля зрения и др. В предменструальный период ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что требует их дополнительной коррекции смежными специалистами.

Дифференциальная диагностика ПМС

Время возникновения, продолжительность симптомов и их регресс с началом менструации имеет решающее значение при дифференциальном диагнозе ПМС с психическими, гинекологическими и хирургическими заболеваниями, которые имеют подобную симптоматику. При подозрении на наступление ранней менопаузы необходимо учитывать возраст больного, анамнез болезни, наличие приливов и обязательно определять концентрацию гонадотропинов в сыворотке крови. Для дифференциального диагноза дисменореи, как симптома эндометриоза, необходима диагностическая лапароскопия органов малого таза.

Прогрессирующее вздутие живота может быть результатом прогрессирующего ожирения, скопления транссудата в брюшной полости, наличия кистомы яичника, обстипации или растяжения толстой кишки при хронических энтероколитах.

Истиная задержка жидкости встречается редко в репродуктивном возрасте и обусловлена тяжелой экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистой, патологией почек, эндокринными расстройствами и др.). Дифференциальный диагноз базируется на связи отеков и увеличения веса женщины с фазами менструального цикла, на резком исчезновении данных признаков при наступлении менструации.

Летаргия, раздражительность, беспокойство и другие нервно-психические симптомы могут быть обусловлены экстрагенитальной патологией (гипотиреоидизм, железодефицитная анемия, опухоли головного мозга и/или метастазы опухолей другой локализации и др.). Особое значение в процессе диагностического поиска необходимо уделять диагностике доброкачественных и злокачественных процессов в молочных железах. В данном вопросе необходимо учитывать психологический аспект онкологической настороженности у пациенток с ПМС, что требует длительной разъяснительной беседы с больным, реже консультации психотерапевта.

Лечение ПМС

Лечение проводят с учетом длительности заболевания, клинической формы ПМС, возраста больного и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Психотерапия, включающая доверительную беседу с пациенткой и объяснение сущности заболевания – высокоэффективный первоочередной подход в лечении. Для женщин со слабо выраженными симптомами психотерапия является методом выбора. Целесообразно участие в процессе лечения и партнера пациентки с целью ослабить нарастающее непонимание и напряженность с его стороны.

Рекомендуется аутотренинг, рациональный режим труда и отдыха, соблюдения диеты и режима питания; дробное питание небольшими порциями, особенно во вторую фазу цикла, с ограничением кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока.

Важна адекватная физическая нагрузка и релаксация для снижения воздействия стресса. Общий массаж или массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витамина В1. Эффективная центральная электроаналгезия с 5-6-го дня цикла, всего 8-10 процедур.

В силу неопределенности и многофакторности этиологических причин ПМС не существует единого лекарственного препарата, эффективного в отношении всех симптомов ПМС. По указанным причинам лечение является скорее эмпирическим. Используют препараты, начиная с растительных средств седативного и общеукрепляющего действия и заканчивая гормональными препаратами с целью полного прекращения менструальной функции. При подборе для больного лекарственного препарата или при усилении его дозы врач должен учитывать степень выраженности симптомов и возможность потенциальных побочных эффектов медикаментозной терапии.

В связи с относительной или абсолютной гиперэстрогенией при ПМС базовой является гормональная терапия. Показано лечение чистым прогестероном (утрожестан) или гестагенами (норколут, медроксипрогестерона ацетат, дидрогестерон (дюфастон) и др.) с 16-го дня цикла в течение 10 дней. При ее недостаточной эффективности, особенно при тяжелой декомпенсированной форме, молодым женщинам показано применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (нон-овлон, фемоден и др.) или чистых гестагенов (норколут и др.) в течение 21 дня, начиная с 5-го дня менструального цикла. Женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии лучше назначение чистых гестагенов. Находит применение в лечение тяжелых случаев ПМС в период наступления менопаузы эстрадиол (в виде имплантатов, пластырей). Назначение эстрогенов должно сопровождаться циклическим приемом прогестагенов (в течение минимум 10-14 дней) с целью профилактики гиперплазии эндометрия.
Наличие гиперпролактинемии при симптомах ПМС является показанием к назначению бромокриптина (парлодела). Он имеет дофаминергическое влияние на ЦНС и особенно эффективен в отношении симптомов со стороны молочных желез, влияя в меньшей степени на симптомы вздутия живота и депрессию. Рекомендуется начинать лечение с дозы 1,25 мг в сутки во вторую фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8-10 дней, с последующим контролем дозы в зависимости от клинических проявлений и уровня пролактина в сыворотке крови.

В качестве диуретических средств рекомендуется верошпирон (спиронолактон), обладает мягким мочегонным действием с клиническим эффектом на 2-5-й день лечения. Его назначают за 4 дня до появления симптомов ПМС по 50 мг/сутки, прекращают лечение с началом менструации. Основанием для назначения Верошпирона является увеличение веса тела в предменструальный период, однако необходимо помнить о побочных действиях диуретика в виде вторичного альдостеронизма, циклических отеков, гипокалиемии с ее негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему.

Препаратом, влияющим на обмен гистамина и обладающим антиэстрогенным действием, является витамин В6 (пиридоксин). Отмечена его антидепрессивное действие у женщин, принимавших оральные контрацептивы. До сих пор отсутствуют точные данные о циклической пиридоксиновой недостаточности у женщин с ПМС, хотя относительная недостаточность теоретически возможна. Данные об эффективности пиридоксина в сравнении с плацебо ограничены, однако его назначение в дозе 100 мг/сут во вторую фазу цикла в течение 10 дней эффективно для снятия психических симптомов ПМС.

Учитывая роль простагландинов в патогенезе ПМС целесообразно применение препаратов, обладающих свойством подавлять синтез простагландинов (напросин 500 мг/сутки, индометацин по 100 мг/сутки) с 14-16-го дня цикла до начала менструаций.

Применение масла ночной примулы (ослинника), содержащее линолевую и линоленовую кислоты, основано на убеждении, что больные с ПМС испытывают дефицит гамма-линолевой кислоты. Оправдано применение препаратов, содержащих витамины Е и А, ненасыщенные жирные кислоты и фосфолипиды. Особенно это полезно при симптомах, связанных с молочными железами.

При эмоциональной лабильности показано применение психотропных средств: нейролептиков (сонапакс, меллерил) и транквилизаторов (седуксен, рудотель). Достаточно эффективные препараты растительного происхождения (валериана, пустырник, мята, мелисса и др.), что практически не имеют побочных эффектов и привыкания.

Лечение ПМС проводят циклами по 3 месяца подряд с перерывом на 2-3 месяца и восстанавливают в случае рецидива заболевания. В переходном возрасте лучше лечение небольшими дозами (1/4 и 1/2 часть терапевтической дозы) 2-3 раза в день, начиная за 2-3 дня до середины цикла и продолжая до 2-3-го дня менструации.

Прогноз при ПМС

Прогноз и продолжительность лечения зависят от тяжести и длительности заболевания, формы ПМС и времени начала терапии. При достижении положительного эффекта следует рекомендовать больным проводить профилактическое поддерживающее лечение при длительном стрессе, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, смене климата, инфекционных заболеваниях.

Больные ПМС, особенно переходного возраста, являются группой риска возникновения тяжелого климактерического синдрома, заболеваний сердечно-сосудистой системы и развития гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Это требует диспансерного наблюдения за такими больными. Больные с отечной формой ПМС должны обследоваться у гинеколога, терапевта и нефролога; с нервно-психической формой – у гинеколога, терапевта, психоневролога; с цефалгической формой – у гинеколога, терапевта, невропатолога; с кризовой формой – у гинеколога, терапевта, нефролога. Наблюдение у гинеколога должно проводиться один раз в 3 месяца, у других специалистов – 1 раз в 4-6 месяцев. В целом прогноз для жизни у пациенток с ПМС благоприятный.