Респираторный дистресс синдром новорожденных скачать
Респираторный дистресс-синдром (РДС) у недоношенных детей
Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» новорожденного представляет собой расстройство дыхания у недоношенных детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. Это один из самых распространенных диагнозов у детей, родившихся на сроке менее 34 недель гестации. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.
Причины развития РДС у новорожденных
Основные причины развития РДС у новорожденных — это нарушение образования в альвеолах легких специального вещества – сурфактанта, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани. Сурфактант представляет собой природное вещество, состояще из фосфолипидов и четырех видов белка, которое покрывает стенки дыхательных пузырьков – альвеол.
Легкие плода до родов находятся в спавшемся состоянии , легочные пузырьки – альвеолы напоминают сдувшиеся воздушные шарики. После рождения ребенок делает первый вдох, легкие расправляются и из сдувшихся шарики должны превратиться в надутые. Однако все структуры легких у малышей с массой тела менее 1500 г при рождении незрелые. Они менее воздушные и более полнокровные, а самое главное, в них отмечается недостаток сурфактанта.
Развитие дыхательных нарушений связано с тем, что несмотря на активное дыхание, у ребенка не хватает сил, чтобы расправить спавшиеся альвеолы. При возникновении респираторного дистресс синдрома у ребенка появляется одышка, возникающая в возрасте от первых минут до первых часов жизни, может отмечаться «стонущее дыхание» за счет компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе. Дыхательные нарушения проявляются западением грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок), которые могут сопровождаться возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»); может отмечаться цианоз (синюшность кожных покровов прежде всего в области дистальных отделов конечностей – ладошек и стоп и носогубного треугольника) при дыхании воздухом с нарастающей потребностью в дополнительной подаче кислорода.
Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
Профилактика и лечение РДС у недоношенных детей
При угрозе преждевременных родов на 32 неделе гестации и менее беременная женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар III уровня (в перинатальный центр), где имеется отделение реанимации новорожденных. Риск развития РДС тем выше, чем более недоношенным рождается ребенок. Но этот риск можно снизить. Для этого всем беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременных родов проводят курс гормональной терапии кортикостероидами для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений у ребенка таких, как ВЖК и НЭК. Возможны две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; или Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс. Стероидные гормоны ускоряют созревание легких у плода. Максимальный эффект терапии развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается. Повторный курс профилактики РДС рекомендован только спустя 2-3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке беременности менее 33 недель.
Профилактически уже в первые 20 минут жизни всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами проводится введение сурфактанта в легкие. Также сурфактант в родильном зале вводится всем новорожденным гестационного возраста ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни. Недоношенным детям гестационного возраста > 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiО2 > 0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiО2 ≥ 0,5 и более для достижения SpО2 = 85% к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а так же улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут.
В неонатологии используют сурфактант, получаемый из легких животных, свиней или коров. Вещество проходит тщательную очистку от любых инфекционных агентов (вирусов, бактерий), в также специфических животных белков, что исключает развитие аллергических реакций. Сурфактант представляет собой белый раствор, который вводится через трубочку прямо в легкие ребенка. Он быстро распространяется по всем дыхательным путям и буквально на глазах увеличивает насыщение крови кислородом. В некоторых случаях ребенок нуждается в двухкратном или даже трехкратном введении сурфактанта.
Повторное введение сурфактанта с лечебной целью рекомендовано: детям гестационного возраста ≤35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на искусственную вентиляцию легких в связи с нарастанием дыхательных нарушений
Недоношенным, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее в случае отсутствия дыхания или при нерегулярном дыхании в первые 20 секунд проводится продленный вдох для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких. После восстановления спонтанного дыхания проводится респираторная терапия с положительным давлением в дыхательных путях методом СРАР (Сontinuous Positive Airway Pressure), что помогает поддерживать легкие в расправленном состоянии даже когда ребенок делает выдох.
Искусственная вентиляция легких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне респираторной терапии нерегулярности сердцебиения иили отсутствии самостоятельного дыхания.
Потребность в дополнительной оксигенации до 45-50%, а так же в высоком давлении к концу вдоха у недоношенных новорождённых является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВЛ).
Высокочастотная ИВЛ – это особый, высокотехнологичный метод проведения искусственной вентиляции легких. При ВЧОВЛ отсутствуют привычные дыхательные движения, так как здесь не происходит привычного вдоха и выдоха. Газообмен обеспечивается за счет высокочастотных колебаний воздушной смеси – осцилляций. При этом можно увидеть, как грудная клетки ребенка колеблется. Преимуществом такой респираторной терапии является то, что газообмен в легких происходит практически непрерывно, что необходимо в тех случаях когда легкие ребенка очень незрелые и ли в них имеется воспалительный процесс.
При ВЧО ИВЛ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов (участков слипания легочных альвеол), увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии достигается уменьшение вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшается потребность в высокой концентрации кислорода. При этом уменьшается дыхательный объем, снижается перерастяжение легких и уменьшается риск повреждения легких за счет баро — и волюмотравмы.
Источник
Слайд 1
Описание слайда:
Респираторный дистресс-синдром новорождённых
Кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета. Доц. Кирьянова З.П.
Слайд 2
Описание слайда:
Классификация болезней лёгких у новорождённых
I. Патология воздухоносных путей:
— Пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия и гипоплазия хоан, передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, трахеомаляция).
— Приобретённые заболевания (отёки носа медикаментозного и инфекционного генеза,ОРВИ).
Слайд 3
Описание слайда:
Классификация болезней лёгких у новорождённых
II. Патология альвеол или паренхимы лёгких:
— Респираторный дистресс-синдром новорождённых
— Транзиторное тахипноэ
— Синдром аспирации мекония
— Ателектазы
— Постасфиктическая пневмопатия (РДС взрослого типа)
— Пневмонии
— Отёк лёгких
— Кровоизлияние в лёгкие
-Утечка воздуха (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема и др.)
Слайд 4
Описание слайда:
Классификация болезней лёгких у новорождённых
III. Патология лёгочных сосудов:
— Врождённые пороки развития ССС
— Лёгочная гипертензия
IV. Пороки развития лёгких
V. Приступы апноэ
VI. Хронические заболевания лёгких
— Бронхолёгочная дисплазия – БЛД
— Синдром Вильсона-Микити
Слайд 5
Описание слайда:
Классификация болезней лёгких у новорождённых
VII. Внелегочные причины расстройств дыхания:
— Застойная сердечная недостаточность разного генеза
— Повреждение спинного и головного мозга
— Метаболические нарушения (ацидоз)
— Шок, в том числе кровопотери
— Миопатии
— Синдром отмены лекарств, влияющих на ЦНС
Слайд 6
Описание слайда:
Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН)
— тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта.
Слайд 7
Описание слайда:
эпидемиология
РДСН – наиболее частая причина развития дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде.
В 2005 году в России было зарегистрировано 26800 случаев РДС, таким образом, заболеваемость РДС составила около 1,9%
Слайд 8
Описание слайда:
Частота РДСН нарастает с уменьшением гестационного возраста и массы ребенка.
У новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 27 недель, частота РДСН в среднем составляет 82-88 %.
Частота РДСН нарастает с уменьшением гестационного возраста и массы ребенка.
У новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 27 недель, частота РДСН в среднем составляет 82-88 %.
Слайд 9
Описание слайда:
Проведение антенатальной профилактики при угрозе преждевременных родов уменьшает риск развития РДСН у недоношенных детей в зависимости от срока гестации.
Проведение антенатальной профилактики при угрозе преждевременных родов уменьшает риск развития РДСН у недоношенных детей в зависимости от срока гестации.
Слайд 10
Слайд 11
Описание слайда:
В соответствии с МКБ-10 (класс XVI «Отдельные состояния перинатального периода», код Р22.0) термин «синдром дыхательных расстройств» (СДР) или РДСН в настоящее время рассматривается как синоним термина «болезнь гиалиновых мембран» (БГМ).
В соответствии с МКБ-10 (класс XVI «Отдельные состояния перинатального периода», код Р22.0) термин «синдром дыхательных расстройств» (СДР) или РДСН в настоящее время рассматривается как синоним термина «болезнь гиалиновых мембран» (БГМ).
Слайд 12
Описание слайда:
Деление СДР на два типа имеет историческое значение и в настоящее время в неонатологии не используется. Согласно МКБ-10, исторически 2-й тип СДР обозначается термином «транзиторное тахипное новорожденных» (код Р22.1) или синдром «влажных легких».
Деление СДР на два типа имеет историческое значение и в настоящее время в неонатологии не используется. Согласно МКБ-10, исторически 2-й тип СДР обозначается термином «транзиторное тахипное новорожденных» (код Р22.1) или синдром «влажных легких».
Слайд 13
Описание слайда:
Этиология
Основной причиной развития РДСН является недостаточный синтез и экскреция сурфактанта пневмоцитами 2-го типа, связанные с незрелостью легочной ткани.
Слайд 14
Описание слайда:
Сурфактант – группа поверхностно-активных веществ, препятствующих спадению альвеол на выдохе, способствующих мукоцилиарному клиренсу и участвующих в регуляции микроциркуляции в лёгких и проницаемости стенок альвеол
Сурфактант – группа поверхностно-активных веществ, препятствующих спадению альвеол на выдохе, способствующих мукоцилиарному клиренсу и участвующих в регуляции микроциркуляции в лёгких и проницаемости стенок альвеол
Слайд 15
Описание слайда:
Сурфактант – мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием и воздухом. На 90% состоит из липидов и на 10% из белков-апопротеинов
Сурфактант – мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием и воздухом. На 90% состоит из липидов и на 10% из белков-апопротеинов
Состав липидов: основные — фосфолипиды (70% фосфатидилхолин), холестерин, триглицериды, ненасыщенные жирные кислоты, сфингомиелин
Сурфактант синтезируется пневмоцитами 2 типа с 20-24 недель внутриутробного развития
До 32 нед беременности синтез по метилтрансферазному пути, а с 32 нед по фосфохолинтрансферазному пути – более эффективному
Слайд 16
Описание слайда:
Скорость обновления сурфактанта у взрослых составляет 14 часов, у новорождённых в 10-12 раз выше
Скорость обновления сурфактанта у взрослых составляет 14 часов, у новорождённых в 10-12 раз выше
Увеличивают кругооборот сурфактанта:
— Гипоксия
— Ацидоз
— Гипервентиляция
— Гипероксия
— Переохлаждение
— Перегревание
Слайд 17
Описание слайда:
Для развития РДСН имеют значение следующие факторы:
Для развития РДСН имеют значение следующие факторы:
— Дефицит и качественная неполноценность сурфактанта
— Ингибирование и разрушение сурфактанта
— Незрелость структуры легочной ткани
Слайд 18
Описание слайда:
Факторы риска:
— Недоношенность
— Многоплодная беременность (второй из двойни)
— Отслойка плаценты
— Острая кровопотеря в родах
— Внутриутробные инфекции
— Внутриутробная гипоксия плода
— Ацидоз
— Охлаждение
— гиповолемия
Слайд 19
Описание слайда:
Факторы риска:
— Мужской пол плода при преждевременных родах
— Изосерологическая несовместимость матери и плода
— Сахарный диабет у матери
— Асфиксия новорожденного
— Кесарево сечение при отсутствии родовой деятельности
Слайд 20
Описание слайда:
Классификация РДСН:
1. По степени тяжести:
Для оценки клинической тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используется шкала Даунса. Выделяют 3 степени тяжести РДСН в зависимости от наличия симптомов и бальной оценки по шкале
Слайд 21
Описание слайда:
Оценка тяжести РДСН (шкала Downes).
Слайд 22
Описание слайда:
Оценка степени тяжести РДСН:
Оценка степени тяжести РДСН:
2-3 балла — легкая степень РДСН
4-6 баллов – средняя степень РДСН
> 6 баллов – тяжёлая степень РДСН
Слайд 23
Описание слайда:
2.По периодам течения:
2.По периодам течения:
Острый период (прогрессирования) первые 24-48 часов жизни;
Период стабилизации 3-4 дня;
Период разрешения 5-7 суток.
Слайд 24
Описание слайда:
Клиническая картина РДСН:
— Одышка (более 60 дыханий в минуту);
— Экспираторные шумы(«стонущее дыхание»);
— Западение уступчивых мест грудной клетки;
— Цианоз;
— Ослабление дыхания в лёгких, крепитирующие хрипы при дыхании.
Слайд 25
Описание слайда:
Дефицит сурфактанта
Снижение эластичности лёгкого (Clt)
Снижение ФОЕЛ
Снижение Ра О2 Повышение Ра СО2
Повышение активности нейтрофилов,
макрофагов, тромбоцитов, выделение медиаторов воспаления, лейкориенов, тромбоксана А2, свободных радикалов
Слайд 26
Описание слайда:
Повреждение эндотелия ДВС
Повреждение эндотелия ДВС
Резкое снижение NO лёгочная гипертензия
Вазоконстрикция
Тканевая гипоперфузия
Отёк Снижение Снижение SIRS
Лёгкого Clt мозгового
кровоснабжения
СПОН
Слайд 27
Описание слайда:
Дифференциальная диагностика
-Транзиторное тахипноэ новорождённых или синдром «влажных легких»
— Ателектазы
— Синдром аспирации мекония
— Синдром аспирации околоплодной жидкости
— Инфекционное поражение лёгких
— ВПР, ВПС
— Родовая травма
Слайд 28
Описание слайда:
Диагностика РДСН
I. Выделение групп риска
II.Диагностика зрелости лёгкого
III. Клиника
IV. Rg органов грудной клетки
Слайд 29
Описание слайда:
I. Группы риска по развитию РДСН:
I. Группы риска по развитию РДСН:
— недоношенные дети со сроком гестации менее 34 недель
— дети от матерей с сахарным диабетом
— дети от многоплодной беременности
— тяжелая форма гемолитической болезни у новорожденного
Слайд 30
Описание слайда:
— доношенные дети с признаками морфо-функциональной незрелости на фоне ВУИ, острой или хронической гипоксии или наличия других факторов риска вследствие вторичного дефицита сурфактанта
Слайд 31
Описание слайда:
Диагностика РДСН
II. Диагностика зрелости лёгкого
1. «Пенный тест».
Оценивают через 15 минут.
Тест «+», если на поверхности есть кольцо пузырьков – вероятность РДС около 4%;
Тест «+-», если на поверхности единичные пузырьки – вероятность РДС 20%;
Тест «-», если пузырьков нет – вероятность РДС 60%.
Слайд 32
Описание слайда:
2.Исследование липидного спектра околоплодных вод:
2.Исследование липидного спектра околоплодных вод:
— Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если менее 1, то вероятность РДС 60%;
— Уровень насыщения фосфотидилхолина (в норме >5 мкмоль/л) или фосфотидилглицерина (в норме >3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение — высокая вероятность развития РДС.
Слайд 33
Описание слайда:
IV. Rg-картина зависит от тяжести заболевания – от небольшого снижения пневматизации до «белых лёгких».
IV. Rg-картина зависит от тяжести заболевания – от небольшого снижения пневматизации до «белых лёгких».
Выделяют 3 рентгенологические стадии:
I — Диффузные симметричные участки пониженной прозрачности (симптом «матового стекла» без или с признаками «сетчатых лёгких»),
воздушная бронхограмма;
II -Пониженная пневматизация легочных полей
III — «белые лёгкие».
Слайд 34
Описание слайда:
Принципы выхаживания
1. Прогнозирование РДСН
2. Пренатальная диагностика РДСН
3. Профилактика РДСН
Слайд 35
Описание слайда:
Лечение РДСН:
1. Палата интенсивной терапии
2. Асептика!
3. Кувез
4. Кислород
5. Мониторинг
6. Смена положения тела каждые 2-3 часа (спинка, бок, живот)
7. Энтеральное и частично парентеральное питание, особенно у детей с ЭНМТ
Слайд 36
Описание слайда:
Лечение РДСН:
8. Вскармливание зондовое грудным молоком или адаптированной смесью
9. Поддержание водно-электролитного баланса
10. Контроль: чсс, частота дыхания, АД, ЦВД, диуреза, гематокрита, показателей крови, уровня электролитов, КОС, Sa %, газов крови, глюкозы, билирубина и др.
11. Жидкость, белки, жиры, углеводы, каллораж из расчёта суточной потребности
12. Антибактериальная терапия
13. Иммуноглобулины по показаниям
Слайд 37
Описание слайда:
Респираторная терапия
Основные методы респираторной терапии:
1.Оксигенотерапия – показана при нетяжёлых формах РДСН
2. СРАР -continuous positive airway pressure — постоянное (т.е.непрерывно поддерживаемое) положительное давление
в дыхательных путях. Препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Показано при РДСН средней степени тяжести
3.Аппаратная ИВЛ.
Слайд 38
Описание слайда:
Респираторная терапия
Слайд 39
Описание слайда:
Респираторная терапия
Клинические показания к ИВЛ:
— Тахипноэ
— Выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки
— «стонущее дыхание»
— Напряжение крыльев носа
— Приступы апноэ с брадикардией
— Чрезмерная работа дыхания
— Шок
Слайд 40
Описание слайда:
Респираторная терапия
Лабораторные показания к ИВЛ:
— Ра О2 <50 мм.рт.ст.
или Sa O2 <90% при Fi O2 >0,6
— Ра СО2 >60 мм.рт.ст. при рН <7,2-7,25
— рН <7,2
Слайд 41
Описание слайда:
Показания и основные подходы к назначению сурфактанта:
1. Профилактическое введение;
2. Раннее терапевтическое введение;
3. Позднее терапевтическое введение.
Слайд 42
Описание слайда:
В настоящее время применяется препарат «Куросурф» в дозе 100-200 мг/кг эндотрахеально, болюсно
В настоящее время применяется препарат «Куросурф» в дозе 100-200 мг/кг эндотрахеально, болюсно
Выпускается во флаконах 1,5 и 3 мл
1 мл=80 мг сурфактанта
Фл.: 1,5 мл=120 мг
3 мл=240 мг
Абсолютные противопоказания:
-синдром утечки воздуха(эмфизема, пневмоторакс)
-пороки развития несовместимые с жизнью
Слайд 43