Перечислите симптомы характерные для болевого синдрома у детей

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра», сентябрь 2012, с. 40-42

Н.А. Супонева, ФБГУ Научный центр неврологии РАМН, к. м. н., старший научный сотрудник

Одной из самых частых причин обращений в педиатрической практике является болевой синдром, причины которого разнообразны. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), наряду с сенсорным переживанием, обусловленным непосредственным раздражением болевых рецепторов поврежденной ткани, важнейшим компонентом боли является ее эмоциональное переживание [1], базирующееся на социальном и личном опыте.

Оценка степени выраженности болевого синдрома у ребенка является непростой, но крайне важной задачей, поскольку от этого зависит лечебная тактика. Восприятие боли и реакция на нее в зависимости от возраста разная. Золотым стандартом оценки боли у взрослых является визуальная аналоговая шкала, которую можно применять у детей с 5–6-летнего возраста [14]. Детям в возрасте 3–5 лет с этой целью можно предложить модифицированную шкалу, где цифры заменены рисунками в виде выражений эмоций на лице, или так называемую лестницу боли, по которой ребенок должен ответить, на сколько ступеней могла бы подняться игрушка, если бы ей было так же больно, как и малышу. Кроме эмоциональной, боль также вызывает ряд патофизиологических и поведенческих реакций, которые могут быть использованы для объективной оценки степени выраженности болевого синдрома.

Дети разных возрастных групп выражают свою боль иначе, чем взрослые. Так, тело младенцев может интенсивно напрягаться, вытягиваться, одновременно выгибаясь дугой, а на лице наблюдается гримаса боли (брови опущены и наклонены друг к другу, глаза зажмурены, рот открыт в форме квадрата [3]). Ребенок громко и безутешно плачет, прижимает колени к груди, гиперчувствителен или раздражен. Следует отметить, что плач является самым неспецифическим симптомом и может считаться проявлением реакции на боль только в том случае, когда исключены другие, наиболее частые причины (голод, жажда, тревога, желание привлечь внимание родителей). Малыши постарше выражают словесную агрессию, отстраняются от общения и игр, физически сопротивляются, отталкивая болевой стимул после его применения, щадят область тела, причиняющую страдания. Таким образом, у детей в возрасте старше 3 лет оценка болевого синдрома существенно облегчается, поскольку в этом возрасте ребенок может достаточно определенно выразить и идентифицировать боль с помощью специальных оценочных шкал (например, Faces Pain Rating Scale [2]), а также четко показать место, где болит, на своем теле или на картинке. Однако следует помнить о том, что дети, страдая от боли, не всегда предъявляют активные жалобы. Причиной тому могут быть: боязнь врача или болезни, обида или раздражение на родителей или окружающих, боязнь инъекций или лекарств, а также того, что их могут положить в больницу, опасения в проведении дополнительных обследований. В связи с этим врачам рекомендуется максимально использовать информацию, полученную при опросе родителей, тестированиях по шкалам и оценке физиологических и поведенческих реакций.

Дошкольники уже могут описать интенсивность боли, цепляются за родителей, требуя дополнительной эмоциональной поддержки (поцелуи, объятия), осознают, что из своего состояния можно извлечь выгоду, а в ряде случаев воспринимают боль как наказание. Дети школьного возраста в описании боли используют объективные характеристики и сравнительные прилагательные, могут жаловаться на ночные кошмары, а также сжимают кулаки, стискивают зубы, нахмуривают брови, закрывают глаза, напрягают мышцы туловища, щадят больное место, а также ведут себя как дети более младшего возраста. Старшие дети осознанно локализуют и вербализируют боль, их поведение неустойчиво и может изменяться (раздражительность, капризы, грубость). В любом возрасте может нарушаться аппетит и сон.

В интерпретации и оценке болевого синдрома у новорожденных и младенцев, а также у детей с задержкой психомоторного развития и нарушением коммуникативных функций существенную помощь оказывает использование специально разработанных шкал, позволяющих в комплексе оценить поведенческие и физиологические реакции ребенка: шкала Neonatal/Infant Pain Scale (NIPS) для детей до 1 года [4], шкала FLACC [5] для детей от 1 до 3–4 лет и др. Дополнительную помощь может оказать использование шкалы прикроватной оценки боли, а также с помощью родительской шкалы [6], согласно которым болевые ощущения ребенка градируются как отсутствие боли, легкая боль, умеренная и тяжелая.

К немедикаментозным методам облегчения боли у ребенка относятся: эмоциональная продержка со стороны родителей, в том числе обеспечение возможности их совместного пребывания во время болезни или болезненных диагностических процедур; физические методы, к которым относятся поглаживание, массаж, вибрация, укачивание, местное применение холода или тепла, контролируемое глубокое спокойное дыхание; когнитивные методы, такие как отвлечение ребенка, чтение книг, рисование, пение, игры, посещение церкви, молитвы. Известно, что применение 0,5–1мл 30%-го раствора глюкозы перорально за 1–2 минуты до проведения болезненной процедуры (забор крови, инъекции) вместе с пустышкой облегчают восприятие боли у новорожденных и младенцев до 3-месячного возраста. Все вышеперечисленные методы являются дополнительными, широко применяются в зарубежной педиатрической практике обезболивания, но ни в коей мере не заменяют лекарственных препаратов.

Легкая и умеренная боль в детской практике встречается наиболее часто, что обуславливает необходимость остановиться на способах ее купирования более подробно. Такая боль наблюдается при прорезывании зубов, болях в ухе при отитах и евстахиитах, головной боли, болях в мышцах и суставах, в том числе после ушибов и растяжений, при радикулитах и артритах, при местной поствакцинальной реакции. Наиболее часто используемыми анальгетиками являются парацетамол и ибупрофен (Ибуфен). Традиционно рекомендуемой с целью снижения температуры тела дозы парацетамола обычно достаточно для обезболивания: перорально 20 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6–8 часов, или ректально 30–40 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6 часов, но не более 90–100 мг/кг/сут для детей и 60 мг/кг/сут для новорожденных. Такая максимальная суточная доза разрешена у детей до 3 месяцев жизни в течение не более 2 дней, а для детей старше 3 месяцев – не дольше 3 суток [6]. Однако, как показывает практика, обезболивающее действие у парацетамола у многих детей бывает слабо выражено, а противовоспалительный эффект вовсе отсутствует.

В таких случаях неоспоримым преимуществом обладает единственный разрешенный у детей с 3-месячного возраста препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – Ибуфен (ибупрофен). Его тройной эффект обеспечивает уменьшение жара, обезболивание и подавление воспаления. Основной патогенетический механизм действия Ибуфена заключается в подавлении циклооксигеназы [7]. Обезболивание достигается путем уменьшения образования простагландинов, брадикинина, эндогенных пирогенов, радикалов кислорода и оксида азота, что в свою очередь угнетает воспалительную реакцию и уменьшает болевую рецепцию непосредственно в области повреждения. Такое удачное сочетание общего и локального механизмов действия Ибуфена дает возможность существенно облегчить состояние малыша путем назначения всего одного медикамента.

Разовая доза Ибуфена составляет 5–10 мг /кг с кратностью приема каждые 6–8 часов, но не более 30 мг/кг в сутки (максимум 500 мг /сут). Ибуфен выпускается в двух формах – с ложкой-дозатором и шприцем-дозатором, что позволяет родителям выбрать оптимальный способ ввода лекарства своему ребенку.

Эффективность и безопасность ибупрофена была подтверждена Bertin с соавт. в 1996 году, когда 219 детей с острым отитом в возрасте от 1 до 6 лет были включены в рандомизированное двойное слепое мультицентровое контролируемое исследование. Из них 71 человек получал ибупрофен (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг, 73 человека – парацетамол, 75 человек – плацебо, перорально трижды в день в течение 2 суток. Одновременно всем проводилась антибиотикотерапия в течение 7 дней. В ходе исследования был доказан очевидный обезболивающий эффект ибупрофена (Ибуфен) по сравнению с плацебо, сопоставимый с эффектом парацетамола [10]. Bertin с соавт. [15] оценивали анальгезирующий эффект ибупрофена (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом (10 мг/кг) или плацебо у 231 ребенка с тонзиллитом и фарингитом, дополнительно принимавших в течение 7 дней антибиотики. Уже в течение 48 часов 80% детей в группе ибупрофена (Ибуфен) и 70,5% детей в группе парацетамола не отмечали спонтанных болей и болей при глотании, что существенно отличалось от группы плацебо (55% детей, р<0,01).

Ибуфен – безопасный препарат, что особенно актуально в педиатрической практике. Lesko S.M. с соавт., проанализировав 84 000 детей, получавших ибупрофен (Ибуфен) с фарингитом, средним отитом, ОРВИ или гастроэнтеритом в дозе 5 или 10 мг/кг коротким курсом, показали, что этот препарат не увеличивает риск госпитализаций вследствие желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности, синдрома Рея или анафилаксии [13]. Безопасность Ибуфена была подтверждена и в ходе другого исследования, проведенного McIntyre J. и Hull D. [11]. В этом рандомизированном контролируемом исследовании принимали участие 150 детей с лихорадкой различного генеза. Результаты продемонстрировали одинаковую антипиретическую эффективность препарата, а также низкую частоту побочных эффектов. Таким образом, было доказано, что суспензия Ибуфена является эффективным и хорошо переносимым жаропонижающим средством у детей.

Бронхиальная обструкция у детей, особенно раннего возраста, является частым симптомом ОРВИ. Lesko S.M. с соавт. в 2002 году в ходе крупномасштабного рандомизированного двойного слепого ацетаминофен-контролируемого клинического исследования, включавшего 1879 детей с бронхиальной астмой, не имеющих непереносимости аспирина, сумели доказать, что ибупрофен (Ибуфен) не увеличивает риск бронхоспазма у этой категории больных [12]. Однако ибупрофен, как все НПВП, может увеличивать время кровотечения, что следует учитывать при его назначении у пациентов с адено-/тонзилэктомией или другими оперативными вмешательствами [9].

Таким образом, необходимость в адекватном и одновременно безопасном обезболивании в педиатрической практике возникает достаточно часто. Этим требованиям в полной мере соответствует Ибуфен, рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения.

Список литературы находится в редакции.

Хроническая боль – это длительная боль, связанная с заболеванием, как правило, не поддающимся излечению. Хроническая боль может быть вызвана тяжелой инфекцией, например, ВИЧ или СПИД, хроническими заболеваниями, к которым относятся ревматоидный артрит, онкология. Она может быть следствием травм, ожогов, электротравмы, или возникнуть после ампутации конечности в виде фантомной боли. Хроническая боль может иметь эпизодический характер, например, проявляться при кризах серповидноклеточной анемии – наследственное заболевание, распространенное в странах Африки.

Ранее хронической болью называли боль любого типа, которая не проходила в течение 3-6 месяцев. В последнее время в литературе вместо термина «хроническая боль» все чаще используется «персистирующая боль», так как ее срок перестал иметь значение. Этот термин также был введен в рекомендации ВОЗ по обезболиванию в 2012 году.

В паллиативной помощи также используется понятие total pain – «общая боль». Это более комплексный термин, который включает боль не только физическую, но не душевную, требует фармакологической коррекции и психологической поддержки.

Хроническая боль может быть как сильно выраженной, так и слабой. Она может иметь смешанный характер, когда у пациента одновременно несколько видов боли, например, висцеральная и нейропатическая боли при онкозаболеваниях. Обычно врачи сталкиваются с тем, что излечить хроническую боль невозможно, и тогда человек нуждается в постоянном обезболивании.

Признаки хронической боли

Поведение детей с хронической болью имеет свои особенности. Одно из проявлений боли – это вынужденная, неестественная поза ребенка, которая обусловлена защитой болезненных областей. Например, ребенок боится двигать ногой, если у него опухоль конечности, или лежит на боку при опухоли в животе. Он может чувствовать, что в этой позе боль прекращается или становится меньше.

При хронической боли может быть психомоторная инерция – при осмотре ребенок никак не реагирует на врача. Для малышей характерно замедление движений и снижение активности. В норме у них гиперреактивность, а при болевом синдроме дети становятся вялыми, могут лежать и не двигаться.

Также ребенок может вести себя скованно или враждебно. Причем враждебность может быть обусловлена не только симптомами, связанными с заболеванием, но, прежде всего. – болевым синдромом. Подросткам с хронической болью свойственно погружение в себя, покорность и отсутствие реакции на происходящее. Чрезмерно тихое поведение может сменяться повышенной раздражительностью при малейшем прикосновении.

Последствиями хронической боли может стать расстройство сна, гнев, изменение аппетита. Если ребенок ходит в школу, у него появляется плохая успеваемость.

Отсутствие характерных для хронической боли поведенческих признаков не означает, что боли нет. Иногда дети в страхе отрицают наличие боли, особенно если их признание может повлечь еще более болезненные ощущения, например, уколы. Поэтому в педиатрической практике так нужны неинвазивные методы обезболивания (таблетки, капли, пластыри, спреи и т.д.).

Отношение к хронической боли

Известный факт, что последние 25 лет все больше детей страдают хронической болью. Вероятно, рост связан с тем, что проблеме стали уделять больше внимания, специалисты стали говорить о том, что если ребенок не говорит о боли – это не значит, что он ее не испытывает. Также за это время разработали и внедрили принципы и шкалы оценки боли.

Однако до сих пор некоторые врачи и родители детей могут не верить в то, что ребенок нуждается в обезболивании. Одно из самых распространенных заблуждений в том, что боль – это реакция организма на борьбу с раком: раз болит – значит организм борется.

«Важно поддержать родителей на плаву и сделать так, чтобы их мир перестал рушиться»Почему важно обсуждать с детьми диагноз, о сопровождении семей, отказах от обезболивания

Болевой синдром часто сопровождает онкологическое заболевание, особенно в инкурабельных случаях, когда происходит неконтролируемый рост опухоли. Поэтому единственное, что мы можем сделать – уменьшить страдания ребенка и облегчить его состояние, улучшить не только его качество жизни, но и его близких. Постоянная боль выматывает и ребенка, и его семью. Или же существует мнение, что опиоидная терапия может сделать ребенка наркоманом – оно опровергается научными исследованиями. Такие заблуждения и недоверие профессионалам приводят к тому, что дети оказываются необезболенными.

Нужно помнить, что хроническая боль может быть не только проявлением онкозаболеваний. В моей практике был ребенок с болезнью Ниманна-Пика – это неонкологическое заболевание, при котором в организме накапливаются токсичные продукты в результате дефицита определенных ферментов. При этом заболевании увеличивается печень и селезенка, растягивается капсула органов, что вызывает сильнейший хронический болевой синдром. Мама ребенка сама работала врачом. И она, и врачи в поликлинике, где ребенок наблюдался, длительное время не верили, что ребенку требуется обезболивающее. По физиологическим параметрам, по шкалам оценки боли это было очевидно.

Чтобы обезболить ребенка, я объясняла и маме-доктору, и папе потребность ребенка в этом. Затем мама сама ходила в в поликлинику вместе с книгами об обезболивании и доказывала, что ребенку нужен трамадол и морфин.

В течение последних месяцев жизни ребенок получал обезболивание, ему от этого становилось лучше. У него уменьшилась одышка, он начал кушать и спокойнее спать. Только когда все увидели эффект от этой терапии, стало понятно, что у ребенка действительно был выраженный болевой синдром. Хотя, казалось бы, если ребенок молчит, не говорит о боли, значит, он не испытывает ее.

Поэтому, если ребенок эпизодически ведет себя беспокойно, отказывается от еды или питья, находится в неестественной для себя позе и не реагирует на вас, воспользуйтесь шкалами для определения боли и обратитесь к врачу при подозрении на нее.

Источник