Патопсихологические синдромы при органических поражениях мозга

Одной из основных задач патопсихологии является диагностика нарушений психической деятельности при различных психических и поведенческих расстройствах преимущественно посредством психодиагностических исследований. Цель патопсихологического психодиагностического исследования — выявление патопсихологических симптомов и синдромов (патопсихологическая семиотика). Сложность выделения патопсихологических синдромов, или симпто- мокомплексов (ППС), обусловлена, с одной стороны, их большой близостью к психопатологическим синдромам, а с другой стороны, отсутствием разработанной семиотической методологии в патопсихологии. Будучи основным разделом клинической психологии, использующим психологические методы для изучения патологии психической деятельности, патопсихология до последнего времени не использовала синдромального подхода, принятого в медицине, и в частности, в психиатрии. По-видимому, это объясняется двумя причинами. Первая заключается в том, что на начальном этапе развитием патопсихологии занимались психиатры, опиравшиеся в систематике на клинико-психопатологические синдромы, однако использовавшие психологическое исследование в качестве дополнительного метода исследования. Вторая причина была обусловлена подчиненной ролью патопсихолога, сводившейся к описанию результатов применения отдельных методик и тестов для подтверждения той или иной клинической гипотезы. Таким образом, клиническая диагностика (медицинская психодиагностика) довлела над данными психологического исследования, лишая его самостоятельности и значимости. Кардинальные перемены в данной ситуации были обусловлены, как всегда, практической необходимостью, которую в данном случае представила судебно-психиатрическая экспертиза.

Изменившиеся социальные требования в области экспертной деятельности психиатров стимулировали развитие патопсихологической систематики, направленной на создание дифференциально-диагностических критериев психических заболеваний. Одним из первых в судебно-психиатрической практике И.А. Кудрявцев выделил ряд патопсихологических синдромов. Основой для их выделения явились характерные для различных заболеваний изменения когнитивной, эмоциональной и поведенческих сфер. Ранее В. В. Николаевой, Е.Т. Соколовой и А.С. Спиваковской (1979) было определено понятие патопсихологического синдрома. В.М. Блейхер и И.В. Крук (1989) определяют патопсихологический синдром как «патогенетически обусловленную общность признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных». И.Ю. Левченко (2000) отмечает, что патопсихологический синдром не дается непосредственно в отдельных результатах исследования, а является итогом анализа и психологической интерпретации полученных данных и возможен лишь при целостном, системном анализе симптомов. «Именно патопсихологические синдромы позволяют определить нозологическую принадлежность психических расстройств, тогда как симптомы могут быть одинаковыми» (Зейгарник Б.В., 1986).

В нейропсихологии синдромальный подход в оценке данных экспериментально-психологического исследования при локальных поражениях головного мозга появился значительно раньше, чем в патопсихологии. А.Р. Лурия (1973), а позже Е.Д. Хомская (1987) приводят достаточно стройную с позиций топографии (локализации) высших психических функций структуру нейропсихологических синдромов, в классификации которых используются как топографический, так и клинический подходы. По мнению А.Р. Лурия, при выделении ней- ропсихологического синдрома необходим комплексный подход, учитывающий как зону поражения, так и вовлечение обусловленных ею вертикальных и горизонтальных связей с корковыми и подкорковыми структурами: «…наличие первичного дефекта, связанного с “собственной функцией” пораженного мозгового участка, неизбежно приводит к нарушению целого ряда функциональных систем, то есть к появлению целого симптомокомплекса, или синдрома, составленного из внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом симптомов». Однако до завершения описания всех возможных нейропсихологических синдромов при корковых и подкорковых локальных поражениях головного мозга еще далеко, несмотря на то что эти локальные поражения достаточно хорошо верифицируются.

По мнению Н.П. Бехтеревой, клинико-психологической синдром состоит как бы из патопсихологического и нейропсихологического, где, собственно, и отражаются симптомы нарушения познавательных процессов или личности, объединенных с изменениями в том или ином звене в системно-структурном строении психики.

Представляет интерес попытка Г.Н. Крыжановского (2002) создать общую теорию патофизиологических механизмов неврологических и психопатологических синдромов на основе исследований различных повреждений головного мозга. Формирование патологических синдромов проходит следующие этапы: патогенное воздействие — повреждение ЦНС — первичные патохимические процессы — патофизиологические механизмы (генератор — патологическая детерминанта — патологическая система) — нейропатологический синдром, который является клиническим выражением деятельности патологической системы.

Сложное иерархическое построение психических функций, а соответственно, и патологии психической деятельности отражено в работах А.Р. Лурия (1962, 1964), С.А. Саркисова (1964), Е.Д. Хомской (1987), В.М. Блейхера (1989, 1996). Авторы выделяют такие уровни психической деятельности в норме и патологии, как (1) биологический (патобиологический), характеризующийся структурным (морфологическим) нарушением тканей мозга, проявляющийся преимущественно изменением биохимических процессов; (2) физиологический (включая нейрофизиологический), проявляющийся изменением силы, подвижности, уравновешенности и т.п. нервных процессов; нарушением электрофизиологических и гуморальных процессов; (3) нейро- и патопсихологический уровни, проявляющиеся не только локальным нарушением вертикальной и горизонтальной организации «очага» поражения высших корковых и психических функций, но и динамическим вовлечением более сложных психологических взаимодействий имеющихся психических функций; (4) клинико-психопато- логический — представляющий основной фокус интереса клинической психологии и психиатрии, завершающий данную иерархию в виде клинической картины заболевания, включающей в себя психопатологические и, в большинстве случаев, неврологические и соматические синдромы; условно можно говорить также и о (5) социально-психо- логическом уровне, но это только частично затрагивает собственно клиническую картину болезни, но играет основную на этапах реабилитации и превенции.

Еще Л.С. Выготский писал, что «психологические системы создаются путем надстройки новых образований над старыми с сохранением старых слоев внутри нового целого» (Выготский Л.С. Развитие высших психологических функций. — М., 1960). В качестве иллюстрации можно привести классический депрессивный синдром в рамках депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза (тяжелый депрессивный эпизод по МКБ-10, F32), который на биохимическом уровне может быть представлен как серотонин-зависимая или серото- нин-независимая депрессия; на физиологическом (в частности, нейрофизиологическом) в качестве депрессии а-ритма и десинхронизации биоэлектрической активности; на патопсихологическом уровне: замедлением ассоциативного процесса с удлинением латентного периода образования ассоциаций, моноидеизмом, затруднением переключения внимания, высокими показателями личностной реактивной тревожности и т.д.; на клинико-психопатологическом уровне — проявление тоски с замедлением интеллектуальной и двигательной активности, депрессивные бредовые идеи с суицидальными намерениями и действиями; последнее влечет за собой специфические клинико-социальные проблемы. Следует понимать, что выстроенная «глубинная» иерархия и ее вертикальные связи сопровождаются существенными горизонтальными связями, включающими в себя самые различные клинические варианты психопатологического синдрома (в приведенном примере это соматоформные, маскированные депрессии, субдепрессии, простые и сложные депрессии, поведенческие «маски» и т.д.).

Патопсихологические синдромы, так же как и клинико-психопатологические, складываются из симптомов. Симптом выступает как частный признак нарушения (болезни, аномалии, дефекта) в любой клинической специальности и, в частности, в психиатрии и патопсихологии. Симптом отражает выпадение или динамическое изменение как локальное, вертикальное или горизонтальное, нарушение в иерархической структуре мозга, независимо от того, организован ли он биохимически или структурно. Симптом — единица патологии как для клинической психиатрии, так и для патопсихологии. Различие будет заключаться не в симптоме как признаке болезни (аномалии), а в способе его выявления (методе исследования). В приведенном выше примере депрессия предстает и как клинический синдром, и как патопсихологический синдром эмоциональных нарушений, и как нейрофизиологический, и как биохимический синдром. Смысловое содержание депрессии как синдрома существенно усложняется по мере восхождения по вышеуказанной иерархической лестнице, вот почему вариантов соответствующих патопсихологических синдромов меньше, чем клинико-психопатологических.

Единой классификации патопсихологических синдромов (симпто- мокомплексов) не существует, создающиеся классификации тесно связаны с нозологическим подходом отечественной психиатрии и, по существу, базируются на нем.

И.А. Кудрявцев (1982) выделяет следующие патопсихологические синдромы: шизофренический, или диссоциативный, органический, олигофренический, психопатический, и симптомокомплекс психогенной дезорганизации. В.М. Блейхер, И.В. Крук, С.Н. Боков (1996) дополняют эту классификацию, подразделяя органический ППС на экзогенно-органический и эндогенно-органический, вводя понятие личностно-аномального и аффективно-эндогенного, психогеннопсихотического и психогенно-невротического вариантов симптомо- комплекса психогенной дезорганизации.

С нашей точки зрения, наиболее оправданным представляется выделение следующих вариантов ППС: 1) шизофренический, 2) аффективный (с двумя его вариантами — гипер- и гипотимическим), 3) ППС психотической дезорганизации, 4) органический (варианты ригидный, лабильный, мнестический), 5) эпилептический, 6) олигофренический, 7) личностно-аномальный (варианты — возбудимый и торпидный). Данная классификация соответствует основным нозологическим единицам и ведущим психопатологическим синдромам отечественной психиатрической классификации, а также международной классификации болезней (10-й пересмотр).

Таким образом, патопсихологический синдром — это патогенетически обусловленное, закономерное сочетание симптомов нарушения когнитивной, эмоциональной, мотивационной сфер и поведения индивида в рамках определенной нозологической (синдромальной) принадлежности, выявленных посредством экспериментально-психологического метода (медицинской психодиагностики).

Наиболее сложным и противоречивым является соотношение ППС и психопатологических синдромов, которые отражают клиническую картину психического заболевания в момент проведения психологической диагностики. С одной стороны, патопсихология как раздел клинической психологии направлена на уточнение клинического диагноза, а следовательно, не может игнорировать ведущий клиникопсихопатологический синдром; а с другой стороны, ППС не только и не столько помогают в диагностике ведущего психопатологического синдрома, сколько отражают клинико-психопатологические особенности нозологической принадлежности болезни или аномалии личности. Представляют интерес возможности использования патопсихологического исследования при разных по глубине психопатологических синдромах. Так, при синдромах выключения сознания (кома, сопор, глубокое оглушение) патопсихологическое исследование невозможно, но уже при синдромах помрачения сознания (делирий, онейроид) в светлый промежуток такое исследование возможно провести.

Итак, патопсихологические и психопатологические синдромы существуют самостоятельно и раскрывают разные стороны клинических и клинико-патогенетических проявлений болезни.

Психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные. Позитивные обозначают признаки патологической продукции психической деятельности, т.е. появление признаков, которые не встречаются при нормальной психической деятельности (сене- стопатии, галлюцинации, бред, тревога, страх, тоска, мания, психомоторное возбуждение и т.д.). Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого, прогрессирующего или регрессирующего ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того или иного психического процесса из целостной психической деятельности, минус-симптом (расстройство личности, гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т.п.).

ППС ближе соприкасаются с негативными психопатологическими синдромами, ибо позволяют установить выпадение или снижение тех или иных психических феноменов и расстройства личности в целом. Позитивные психопатологические синдромы, по существу, не нуждаются в патопсихологическом подтверждении, так как в большинстве случаев все основные и факультативные симптомы выделяются на феноменологическом уровне. Психопатологические синдромы составляют клинико-психопатологическую картину болезни, а патопсихологические синдромы ее уточняют.

В нейропсихологии также используется синдромалъный анализ нарушений ВПФ, направленный на качественную квалификацию этих нарушений и топический диагноз поражения мозга.

Для топической диагностики локальных поражений головного мозга, т.е. для выявления первичного дефекта и связанных с ним вторичных нарушений ВПФ, используются нейропсихологические методы, разработанные А.Р. Лурия, его сотрудниками и последователями. Эти методы, апробированные на большом количестве больных с локальными поражениями мозга, характеризуются высокой валидностью. Основное назначение нейропсихологических методов — определение тех отделов мозга, которые находятся в патологическом состоянии, т.е. обнаружение нарушенных звеньев функциональных систем и их системных следствий.

Методы А.Р. Лурия представляют собой набор проб, направленных на изучение различных сторон познавательной деятельности, произвольных движений и действий и особенностей личности больного в целом.

Проведению нейропсихологического исследования предшествуют ознакомление с данными истории болезни (в т.ч. изучаются результаты специальных исследований — ЭЭГ, КТГ, МРТ и т.п., заключения невролога, окулиста, эндокринолога) и клинико-психологическая беседа с больным. На основании полученных данных строится предварительная гипотеза относительно возможной локализации очага поражения.

Дальнейшее исследование направлено на проверку выдвинутой гипотезы, на выявление сохранных и нарушенных психических процессов. Это исследование включает ряд проб, позволяющих выявить как состояние отдельных анализаторных систем (зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной), так и уровень нарушения психических процессов (уровень непосредственных сенсомоторных реакций, уровень мнестической организации деятельности, опосредования психических процессов с помощью речевой системы).

Углубленному специальному исследованию подлежат те психические процессы, в ходе изучения которых были обнаружены определенные дефекты (например, использование сенсибилизированных проб, экспериментальное обучение больного). Заключительным этапом исследования является составление нейропсихологического заключения, в котором даются анализ основного дефекта и описание проявлений этого дефекта в различных формах психической деятельности, т.е. диагностируется тот или иной нейропсихологический синдром.

На основании качественного анализа и квалификации симптомов делается заключение о локализации очага поражения.

Выделяют следующие нейропсихологические синдромы.

• 1. При поражении конвекситальных отделов коры мозга:
  • • Синдром поражения вторичных корковых полей затылочных и затылочно-теменных отделов коры мозга.
  • • Синдром поражения третичных корковых полей зоны ТРО (temporalis-parietalis-occipitalis: височно-теменно-затылочные отделы).
  • • Синдром поражения вторичных корковых полей височных отделов мозга.
  • • Синдром поражения вторичных корковых полей теменной постцентральной области.
  • • Синдром поражения премоторных областей коры больших полушарий мозга.
  • • Синдром поражения префронтальных третичных областей коры мозга. Нейропсихологические синдромы, возникающие при поражении симметричных отделов коры левого и правого полушарий, различны, что обусловлено их функциональной специализацией (асимметрией полушарий мозга).
• 2. При поражении медио-базальных отделов коры мозга:
  • • Синдром поражения медиальных или медио-базальных отделов лобных долей мозга.
  • • Синдром поражения медио-базальных отделов височных долей мозга.
• 3. При поражении подкорковых структур:
  • • Поражение подкорковых структур, расположенных по средней линии.

Невозможно себе представить, что выраженные психопатологические когнитивные расстройства не сопровождаются нейропсихологи- ческими симптомами (агнозия, афазия, апраксия) и (или) синдромами, так же как нейропсихологические синдромы не сопровождаются всей палитрой позитивных и негативных симптомов и синдромов.

Приведем основные патопсихологмические синдромы при экзогенно-органических психических и поведенческих расстройствах.