Отграничение зпр от сходных синдром
Задачи дифференциальной
диагностики.
Отграничение задержки психического
развития от умственной отсталости и других нарушений.
Отличие задержки психического развития
от педагогической запущенности.
Причины возникновения и особенности проявления
минимальных мозговых дисфункций у детей.
Основной
задачей дифференциальной диагностики является квалификация нарушения в развитии
с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и
педагогической группе. Вместе с тем дифференциальная диагностика решает
следующие важные задачи:
—
отграничение друг от друга сходных картин
аномального развития различного генеза;
—
выявление первичности или вторичности
конкретного дефекта;
—
изучение атипичного протекания дизонтогенеза;
—
определение роли различных дефектов при сложных,
комплексных отклонениях;
—
выявление связи между дизонтогенетическими
(признаки нарушенного развития) и энцефалопатическими
(повреждение мозговых структур) расстройствами.
Необходимость
и важность отграничения сходных состояний диктуются несколькими
обстоятельствами.
Во-первых,
это трудность диагностики самого дизонтогенеза и
симптомов недоразвития внутри него. Ни большой клинический опыт врача, ни одна
из психологических методик не гарантируют безошибочного распознавания,
например, умственной отсталости у детей, особенно в раннем возрасте. В таких
условиях надеяться поставить диагноз, не сопоставив картину нарушений с
другими, на первый взгляд похожими состояниями, необоснованно и опасно, если
учесть вытекающие для ребенка и семьи последствия.
Во-вторых,
многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний,
в основе которых лежат речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения
поведения и т.д. В детском возрасте симптомы нарушения не выражены, симптомокомплексы атипичны, и это иногда делает сложным даже отграничение дефицитарной
симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной
(патологические новообразования).
В-третьих,
получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует
всестороннего сравнительного исследования и анализа. Их результаты, полученные
на определенной группе дизонтогенеза, сопоставляются
с аналогичными данными группы нормально развивающихся детей того же возраста, а
затем с аналогичными данными детей с другой формой дизонтогенеза.
Только в этом случае выявленные отличия могут быть квалифицированы как
специфические.
Однако
особенности развития часто обусловливаются не только основным нарушением, но во
многом и характером обучения, воспитания, в том числе семейного, поэтому для
более точной квалификации каких-либо особенностей требуется сопоставление
результатов диагностики детей с одной и той же формой
отклонения, но обучающихся и воспитывающихся в разных условиях. Данные такого
сопоставления должны дополняться сравнением между собой разных степеней
выраженности основного нарушения.
Вопросами
дифференциальной диагностики задержки психического развития и сходных с ней
состояний занимались многие отечественные ученые (М.С. Певзнер, В.И. Лубовский, С.Д. Забрамная, Е.М. Мастюкова, Г.Е. Сухарева, И.А. Юркова,
Г.Б. Шаумаров, О. Монкявичене,
К. Новакова и другие).
Проблема
дифференциальной диагностики в связи с комплектованием учреждений для умственно
отсталых детей была предметом обсуждения на Международной конференции,
состоявшейся в 1964 г.
в Копенгагене. Уже тогда было указано на недостаточность только
психометрических оценок при диагностике умственной отсталости и были поставлены
задачи разработки методов исследования и критериев для отграничения умственной
отсталости от пограничных, сходных с ней состояний.
В начало
На ранних
этапах развития ребенка трудность представляет разграничение случаев грубого
речевого недоразвития, моторной алалии, олигофрении, аутизма
и задержки психического развития.
Особенно важно различать умственную отсталость и ЗПР церебрально-органического
генеза, поскольку в том и другом случае у детей отмечаются недостатки
познавательной деятельности в целом и выраженная дефицитарность
модально-специфических функций. Вот основные отличительные признаки,
значимые для разграничения задержки психического развития и умственной
отсталости.
1.
Для нарушений познавательной деятельности при ЗПР
характерны парциальность,
мозаичность в развитии всех компонентов психической деятельности ребенка. При
умственной отсталости отмечается тотальность и иерархичность нарушений
психической деятельности ребенка. Ряд авторов используют для характеристики
умственной отсталости такое определение как «диффузное, разлитое повреждение»
коры головного мозга.
2.
В сравнении с умственно отсталыми детьми у детей с ЗПР гораздо
выше потенциальные возможности развития их познавательной деятельности, в
особенности высших форм мышления – сравнения, анализа, синтеза, отвлечения,
абстрагирования. Однако нужно помнить, что некоторые дети с ЗПР, как и их
умственно отсталые сверстники, затрудняются в установлении
причинно-следственных зависимостей и имеют несовершенные функции обобщения.
3.
Для развития всех форм мыслительной деятельности детей
с ЗПР характерна скачкообразность ее динамики. В то время как у умственно
отсталых детей данный феномен экспериментально не выявлен.
4.
В отличие от умственной отсталости, при которой
страдают собственно мыслительные функции – обобщение, сравнение, анализ,
синтез, – при задержке психического развития страдают предпосылки
интеллектуальной деятельности. К ним относятся такие психические процессы как
внимание, восприятие, сфера образов-представлений, зрительно-двигательная
координация, фонематический слух и другие.
5.
При обследовании детей с ЗПР в комфортных для них
условиях и в процессе целенаправленного воспитания и обучения дети способны к
плодотворному сотрудничеству с взрослым. Они хорошо принимают помощь взрослого и даже помощь более продвинутого сверстника. Эта
поддержка еще более эффективна, если она оказывается в форме игровых заданий и
ориентирована на непроизвольный интерес ребенка к осуществляемым видам
деятельности.
6.
Игровое предъявление заданий повышает продуктивность
деятельности детей с ЗПР, в то время как для умственно отсталых дошкольников
оно может служить поводом для непроизвольного соскальзывания ребенка с
выполнения задания. Особенно часто это происходит, если предлагаемое задание
находится на пределе возможностей умственно отсталого ребенка.
7.
У детей с ЗПР имеется интерес к предметно-манипулятивной
и игровой деятельности. Игровая деятельность детей с ЗПР, в отличие от таковой
у умственно отсталых дошкольников, носит более эмоциональный характер. Мотивы
определяются целями деятельности, правильно выбираются способы достижения цели,
но содержание игры не развернуто. В ней отсутствует собственный замысел,
воображение, умение представить ситуацию в умственном плане. В отличие от
нормально развивающихся дошкольников дети с ЗПР не переходят без специального
обучения на уровень сюжетно-ролевой игры, а «застревают» на уровне сюжетной
игры. Вместе с тем их умственно отсталые сверстники остаются на уровне
предметно-игровых действий.
8.
Для детей с ЗПР характерна большая яркость эмоций,
которая позволяет им более длительное время сосредоточиваться на выполнении
заданий, вызывающих их непосредственный интерес. При этом
чем больше ребенок заинтересован в выполнении задания, тем выше результаты его
деятельности. Подобный феномен не отмечается у умственно отсталых детей.
Эмоциональная сфера умственно отсталых дошкольников не развита, а чрезмерно
игровое предъявление заданий (в том числе в ходе диагностического
обследования), как уже упоминалось, часто отвлекает ребенка от решения самого
задания и затрудняет достижение цели.
9.
Большинство детей с ЗПР дошкольного возраста в
различной степени владеют изобразительной деятельностью. У умственно отсталых
дошкольников без специального обучения изобразительная деятельность не
возникает. Такой ребенок останавливается на уровне предпосылок предметных
изображений, т.е. на уровне черкания. В лучшем случае у отдельных детей
отмечаются графические штампы – схематичные изображения домиков, «головоногие»
изображения человека, буквы, цифры, хаотично разбросанные по плоскости листа
бумаги.
10.
В соматическом облике детей с ЗПР в основном
отсутствует диспластичность.
В то время как у умственно отсталых дошкольников она наблюдается достаточно
часто.
11.
Патологическая наследственная отягощенность более
типична для анамнеза умственно отсталых
детей и практически не отмечается у детей с задержкой психического развития.
При
обследовании чтения, письма, счета дети с ЗПР часто обнаруживают ошибки такого
же типа, что и умственно отсталые, но, тем не менее, у них имеются качественные
различия. Так, при слабой технике чтения дети с задержкой психического развития
всегда пытаются понять прочитанное, прибегая, если
надо, к повторному чтению. У умственно отсталых нет желания
понять, поэтому их пересказ может быть непоследовательным и нелогичным.
В письме отмечается неудовлетворительный навык каллиграфии, небрежность, что,
по мнению специалистов, может быть связано с недоразвитием моторики,
пространственного восприятия. Детям с ЗПР труден звуковой анализ. У умственно отсталых все эти недостатки выражены грубее.
В математике
имеют место трудности в овладении составом числа, счетом с переходом через
десяток, в решении задач с косвенными вопросами и т.д. Но помощь здесь более
эффективна, чем у умственно отсталых. Учитывая это,
необходимо при дифференцированной диагностике строить обследование детей в
форме обучающего эксперимента.
Известный
русский невропатолог и дефектолог Г.И. Россолимо настоятельно предлагал изучать
во время обследования взгляд ребенка. «Чаще смотрите в глаза ребенку», –
говорил он. Дети с ЗПР, как правило, не имеют сколько-нибудь заметных
отклонений со стороны физического развития. Взгляд такого ребенка может быть
беспокойным, настороженным, но он не бывает тупым, бессмысленным. Ребенок
способен обнаруживать во время обследования испуг, растерянность, с ним бывает
трудно наладить контакт. Задача состоит в том, чтобы внимательно проанализировать
его психическое состояние и разобраться в неблагоприятных факторах, которые
могли явиться причиной поведения, внешне напоминающего поведение умственно
отсталого ребенка.
Безусловно,
это не все отличительные признаки, учитываемые при разграничении ЗПР и
умственной отсталости. Не все они одинаковы по своей значимости. Однако знание
этих вышеупомянутых признаков позволяет достаточно четко дифференцировать оба
рассматриваемых состояния.
Г.Е.
Сухарева, исследуя феномен задержки психического развития, выделила шесть типов
состояний, которые следует отграничить от понятия «олигофрения»
(1965):
1)
интеллектуальные нарушения, наблюдающиеся у детей с
замедленным (или задержанным) темпом развития в связи с неблагоприятными
условиями среды и воспитания;
2)
интеллектуальные расстройства при длительных
астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;
3)
нарушения интеллектуальной деятельности при различных
формах инфантилизма;
4)
вторичная интеллектуальная недостаточность
в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;
5)
интеллектуальные нарушения, наблюдаемые у детей в
отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы;
6)
интеллектуальные нарушения при нервно-психических
заболеваниях.
Иногда
приходится дифференцировать задержку психического развития и легкую степень
органической деменции. При ЗПР нет такой
разлаженности деятельности, личностного распада, грубой некритичности
и полного выпадения функций, которые отмечаются у детей с органической
деменцией, что и является дифференциальным признаком.
Особые
трудности представляет разграничение задержки психического развития и тяжелых
нарушений речи коркового генеза (моторная и
сенсорная алалия, ранние детские афазии). Эти трудности обусловлены тем, что при обоих
состояниях имеются похожие внешние признаки и следует выделить первичный дефект
– речевое ли это нарушение или интеллектуальная недостаточность. Это сложно,
так как и речь, и интеллект относятся к познавательной сфере деятельности
человека. Кроме того, они в своем развитии неразрывно связаны между собой. Еще в трудах Л.С. Выготского
при указании на возраст 2,5–3 года говорится, что именно в этот период «речь становится осмысленной, а мышление –
речевым». Поэтому, если патогенный фактор воздействует в эти сроки, он
всегда затрагивает обе названные сферы познавательной деятельности ребенка. Но
и на ранних стадиях развития ребенка первичное поражение может задержать или
нарушить ход становления познавательной деятельности в целом.
Для
дифференциальной диагностики важно знать, что ребенок с моторной алалией, в
отличие от ребенка с ЗПР, отличается крайне низкой речевой активностью. При
попытке вступить с ним в контакт он часто проявляет негативизм. Кроме того,
нужно помнить, что при моторной алалии более всего страдают звукопроизношение и
фразовая речь, а возможности усвоения норм родного языка стойко нарушены.
Коммуникативные трудности у ребенка все более нарастают по мере того, как с
возрастом речевая деятельность требует все большей автоматизации речевого процесса.
Сложности для диагностики представляет
разграничение ЗПР и аутизма. У ребенка с
ранним детским аутизмом (РДА), как правило, нарушены все формы довербального, невербального и вербального общения. От
ребенка с ЗПР такой малыш отличается маловыразительной мимикой, отсутствием
зрительного контакта («глаза в глаза») с собеседником, чрезмерной пугливостью и
страхом новизны. Кроме того, в действиях детей с РДА наблюдается патологическое застревание на
стереотипных движениях, отказ от действий с игрушками, неготовность к
сотрудничеству с взрослыми и детьми.
В начало
Как правило,
поводом к тому, чтобы ставить под сомнение полноценность интеллекта ребенка школьного
возраста, служит его неуспеваемость, обнаруживающаяся в процессе обучения.
Отождествление неуспеваемости с умственной отсталостью или ЗПР является грубой
и опасной теоретической и практической ошибкой.
Одна из
наиболее распространенных причин неуспеваемости – это неподготовленность детей
к школьному обучению, несформированность предпосылок
к нему и навыков деятельности. Дети не приучены подчиняться требованиям, не
умеют доводить дело до конца, быть внимательными в процессе выполнения задания.
Они неусидчивы, нецеленаправлены в работе. В тех
случаях, когда ребенок попадает в школу, класс с невысоким уровнем
учебно-воспитательного процесса (нарушаются дидактические принципы урока,
низкая педагогическая квалификация учителя, игнорируются индивидуальные особенности
учащихся и т.д.), его успеваемость перерастает в педагогическую запущенность.
Педагогическая запущенность – устойчивое
отклонение в сознании и поведении детей, обусловленное отрицательным влиянием
среды и недостатками воспитания («трудные дети»). У таких детей и детей с ЗПР
наблюдается внешнее сходство отклонений в поведении и социальном отношении:
конфликтность, нарушение правил поведения, отказ или уклон от требований,
лживость, необязательность. Причины возникновения отклонений педагогически
запущенных детей разные. Поведение –
результат стойкого отклонения в нравственно-правовом сознании. Данного ребенка
можно назвать оппозиционером по убеждению (деяния совершает сознательно).
Причинами отклонения поведения детей с ЗПР являются слабые адаптационные
механизмы личности, несбалансированность процессов возбуждения и торможения.
Для этого ребенка конфликт, отказ, ложь – наиболее простой способ
взаимодействия со средой и в то же время способ самосохранения, самозащиты от
отрицательных воздействий извне. При таком стихийном формировании без
педагогической опеки ребенок приобретает
асоциальные черты характера.
Часто причиной неуспеваемости являются
неблагоприятные условия жизни ребенка в семье: отсутствие контроля и помощи в
учебе со стороны родителей, несоблюдение режима дня, конфликтная ситуация в
семье и пр. Особенно тяжелые последствия наблюдаются в тех случаях, когда
социально-педагогическое неблагополучие имеет место в ранние месяцы и годы
жизни ребенка. Если в раннем и дошкольном возрасте дети были
лишены эмоционально-положительного контакта с родителями, другими взрослыми и
детьми, когда им длительное время приходилось находиться в дошкольных
учреждениях интернатного типа, может возникнуть
педагогическая запущенность, проявляющаяся в том, что эти дети имеют бедный
запас общих сведений и представлений, ограниченный словарный запас, не владеют
элементарными логическими операциями. У детей этой группы запас знаний и
способностей к приобретению новых знаний ниже, чем у их сверстников, поэтому уже
в первом классе они оказываются в числе неуспевающих. Именно эти социально и
педагогически запущенные дети ошибочно направляются на психолого-медико-педагогические
комиссии, комплектующие специальные школы VII и VIII видов. Следует помнить,
что педагогически запущенные дети в эти школы не принимаются. Им должна быть
оказана помощь в условиях общеобразовательной школы.
В начало
Данный вопрос темы выносится на
самостоятельное изучение и обсуждение в ходе практической
работы.
В начало
Источник