Острый ретровирусный синдром при вич

1. Этиологический фактор: ВИЧ — ретровирус, имеющий сродство с клетками, обладающими рецептором CD4 (Т-хелперы, макрофаги, моноциты, дендритные клетки).

2. Патогенез: инфицированию подвергаются в основном макрофаги и активированные Т-лимфоциты. Характерным признаком первичного заражения ВИЧ является высокая виремия, транзиторное снижение количества Т-лимфоцитов CD4+ в периферической крови и, в большинстве случаев, симптомы острого ретровирусного синдрома. Хроническое инфицирование характеризируется устойчивой иммунологической активацией и постепенным снижением количества лимфоцитов CD4+. В течение многих лет клиническое течение болезни бессимптомное, но репликация ВИЧ продолжается в периферических лимфатических органах и вызывает постепенное уничтожение их микросреды. По мере прогрессии инфекции происходит нарушение иммунологического гомеостаза.

3. Резервуар и пути заражения: люди; источником заражения является человек, зараженный ВИЧ, а инфекция передается через кровь, половые контакты, перинатальным путем (вертикально или через грудное молоко матери).

4. Факторы риска: сексуальные контакты без презерватива, употребление наркотиков внутривенным путем или интраназально с помощью общей соломинки или банкноты; прокол или повреждение острым предметом (игла, скальпель) загрязненным кровью ВИЧ-инфицированных лиц; ВИЧ-инфицированная мать (в случае новорожденных).

5. Инкубационный и заразный период: острый ретровирусный синдром — 1–8 нед.; СПИД — у лиц, не леченных антиретровирусными препаратами — 1,5–15 лет (ср. 8–10 лет) от заражения; пациент является заразным с первых дней от инфицирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Заражение ВИЧ протекает этапно, которые определяются на основании клинических (категории А-В) и иммунологических (количество лимфоцитов CD4+) симптомов →табл. 18.2-1.

Таблица 18.2-1. Фазы (стадии) заражения ВИЧ и диагностические критерии СПИДа согласно CDC

Иммунологические категории (количество CD4+ лимфоцитов)	Клинические категории
	А — бессимптомная фаза или ГЛАП или ОРС	В — симптомная фаза (не А и не С)	С — СПИД-индикаторные заболевания
≥500/мкл	A1	B1	C1
200–499/мкл	A2	B2	C2
<200/мкл	A3	B3	C3
а Диагностировать СПИД позволяет каждая из следующих категорий: А3, В3, С1, С2, С3. ОРС — острый ретровирусный синдром, ГЛАП — генерализованная лимфаденопатия

1. Острый ретровирусный синдром (ОРС [клиническая категория А]): ранняя стадия заражения с клинической картиной, напоминающей инфекционный мононуклеоз; часто малосимптомное течение (только субфебрилитет в течение нескольких дней). Симптомы сохраняются в среднем 2 нед. ОРС подозревайте, если:

1) в анамнезе рискованное сексуальное поведение или риск заражения через кровь в течение последних нескольких недель;

2) у взрослого больного повторно появились мононуклеозрподобные симптомы;

3) обнаружены симптомы других заболеваний, передающихся половым путем, или пациент перенес такое заболевание (сифилис, гонорея).

2. Бессимптомная стадия (клиническая категория А): появляется после фазы первичной виремии в результате возникновения состояния относительного равновесия между репликацией ВИЧ и иммунным ответом на инфекцию; у лиц, не леченных антиретровирусными препаратами, длится от 1,5 лет до 15 лет.

3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП [клиническая категория А]): проявляется у большого процента пациентов в последнем периоде бессимптомной стадии (до появления симптомов СПИДа):

1) увеличение лимфатических узлов (диаметр >1 см) в ≥2 местах, вне паховой области, сохраняющееся >3 мес. (диагностический критерий);

2) чувство хронической усталости, головная боль, спленомегалия (≈30 %), частые инфекции кожи, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, вызванные неоппортунистическими микроорганизмами.

4. Симптомная стадия (клиническая категория В [не А и не С]): возникают оппортунистические инфекции в результате снижения количества лимфоцитов CD4+ (табл. 18.2-2), как правило относительно легкого течения: опоясывающий лишай, охватывающий >1 дерматома или повторное возникновение опоясывающего лишая; бактериальный ангиоматоз (красные, папиллярные поражения кожи, напоминающие саркому Капоши, вызванные заражением Bartonella henselae); волосистая лейкоплакия (экзантемы, напоминающие кандидоз полости рта, главным образом на боковой поверхности языка); кандидоз горла или влагалища и вульвы (стойкий, рецидивный или устойчивый к лечению); дисплазия эпителия шейки матки и рак in situ шейки матки (заражение HPV); лихорадка, длящаяся >1 мес.; хроническая диарея, удерживающаяся >1 мес.; клинические признаки тромбоцитопении; листериоз; периферическая невропатия; воспалительные заболевания органов малого таза.

Таблица 18.2-2. СПИД-индикаторные заболевания

оппортунистические инфекции	– повторяющаяся бактериальная внебольничная пневмония (≥2 течение 12 мес.) – повторяющаяся бактериемия, вызванная палочками Salmonella – туберкулез легких или внелегочная форма – рассеянные микобактериозы (вызванные атипичными микобактериями) – кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких – пневмония, вызванная Pneumocystisji roveci – внелегочной гистоплазмоз – внелегочной кокцидиоидомикоз – внелегочной криптококкоз – изоспороз – криптоспоридиоз – инфекции вируса простого герпеса – хронические язвы, воспаление бронхов, легких или пищевода – цитомегаловирус (вне печени, селезенки, лимфатических узлов) – токсоплазмоз внутренних органов – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML)
новообразования	– саркома Капоши – лимфомы (Беркитта, первичные в мозге, иммунобластные) – инвазивный рак шейки матки
синдромы	– энцефалопатия, связанная с ВИЧ-инфекцией – синдром истощения, связанный с ВИЧ-инфекцией

5. Полносимптомный СПИД (клиническая категория С): появляются так называемые индикаторные заболевания (оппортунистические инфекции и новообразования →табл. 18.2-2), позволяющие диагностировать СПИД даже без серологических исследований, или после подтверждения наличия анти-ВИЧ антител. Без антиретровирусного лечения больной СПИДом умирает от оппортунистических инфекций или новообразований.

ДИАГНОСТИКА наверх

Пациент должен выразить согласие на проведение тестов и имеет право к анонимному проведению обследований независимо от типа лаборатории, выполняющей тест. Необходимо обратиться к специалисту (консультация перед и после выполнения теста).

Дополнительные методы исследования

1. Серологическое исследование (основа скрининговой диагностики): обнаружение в сыворотке анти-ВИЧ антител и/или антигена p24 (ELISA или EIA). Тесты IV поколения позволяют выявлять анти-ВИЧ антитела спустя 3–12 нед., а антиген p24 уже спустя 2–3 нед. после заражения. В виду широкой доступности тестов IV генерации, тесты III генерации, (определяющие анти-ВИЧ антитела) в настоящее время используются клинически как так называемые экспресс-тесты кассетами или полосками. Результат теста капиллярной крови в данном исследовании получают на протяжении 15–30 мин.

Положительный результат скрининг-теста требует абсолютного подтверждения с помощью Вестерн-блот-анализа (исследование, проводится в аккредитованных центрах). В случае сомнений требуется консультация специалиста.

Серологическое исследование на наличие антител анти-ВИЧ и протеина 24 (анти-ВИЧ/p24) следует предложить сексуальному партнеру пациента, у которого заподозрена ВИЧ инфекция, и особенно острый ретровирусный синдром, поскольку в это время риск трансмиссии самый высокий.

Тест рекомендовано провести при дифференциальной диагностике любого заболевания неизвестной этиологии, с атипичным течением, неподдающегося лечению или рецидивирующего. Особые клинические случаи, при которых рекомендуется определить анти-ВИЧ: выявление заболевания, указывающего на ВИЧ-инфекцию (например, пневмоцистная пневмония), сифилис, контагиозный моллюск, простой герпес половых органов, венерическая лимфогранулема, заражение ВГВ или ВГС, пневмония, не реагирующая на антибиотикотерапию, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, энцефалопатия неясной этиологии, прогрессирующее слабоумие у лиц в возрасте до 60 лет, интерстициальная пневмония, рак анального канала, рак шейки матки, дисплазия шейки матки >2 степени, дисплазия слизистой влагалища, рецидивирующий кандидоз влагалища или вульвы, ВПЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем, беременность (в том числе партнеры беременных женщин), рак легких, семинома, новообразование области головы и шеи, лимфома Ходжкина, болезнь Кастлемана, тромбоцитопения, нейтропения и лимфопения неясной этиологии, потеря массы тела неясной этиологии, кандидоз пищевода или ротовой полости, хроническая диарея неясной этиологии, колит неясной этиологии, синдром истощения неясного генеза, ретинит ВГЧ, ВВЗ, инвазия Toxoplasma gondii, ретинопатия неясной этиологии, клубочковая и канальцевая нефропатия неясной этиологии, себорейный дерматит, псориаз без отягощенного семейного анамнеза, опоясывающий лишай (рецидивирующий, обширный).

2. Сниженное количество Т-лимфоцитов CD4+; CD4/CD8 <1.

3. Вирусологическое исследование (обнаружение РНК ВИЧ в сыворотке методом РТ-ПЦР): диагностика заражения у серонегативных лиц с подозрением ОРС, у новорожденных от матерей, зараженных ВИЧ и получающих перинатальную медикаментозную профилактику или проверка неоднозначных результатов серологических тестов. Количественное определение (количество копий РНК ВИЧ/мл) — для оценки прогноза, классификации тяжести ВИЧ-инфекции, а также для контроля эффективности антиретровирусного лечения. 

Диагностические критерии

Подтвержденное заражение ВИЧ →рис. 18.2-1, а также клинические и иммунологические критерии →табл. 18.2-1 определяющие стадию инфекции. Специализированная консультация обязательна (так называемое пред- и послетестовое консультирование). В раннем периоде так наз. первичного заражения ВИЧ результаты серологических скрининговых тестов, подтверждающих наличие анти-ВИЧ антител, являются отрицательными или неоднозначными, поэтому для постановки диагноза обязательно необходимо определение РНК ВИЧ в сыворотке крови, а если нет возможности сделать исследования на виремию — определение антигена р24 (отрицательный результат исследования на наличие р24 не исключает острую фазу инфекции).

Настоятельно рекомендуется обследование половых партнеров ВИЧ-положительного пациента и/или с подозрением ОРС.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ): комбинация нескольких препаратов с синергическим эффектом, ингибирующим репликацию ВИЧ. Делает возможной, по крайней мере, частичное восстановление функции иммунной системы (увеличение количества CD4 лимфоцитов, иногда даже до нормальных показателей), но не излечивает ВИЧ-инфекцию (уничтожает). Снижает риск передачи инфекции. Используется постоянно для того, чтобы поддерживать подавление репликации ВИЧ на протяжении максимально длительного времени.

2. Показания: все лица, зараженные ВИЧ, независимо от количества Т-лимфоцитов CD4+. Особые клинические ситуации, которые позволяют немедленно начать кАРТ:

1) симптоматическая инфекция (В или С, независимо от количества Т-лимфоцитов CD4+);

2) количества Т-лимфоцитов CD4+ <500/µl;

3) первичная ВИЧ-инфекция;

4) беременные женщины после 14 недели беременности;

5) планируемая беременность женщины, инфицированной ВИЧ;

6) возраст >50 лет;

7) повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний;

8) сахарный диабет;

9) ВИЧ РНК >100 000 копий/мл;

10) нефропатия, связанная с заражением ВИЧ;

11) сопутствующая инфекция вирусного гепатита С;

12) сопутствующая инфекция вирусного гепатита В;

13) злокачественная опухоль;

14) когнитивные нарушения, связанные с инфекцией ВИЧ;

15) профилактика ВИЧ-инфекции у сексуального партнера. 

3. Группы препаратов, применяемых при кАРТ:

1) нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) — абакавир, эмтрицитабин, ламивудин, тенофовир (алафенамид тенофовира [TAF] и дизопроксил тенофовира [TDF]), зидовудин;

2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) — эфавиренз, этравирин, невирапин, рилпивирин;

3) ингибиторы протеазы (ИП) — атазанавир, дарунавир, фосампренавир, индинавир, лопинавир, ритонавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир;

4) ингибиторы интегразы (INSTI) — ралтегравир, элвитегравир (в РФ не зарегистрирован), долутегравир;

5) ингибиторы входа — энфувиртид, маравирок. Комбинации, рекомендуемые для начала кАРТ у лиц, ранее не леченных антиретровирусными препаратами: 2 НИОТ + ННИОТ; 2 НИОТ + ИП (с добавлением небольшой дозы ритонавира); 2 НИОТ + INSTI.

ПРОГНОЗ наверх

Благодаря кАРТ у лиц, зараженных ВИЧ, получено снижение смертности на десятки процентов и значительное увеличение времени, которое проходит от момента заражения ВИЧ до развития СПИДа. Считается, что человек, инфицированный ВИЧ, который своевременно начнет кАРТ, может дожить до глубокой старости и умереть от естественных причин (или от других, но не от СПИДа).

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Специфические методы

1. Постэкспозиционная профилактика →разд. 18.9.

2. Предэкспозиционная профилактика — ПЭП (preexposure prophylaxis — PrEP): включает в себя ежедневный прием тенофовира и эмтрицитабина; наиболее эффективной ПЭП была обнаружена у мужчин, имеющих гомосексуальные половые контакты (>90 % снижения частоты новых случаев инфицирования); кроме того, рекомендуется лицам, имеющим рискованные гетеросексуальные контакты и лицам, принимающим наркотики внутривенно.

Неспецифические методы

Избегание факторов риска заражения ВИЧ. Методы профилактики ВИЧ-инфекции:

1) использование презервативов;

2) избежание рискованных сексуальных контактов;

3) ограничение количества сексуальных партнеров;

4) тестирование на ВИЧ-инфекцию до начала полового сожительства;

5) использование программ замены игл, шприцев и дополнительного оборудования;

6) заместительная терапия при опиоидной зависимости (не применяется в РФ), или направления в центры лечения наркозависимости.