Синдром де кервена на рентгенограмме
Рентгенологическое исследование при болезни Де Кервена трудно переоценить.
Утверждение В. П. Горбунова, Exner (1957) и других, что рентгенологическое исследование не дает чего-либо существенного для диагностики болезни де Кервена, кажется результатом какого-то недоразумения. С. Ф. Винтергальтер (1958) показал, что при рентгенологическом исследовании 45 больных, страдавших стенозом I канала тыльной связки запястья, всегда и весьма отчетливо выявлялось на рентгенограмме утолщение мягких тканей на уровне всей радиальной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Предлагая разработанную им методику исследования, С. Ф. Винтергальтер справедливо отмечает, что многие рентгенологи, анализируя рентгенограмму, ограничиваются лишь изучением костного скелета и не уделяют достаточного внимания состоянию мягких тканей.[1]
При рентгенологическом исследовании 172 больных со стенозом I канала тыльной связки запястья Элькин М.А. и соавторы убедились в том, что утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости отмечается всегда, в то время как изменения надкостницы и кости в виде периостита или узуры шиловидного отростка определяются, да и то редко, только в тех случаях, когда заболевание длится не менее полугода. Утолщение мягких тканей, видимое на рентгенограмме, выражено весьма отчетливо. [2]
Значительное утолщение мягких тканей в зоне шиловидного отростка лучевой кости при болезни де Кервена (рентгенограмма).
Нередко оно в 2—3 раза превышает толщину мягких тканей здоровой руки на том же уровне.
Схематическое изображение мягких тканей, видимых на рентгенограмме при болезни де Кервена: а — в норме, 1 — кожа, 2 — подкожная клетчатка, 3 — сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя; 4 — участок просветления (жировая клетчатка), 5 — брюшко короткой отводящей I палец мышцы; _б — утолщение сухожилий отводящей мышцы и короткого разгибателя при умеренном стенозе I канала; в — утолщение мягких тканей и отсутствие их дифференцировки при резко выраженном стенозе первого канала (стрелка).
В норме на рентгенограмме лучезапястного сустава — с ладонной стороны — в лучевом направлении от шиловидного отростка видна узкая продольная тень с четкими ровными контурами (С. Ф. Винтергальтер). Эта тень сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и части тыльной связки запястья. Проксимальнее, на уровне метафиза лучевой кости, видна общая тень сухожилия плече-лучевой мышцы и ладонных разгибателей (рис. выше, а). При болезни де Кервена отмечается утолщение мягких тканей на уровне шиловидного отростка, причем их поперечный размер превышает нормальный в 2—2,5 раза (рис. выше, б). Иногда при значительном увеличении поперечного размера тени мягких тканей исчезает дифференцировка теней кожи, подкожной жировой клетчатки, сухожилий и мышц (рис. выше, в).
А. В. Гринберг считает, что рентгенологическое исследование при болезни де Кервена имеет существенное значение для диагностики и дифференциальной диагностики. Schneider (1928), Brown (1935) и другие отметили, что при болезни де Кервена на рентгенограмме нередко выявляются изменения надкостницы и кости в области шиловидного отростка лучевой кости, но обошли молчанием то немаловажное обстоятельство, что такого рода изменения появляются и могут быть выявлены лишь в случаях очень продолжительного заболевания.[3] Что касается видимых на рентгенограмме мягко-тканных изменений, то они отчетливо выявляются в самом начале заболевания, одновременно с появлением боли, нарушением функции отведения и разгибания I пальца, а также других постоянных симптомов болезни де Кервена.
Примечания
- ↑ Винтергальтер С. Ф. Рентгенологические исследования мягких тканей конечностей. Вильнюс: Минтис; 1971.
- ↑ Элькин М.А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971.
- ↑ Schneider H. Die sogenannte Periarthritis, Epicondylitis und Styloiditis. Zentralbl Allg Pathol 91:342
См. также
- Дифференциальная диагностика болезни Де Кервена
- Болезнь де Кервена
Источник
Синдром назван по фамилии швейцарского хирурга Фрица де Кервена, который впервые выявил данное заболевание в 1895 году.
В большинстве случаев точная причина развития заболевания неизвестна. Однако, известно, что чрезмерные нагрузки на большой палец руки, травма пальца, а также такие воспалительные заболевания, как ревматоидный артрит, могут привести к развитию болезни де Кервена. Факторами риска являются также такие виды занятий, как садоводство, определенная профессиональная деятельность, а также виды спорта с ракеткой (теннис, бадминтон и т.д.).
Болезнь де Кервена может поразить любого человека, однако, встречается у женщин в 8-10 раз чаще, чем у мужчин.
Симптомы болезни Де Кервена следующие:
Болезненность и отек в области лучезапястного сустава (анатомической табакерки и шиловидного отростка лучевой кости).
Боль возникает во время разгибания и отведения большого пальца, а так же при непосредственном давлении на область анатомической табакерки.
Можно услышать скрип в канале при движении пальцем, вследствие трения сухожилия о стенки суженного и воспаленного канала.
Движения первого пальца ограничены.
Диагностика
Существуют простые тесты для подтверждения диагноза синдрома Де Кервена:
Тест Финкельштейна (рис. 2) используется для диагностики синдрома де Кервена у людей с болью в области лучезапястного сустава. Для выполнения теста, врач захватывает большой палец и максимально сгибает его. Либо просит пациента сжать кулак и отвести кисть в локтевую сторону. Если при этом возникает острая боль, то тест считается положительным.
Рентгенография: для уточнения диагноза, иногда применяется рентгенография области лучезапястного сустава в прямой проекции. На рентгенограмме можно увидеть обызвествление в зоне первого костно-фиброзного канала.
Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями:
Артроз лучезапястного сустава;
Стилоидит (воспаление шиловидного отростка);
Синдром Вартенберга (Мигрирующий полиневрит).
Лечение болезни (синдрома) Де Кервена
Лечение болезни де Кервена возможно как консервативное, так и хирургическое.
Лечение, как правило, включает ношение шины 1-1,5 месяца, который обеспечивает неподвижность пораженного участка и предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни. Для снижения воспаления к пораженному месту прикладывается лед. Врач может также прописать противовоспалительные препараты, а также сделать инъекцию стероидов, которые снизят боль и опухлость. Операция необходима лишь в тех случаях, когда консервативные методы лечения не помогают снять симптомы болезни де Кервена.
Физиолечение синдрома Де Кервена.
Для снятия воспаления и улучшения работы сохожилия обычно приминяются следующие процедуры : Гидромассаж, фонофорез с вольтареном, токи тенс.
Самая результативная терапия на сегодняшний день это Хильтерапия (Hilterapia ) лазерная процедура повышенной энергии.Эффективно снимает боль, сразу же после первой процедуры,а после полного курса лечения (10 дней) полное восстановление.
Источник
В практике невролога часто приходится консультировать пациентов с патологией предплечья в области проекции нижней трети лучевой кости травматического и/или ревматического (в том числе профессионально-патологического) характера (генеза) на предмет исключения патологии лучевого нерва (n. radialis), а точнее его поверхностной ветви (r. superficialis), которая проходит в области нижней трети лучевой кости и может поражаться при ее (кости) патологии, которая к тому же может «имитировать» невропатию поверхностной ветви лучевого нерва при его интактном (нормальном) состоянии. Поэтому каждый невролог должен знать основные клинические признаки (т.е. паттерны) невропатии лучевого нерва, а также иметь базовые знания о тех патологических процессах, которые могут вторично вызывать патологию лучевого нерва и его поверхностной ветви .
О клинических признаках поражения лучевого нерва в нижней трети предплечья вы можете прочитать в статье «Паттерны периферических неврологических расстройств в верхней конечности» [►].
Наиболее частой травматологической патологией, которая приводит к поражению поверхностной ветви лучевого нерва является ушиб или перелом нижней трети лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном месте).
Компрессия поверхностной ветви и лучевого нерва пи переломе нижнего конца лучевой кости известна под названием синдром Турнера, а поражение веточек лучевого нерва области анатомической табакерки называют радиальным туннельным синдромом запястья. Также значимой патологией, которая может «имитировать» невропатию лучевого нерва является болезнь де Кервена. Рассмотрим ее этиопатогенез, клиническую картину, принципы диагностики и лечения.
Болезнь де Кервена – это сужение канала, содержащего сухожилия разгибателей 1 пальца кисти (синонимы: теносиновит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца, стенозирующий лигаментит 1-го канала тыльной связки запястья, стеноз I костно-фиброзного канала запястья).
Заболевание впервые описано в 1896 г. де Кервеном (de Quervain). Болезнь де Кервена встречается в 80-85 % случаев от всех стенозирующих лигаментитов разгибателей пальцев кисти. Стеноз первого костно-фиброзного канала встречается в 7-8 раз чаще других локализаций канальных синдромов. Частота стенозов I костно-фиброзного канала объясняется функциональной нагрузкой большого пальца по сравнению с другими пальцами кисти. Данная патология чаще возникает у женщин, как правило, в возрасте 45-55 лет. Нередко начало заболевания совпадает с началом климактерического периода.
Болезнь де Кервена является полиэтиологическим заболеванием, возникающим на фоне возрастных изменений, после перенапряжения кисти, при этом ведущим является профессиональная хроническая травматизация рук. Чаще всего причиной заболевания является длительное перенапряжение мышц, сухожилия которых проходят через 1-й канал, (в I костно-фиброзном канале проходят короткая мышца разгибателя I пальца и длинная отводящая I палец мышца, которые в функциональном отношении являются синергистами, испытывающим постоянную нагрузку при хватательной функции кисти), реже причиной заболевания является однократная травма. Нередко этим заболеванием страдают кормящие матери, и эта патология иногда носит название «baby wrist» — детское запястье. У женщин климактерического периода при гормональной перестройке организма снижается ингибирующее действие половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза и он выделяется в избытке, что приводит к набуханию мягких тканей внутри канала. В эти периоды жизни болезнь де Кервена часто наблюдается с двух сторон, но с разной степенью выраженности. Кроме физических перегрузок, гормональной перестройки и остеохондроза позвоночника причиной стеноза может служить перелом лучевой кости в типичном месте, что требует комплексного подхода к лечению. В некоторых случаях наличие 2 — 3 дополнительных сухожилий (как анатомическая вариация), исходящих из брюшка мышцы длинного абдуктора большого пальца, которые прикрепляются в различных местах Вердан (Verdan) и другие авторы считают первопричиной заболевания.
Патологические изменения при болезни де Кервена заключаются в сужении 1-го канала тыльной связки запястья (связка, утолщаясь, приводит к сужению просвета костно-фиброзного канала), через которую проходят сухожилия короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца (m. extensor pollicis brevis и m. abductor pollicis longus). Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum mm. extensorum (удерживатель разгибателей) и продолжается до ладьевидной кости. Стеноз канала может быть обусловлен как тендовагинитом указанных мышц, так и поражением тыльной связки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Заболевание начинается обычно остро, с появления болей, в месте расположения I костно-фиброзного канала — внезапно возникает острая боль на уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо предмета. Отмечается снижение силы захвата предметов I пальцем. Постепенно возникает болезненность при разгибании и отведении большого пальца, а также противопоставлении его основанию мизинца. Затем становится болезненным и ограниченным приведение кисти в локтевую сторону. При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости, в области I костно-фиброзного канала, определяется болезненное эластическое уплотнение мягких тканей в виде разлитой припухлости или неподвижной, веретенообразной опухоли, связанной с утолщением связки без признаков воспаления. Облигатны функциональные расстройства, ограничение разгибания и отведения I пястной кости. Характерна иррадиация боли на I палец или предплечье, плечо и шею, боль усиливается при разгибании и отведении I пальца. Резкие боли при давлении на стенку костно-фиброзного канала являются одним из постоянных, наиболее выраженных и патогномоничных симптомов стенозирующего лигаментита I костно-фиброзного канала. Классический симптом болезни де Кервена описал Финкельштейн (Fincelstein, 1930): I палец в положении лучевого приведения плотно удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль в проекции первого фиброзного канала, которая резко усиливается при отведении кисти в локтевую сторону. При рентгенологическом исследовании иногда обнаруживается уплотнение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости. Клинический диагноз болезни де Кервена способна подтвердить ультрасонография (по данным Giovagnorio F. 1997 с использованием высоко разрешающей сонографии запястья в аксиальных и коронарных плоскостях с линейным датчиком на 13 Мгц; Trentanni C. с соав. 1997). Самыми частыми сонографическими данными при болезни де Кервина являются: утолщенные сухожилия, которые выявлялись как отдельные структуры или как единственная структура (псевдослияние), утолщение влагалища и изменения в сухожильной эхогенности; сниженное скольжение сухожилий, которое уменьшено или отсутствует вследствие волокнистых спаек и сжатия влагалищем.
Дифференциальный диагноз болезни де Кервина проводят с лучевым стилоидитом, при котором максимальная болезненность локализуется проксимальнее, над шиловидным отростком, и усиливается при активной супинации запястья.
Лечение болезни де Кервена является комплексным. В острой и подострой стадиях болезни де Кервена (на ранней стадии до истечения 6 недель после начала заболевания) можно попытаться провести консервативное лечение. Используют различные виды противовоспалительной, ферментной и гормональной терапии в сочетании с физиотерапией (ультразвук с гидрокортизоном, 10 сеансов), применяют массаж с мазями (гепариновой, долгит кремом); локальная инъекционная терапия с введением под связку суспензии гидрокортизона по 25 мг от одного до трех раз с интервалами между инъекциями в 7 дней. Большое значение для успеха лечения, особенно в острой стадии, имеет правильная иммобилизация кисти, а также освобождение пациентов от нагрузки на руки на работе и в быту.
Оперативное лечение применяют обычно в хронической стадии заболевания, а также при частых рецидивах после консервативного лечения (при неэффективности консервативного лечения). Производят декомпрессию сухожилия при помощи рассечения или частичного иссечения фиброзироваиной стенки канала. После оперативного лечения выздоровление при болезни де Кервена наступает у 90-97% больных. Осложнения и неудачи оперативного лечения, как правило, объясняются вариантами строения 1-го канала, которые заключаются в том, что очень часто внутри основного канала находится дополнительный канал и сухожилие длинной отводящей мышцы может быть представлено ни одним, а несколькими добавочными сухожилиями. Стеноз может быть как основного, так и дополнительного канала. Через дополнительный канал, как правило, проходит сухожилие короткого разгибателя. Во время операции можно ошибочно принять добавочное сухожилие длинного разгибателя большого пальца за сухожилие короткого разгибателя. В то время как на самом деле сухожилие короткого разгибателя большого пальца находится в дополнительном стенозированном канале. Рецидив тендовагинита де Кервена наблюдается в 5 %, повреждение чувствительной ветви лучевого нерва в 2 %, болезненность послеоперационного рубца в 2 %. При успешном хирургическом лечении дополнительной терапии не требуется. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели в зависимости от профессии больного.
вверх
Источник
В 1895 г. de Quervain (Де Кервен) описал заболевание, известное в настоящее время под несколькими названиями: болезнь де Кервена, стенозирующий тендовагинит, хронический теносиновит, стилоидит, стенозирующий лигаментит дорсальной связки запястья, лигаментит первого фиброзно-костного канала разгибателей 1 (большого) пальца кисти. Но наиболее чаще пользуются, более краткое и общеизвестное название — болезнь де Кервена.
Как было сказано, на страницах нашего сайта, все лигаментиты связаны с теми или иными связками организма человека. Болезнь Де Кервена не исключение. Для понимания возникновения и клинических проявлений заболевания обратимся анатомии.
рис. №1 Тыльная связка запястья
Тыльная связка запястья начинается с внутренней поверхности локтевой кости, у ее дистального конца, и прикрепляется к наружной поверхности лучевой кости на том же уровне. Связка является уплотненным апоневрозом, от внутренней поверхности которого отходят фасциальные перегородки, направленные к дистальным концам лучевой и локтевой костей и проксимальному ряду костей запястья. Эти фасциальные перегородки делят пространство между тыльной поперечной связкой и костями на 6 каналов, через которые изолированно друг от друга проходят сухожилия мышц Рис.№2
Рис. №2 желтой и красной указкой отмечен 1-й канал, играющий основную роль в формировании болезни Де Кервена. Темными зондами обозначены другие 5 каналов разгибателей
Через I канал тыльной связки запястья проходят сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (т. extensor pollicis brevis). Сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца и его короткого разгибателя лежат в желобке на дорсо-латеральной поверхности лучевой кости. Эти сухожилия покрыты рыхлой оболочкой, богатой сосудами. Тыльная связка запястья превращает желобок в костно-фиброзный канал. Рисунки №3
Рис. 3 Цифрами 1- обозначено сухожилие длинной отводящей мышцы I палец (m. abductor pollicis longus) и цифрой 2- короткий разгибатель I пальца (т. extensor pollicis brevis).
И так. Болезнь де Кервена – стенозирующий лигаментит костно-фиброзного канала запястья. При этом виде лигаментита воспаляются сухожилия в первом канале тыльной связки запястья. Из-за этого происходит сужение канала, которое провоцирует развитие болевого синдрома во время скольжения сухожилий. Эта патология намного чаще встречается у женщин, нежели у мужчин.
(Болезнь де Кервена) – возникает в результате воспалительного процесса канала, по которому проходит, сухожилие разгибателя первого пальца кисти. Болезнь проявляется наличием боли и отека в проекции шиловидного отростка лучевой кости рисунок №4 , разгибание первого пальца болезненно, движения ограничены и сопровождаются пощелкиванием.
Рис.4 Область шиловидного отростка лучевой кости отмечена стрелками на фото.
Причины Болезни Де Кервена
Точного понимания этиологии, т.е. причины возникновения данной болезни нет. Основной причиной, которая вызывает воспаление, принято считать повышенной нагрузкой на 1 палец:
- в следствие часто повторяющихся движений большого пальца связанных с профессиональной деятельностью пациента.
- появление ребенка и уход за ним, появляется необходимость нагружать кисти рук ( качать, купать малыша и.т.д.)
- длительная не привычная работа ( ручная стирка — сломалась машинка, прополка огорода и.т.д.)
При активности, связанной с постоянными повторяющимися движениями рук, будь то игра в гольф, работа в саду, ношение ребенка на руках, состояние может усугубиться.
Поэтому эта болезнь иногда называется за рубежом «большой палец геймера» или «запястье матери».
Симптомы болезни Де Кервена
- Боль и отек в области лучезапястного сустава ( шиловидного отростка лучевой кости и основания 1го пальца).
- Боль при возникает во время разгибания и отведения большого пальца, а так же при непосредственном давлении на область анатомической табакерки (анатомическое углубление – ямка в зоне лучезапястного сустава у шиловидного отростка лучевой кости)
- Можно услышать скрип в канале при движении1 пальцем, это трения сухожилий о стенки суженного и воспаленного канала.
- Движения первого пальца ограничены.
- Боль в области лучезапястного сустава.
- Боль при движении первым пальцем
- Утрата локтевой девиации кисти, т.е. отведение кисти в локтевую сторону
Диагностика болезни Де Кервена
Из не инструментальных тестов, которые используют для диагностики болезни Де Кервена используют тест Финкельштейна (Finkelstein) и тест, который описал Eichhoff.
Суть этих тестов заключается в следующем: врач захватывает большой палец и максимально сгибает его, либо просит пациента сжать кулак, так чтобы первый палец был охвачен трехфаланговыми пальцами и отвести кисть (девиация) в локтевую сторону. Если при этом возникает острая боль в зоне первого канала, шиловидного отростка лучевой кости, в основании первого пальца, то тест считается положительным. Рис.№5
Рис.№5
Проверка способности удержать предметы с помощью большого пальца кисти. Больной пытается удержать предмет между большим и указательным пальцем больной и здоровой рукой. При попытке потянуть за удерживаемый предмет, становится видно, что больная рука значительно слабее удерживает предмет. При попытке удержать предмет, изымаемый из больной руки, возникает резкая боль в лучезапястном суставе в области большого пальца.
Инструментальные методы диагностики:
- Рентгенологическое исследование. На начальных этапах заболевания на рентгенограмме обнаруживают утолщение мягких тканей в два раза. При длительном течении заболевания видны признаки изменения кости и надкостницы в лучезапястном суставе в области большого пальца кисти.
- Ультрозвуковое исследование (УЗИ) даст картину анатомического состояния связок и сухожилий задействованных в патологическом процессе заболевания ( толщена сухожилий их истертость, надрывы, так же воспаление оболочек сухожильных влагалищ, синовита)
- Магнитно-резонансная томография информативный , но дорогостоящий метод, поэтому используется в основном для исключения других заболеваний в спорных случаях.
Лечение болезни Де Кервена
Консервативное лечение: эффективно лишь на ранней стадии (не позднее 6-8 недель с момента появления первых признаков заболевания).
В первую очередь исключение физической нагрузки.
Производится иммобилизация — используют гипсовую повязку, накладываемую от кончиков пальцев до средины предплечья или современные ортезы и брейсы ограничивающие движения в 1 пальце и лучезапястном суставе. Рис. №6
Рис.№6
Отказ от физической нагрузки и иммобилизация предотвращают дальнейшую травматизацию и усугубления состояния.
В течение последующих двух-трех недель, на ряду, с фиксацией необходимо проводить адекватную консервативную терапию заболевания.
В основе заболевания лежит воспалительный процесс, поэтому для лечения применяют физиотерапевтические процедуры, лекарственные противовоспалительные средства и новокаиновые блокады.
Нестероидные противовосаплительные препараты НПВП или НПВС уменьшают отек, боль. Но прием их возможен только по назначению врача, после осмотра и обследования.
Так как и любые препараты имеют противопоказания.
Инъекций стероидных противовоспалительных препаратов — блокады: Это на долго снижает признаки воспаления, боль и отек. Препарат вводят непосредственно в место воспаления.
Хирургическое лечение: Применяется, когда консервативные методы лечения болезни де Кервена не помогают и боль мешает пациенту в его повседневной жизни. Во время операции выполняется небольшой доступ к измененной связке 1-го костно фиброзного канала, которая покрывает сухожилия. Верхняя стенка канала иссекается, тем самым достигается декомпрессия (увеличение просвета для скольжения сдавленных сухожилий) сухожилий. Это естественно уменьшает боль и воспаление, так что сухожилия могут свободно двигаться в канале.
Если длительно не лечить синдром, то боль может распространиться в предплечье. Любое движение, требующее участия большого пальца будет вызывать боль, что ведет к снижению трудоспособности.
В запущенной форме заболевания, происходит резкое сужение канала сухожилий разгибателей первого пальца. Воспаление и выраженные боли могут привести к стойкому ограничению, нарушению функции сгибания и разгибания пальца — контрактуре. Трение сухожилий о связки сдавливающего канала может быть причиной нарушения их целостности и разрыву сухожилий.
В случае появления клинических симптомов или просто боли в области кисти и кистевого сустава обратитесь к специалисту. Берегите себя и ваши ручки!!!
Записаться на прием можно:
тел. +7 (846) 225-43-42
График работы:
- понедельник-пятница с 9.00 до 19.00
- суббота с 10.00 до 16.00
Источник