Непереносимость коровьего молока код по мкб 10
Аллергия к белку коровьего молока относится к аллергическим заболеваниям кишечника. Раннее искусственное вскармливание с введением чужеродного белка (коровьего) может привести к развитию пищевой аллергии у детей, особенно относящихся к группе риска по аллергическим заболеваниям.
Патогенез развития аллергии к белку коровьего молока
При пищевой аллергии наблюдаются в основном три типа истинных аллергических реакций:
- немедленные аллергические реакции с участием реагинов,
- иммунокомплексные
- и замедленные Т-клеточные.
Немедленные аллергические реакции
Аллергия к белку коровьего молока протекает преимущественно по типу немедленных аллергических реакций с участием реагинов, входящих в состав lgE и lgG4, которые не несут функции, присущей IgA.
В просвете кишечника они деградируют под влиянием ферментов и, связываясь с тучными клетками в слизистой оболочке, вызывают их сенсибилизацию. Эти тучные клетки за счет антител класса IgE и некоторых субклассов IgG взаимодействуют с соответствующими аллергенами пищи, повторно проникающими в слизистую кишечника и выделяют медиаторы аллергической реакции.
В механизме развития пищевой аллергии также важную роль играют и аллергические реакции иммунокомплексного и замедленного типов.
Иммунокомплексные аллергические реакции
Иммунокомплексные реакции развиваются через 6-12 ч или несколько суток после приема пищи. Они составляют около 50% всех проявлений гиперчувствительности к молоку. Основа их механизма – образование иммунных комплексов антителами класса IgG 1, IgG 2 и IgG 3 или IgG 4, IgM, связывающих комплемент, продукты активации которого индуцируют развитие васкулитов. Видимо, поэтому могут возникать кишечные кровотечения у детей до 2 лет.
Реакция гиперчувствительности замедленного типа
В основе заболевания лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. Предполагают значительную роль дефицита регуляторных Т-клеток с нарушением формирования реакции толерантности. Повышение проницаемости кишечной стенки при аллергическом энтерите ведет к контакту аллергенов (в том числе бактериального происхождения) с иммунокомпетентными клетками собственной пластинки слизистой оболочки, что провоцирует формирование поливалентной сенсибилизации.
Подробнее о реакциях гиперчувствительности читайте у нас на сайте.
Классификация
Код по МКБ-10 – 52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.
Клиническая картина
При аллергии на белок коровьего молока заболевание связано с повышенной чувствительностью (идиосинкразия) к р-лактоглобулину. Клинические проявления схожи с лактазной недостаточностью. Преобладают боли в животе, метеоризм, неустойчивость стула, примесь слизи и крови в кале. Проявления отмечаются либо сразу после введения в рацион молочных продуктов, либо спустя латентный период, обычно не более 3 месяцев.
У близких родственников часто можно встретить различные аллергические заболевания, а также отвращение к молоку. Дети с аллергией на белок коровьего молока не переносят говядину, телятину, а также ферментные препараты, изготовленные из тканей крупного рогатого скота
(панкреатин, мезим форте и т.д.). В литературе описано около сотни клинических синдромов.
Клинические синдромы
У детей раннего возраста у которых имеет место аллергия к белку коровьего молока наиболее типичны следующие клинические синдромы:
- лихорадочный – длительный субфебрилитет, по некоторым данных, в 30-40% случаев;
- кожный – аллергические высыпания на коже;
- респираторный – аллергические поражения органов дыхания;
- дистрофический – характерно быстрое развитие гипотрофии, отставание в физическом развитии;
- диспептический – клинически протекает в виде кишечных колик у новорожденных. Поэтому кишечные колики не должны рассматриваться только как физиологический процесс, следствие функциональной незрелости ЖКТ. Может протекать в виде белоктеряющей энтеропатии (экссудативная энтеропатия), собственно синдрома мальабсорбции – целиакоподобная клиническая картина с умеренной атрофией кишечных ворсинок, классического энтероколита;
- анемический – железодефицитная анемия (продолжительная потеря крови через кишечник до 7-10 мл/сут, происходит при употреблении ребенком цельного коровьего молока, содержащего термолабильный белок, резко повышающий проницаемость кишки, что приводит к кровопотере; этот белок разрушается при кипячении в течение 3 мин и более);
- геморрагический – относится к редким проявлениям аллергии к молоку, сопровождается петехиальными высыпаниями на коже и связан с развитием тромбоцитопении.
Диагностика
Диетологические методы диагностики основаны на исчезновении симптомов заболевания после исключения из рациона молочных продуктов.
При исследовании биоптата слизистой характерны субатрофические изменения ворсин. При этом, в отличие от целиакии, типично поражение слизистой желудка, толстой и прямой кишки.
Проводят кожные пробы со стандартными аллергенами коровьего молока.
С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяют специфические Igfc в крови при IgE-опосредованных реакциях.
В настоящее время не существует специфического лабораторного теста для диагностики белковой пищевой непереносимости, который мог бы удовлетворять своей чувствительностью и специфичностью. Наибольшую диагностическую ценность имеют анамнез и элиминационные тесты.
Лечение аллергии к белку коровьего молока
Аллергия к белку коровьего молока лечится диетой. Составление безмолочной диеты для детей раннего возраста – достаточно сложная задача. Чаше всего используют адаптированные соевые смеси, однако при непереносимости белка коровьего молока в большинстве случаев (до 60%) встречается и непереносимость белков сои. В таких ситуациях необходимо назначение смесей с высокой степенью гидролиза белка («Альфаре», «Нрегестнмил», «Нутрамйген». «Алимен-тум», «Фрисопеп АС») или смеси с низкой степенью гидролиза белка («Фрисопеп», «Хумана ГА», «Хипп ГА»).
При невозможности обеспечить питание ребенка полуэлементными смесями нужно составлять индивидуальный безмолочный рацион. Следует включать достаточное количество белка за счет мяса (крольчатина, конина, баранина, индюшатина). Причем мясо в этих случаях может вводиться в 4 месяца Обязательно назначение на 1-м году жизни препаратов кальция, лучше в дозе 0,5 г/сут.
Профилактика
В профилактике развития аллергических проявлений у ребенка важнейшую роль играет грудное вскармливание. Начинать профилактику необходимо с создания условий, уменьшающих риск внутриутробной сенсибилизации.
Всем беременным женщинам в последние два месяца беременности желательно ограничить коровье молоко, заменив его кисломолочными продуктами, а также облигатные аллергены, продукты промышленного консервирования (особенно сгущенное молоко). При развитии аллергических проявлений у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, необходимо в первую очередь внести соответствующие изменения в рацион кормящей матери на весь период кормления ребенка грудью.
Источник
Пищевая аллергия — это вызванная приемом пищи побочная (патологическая) реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы. У детей до года самой частой причиной, вызывающей пищевую аллергию является белок коровьего молока (БКМ).
Различают аллергию на белок коровьего молока и непереносимость белка коровьего молока. В первом случае задействованы иммунные механизмы, во втором — у малыша просто не хватает ферментов, чтобы переварить белок коровьего молока (например лактазная недостаточность).
Аллергенов белка коровьего молока всего 36, но 4 из них наиболее часто вызывают пищевую аллергию.
Казеин составляет 80% БКМ, он термостабилен (не разрушается при кипячении) и не является видоспецифичным белком. Это означает, что при аллергии к нему возможна аллергия к молоку других видов животных.
β — лактоглобулин обладает наибольшей аллергенной активностью, видоспецифичен, не разрушается при кипячении. В женском молоке этого белка нет.
α — лактальбумин разрушается при кипячении, видоспецифичен.
Бычий сывороточный альбумин не разрушается при кипячении, при выявлении аллергии на этот белок коровьего молока, ребенок также может реагировать на мясо говядины и телятины.
Надо отметить, что в основном аллергией на белок коровьего молока страдают дети, находящиеся на искусственном вскармливании, смесями на основе белка коровьего молока.
Также этот вид аллергии может развиваться и у детей, находящихся на грудном вскармливании — если в рационе кормящей мамы присутствуют продукты с содержанием белка коровьего молока (молоко, сыр, творог, сметана, сливочное масло, кисломолочные продукты) особенно в больших количествах.
Какие симптомы позволяют предположить, что у малыша возможна аллергия к БКМ:
- Кожные проявления (сухость кожи, сухие монетовидные высыпания, зуд кожи).
- Желудочно-кишечные проявления (вздутие живота, срыгивания, рвота, жидкий стул, возможно стул со слизью и прожилками крови).
- Респираторные проявления (зуд глаз, кашель, заложенность носа и даже крапивница и отек Квинке). Эти симптомы редко встречаются у малышей, но все же возможны.
Диагностика
Надо сказать, что если первые проявления пищевой аллергии у малыша появились после перехода на искусственное вскармливание «обычной» адаптированной смесью на основе коровьего молока, то это повод заподозрить в качестве аллергена белки коровьего молока.
Далее важен правильный сбор анамнеза: врач обязательно выяснит, страдает ли кто-нибудь из вашей семьи аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз). Если в роду есть данные заболевания, риск развития аллергии у малыша повышается.
По решению врача, возможно взятие крови у ребенка на наличие иммуноглобулинов Е (IgE) антител к белкам коровьего молока, о которых говорилось выше. При наличии в крови малыша IgE антител к БКМ почти 100% подтверждает наличие у него аллергии. Как ни парадоксально, отсутствие данных антител не исключает аллергии к белкам коровьего молока, а лишь указывает, что аллергия протекает по другому типу аллергической реакции.
И самым простым, важным и доступным методом является диагностическая диета с исключением продуктов из рациона ребенка (или из питания мамы при грудном вскармливании), содержащих БКМ. Продолжительность данной диеты — от 1-2 до 4 недель. Если за эти сроки не происходит улучшения состояния малыша, значит, аллергия к БКМ маловероятна.
При улучшении состояния ребенка, возможно, потребуется провокационная проба. Это означает введение в рацион ребенка молочных продуктов вновь. И если проявления аллергии вернутся, это и будет доказывать аллергию к БКМ. Данная проба осуществляется под строгим врачебным контролем.
У детей, которых кормят исключительно грудным молоком, из питания мам необходимо исключить продукты содержащие БКМ.
Различают 3 вида смесей:
- на основе гидролиза сывороточных белков;
- на основе гидролиза казеиновой фракции;
- на основе аминокислот.
На первые два варианта возможна аллергия, на третий вариант реакция очень маловероятна.
Если малыш находится на искусственном вскармливании, то его необходимо перевести на аминокислотную смесь или смесь с высокой степенью гидролиза белка. Большинство детских смесей производятся на основе цельных белков и поэтому малышам с аллергией к БКМ не подходят. Так же им не рекомендуются гипоаллергенные смеси, так как белок в них недостаточно расщеплен и смеси на козьем молоке (перекрестные реакции).
Обычно врачи аллергологи сначала переводят детей на смеси на основе полного гидролиза БКМ или казеина, если в течение 2-3 недель должного эффекта нет, рекомендуется перевод малыша на аминокислотную смесь.
Возможно, при наличии выраженных проявлений пищевой аллергии у ребенка, врач посоветует сразу перевести малыша на аминокислотную смесь. По согласованию с врачом возможен перевод ребенка на смесь на основе изолята соевого белка (с 6 мес).
Аминокислотные смеси легче переносятся детьми с различными формами пищевой аллергии, так как они лишены горького вкуса, характерного для смесей с высокой степенью гидролиза белка.
Аминокислотные смеси могут быть использованы как на короткий срок для диагностики аллергии к БКМ, так и в качестве основы рациона для длительного применения у детей с пищевой аллергией.
Длительность диеты — минимум 6 месяцев. Затем решается вопрос о переводе малыша на гипоаллергенную смесь. В случае возобновления симптомов, введение молочных продуктов отодвигается еще на 6 месяцев.
Прогноз при аллергии к БКМ у грудных детей и детей младшего возраста при правильной тактике ведения больных благоприятный.
Приблизительно 50-ти % детей к возрасту 1 года возможно введение в рацион питания продуктов, в состав которых входит БКМ. Более чем 75 % детей к 3 годам и более 90 % детей к 6 годам не проявляют аллергических реакций БКМ.
Источник
Обычно аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) у детей проявляется либо в виде гастроинтестинального синдрома, либо в виде высыпаний на коже. Респираторные проявления регистрируются редко (ориентировочно в 15-20% случаев). Тяжелые анафилактические реакции встречаются примерно у 1–5% больных детей. Важно подчеркнуть, что аллергия к БКМ проявляются чаще всего уже на первом году жизни. Позднее у многих детей развивается толерантность к аллергенам молока коровы. Так анализ течения аллергии к белкам коровьего молока показал, что у половины детей толерантность развивается примерно к двум годам, а из всех больных у 70-75% детей устойчивость к данным аллергенам формируется к 4 годам. У остальных детей аллергия сохраняется на более длительный период с тяжелыми проявлениями непереносимости к коровьему молоку.
Гастроинтестинальная форма аллергии к БКМ часто проявляется как белок-индуцированная энтеропатия/синдром энтероколита. С другой стороны, не-IgE-зависимая реакция на БКМ у новорожденных включает в себя: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, синдром колик, отказ ребенка от кормления и эозинофильный эзофагит.
По современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выставляется основной диагноз: L20.8, и далее может быть указана сенсибилизация. При аллергической крапивнице, обусловленной сенсибилизацией к БКМ, диагноз будет звучать как: «Аллергическая крапивница (L50.0), пищевая аллергия, аллергия на БКМ» В тех случаях, когда характер проявлений не соответствует типичной картине хронического воспаления, имеющегося при атопическом дерматите или типичным проявлениям крапивницы, для обозначения диагноза пищевой аллергии могут быть использованы другие коды (L27.2; L23.6), при гастроинтестинальных проявлениях — К52.2. (Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит). Суммируя вышеуказанное:
L20 — Атопический дерматит;
L20.8 – Другие атопические дерматиты;
L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;
L23.6 — Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;
L50.0 — Аллергическая крапивница;
К52 2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
Кратко, при сенсибилизации (аллергии) к коровьему молоку все многообразие клинических проявлений можно свести к следующим группам:
А. Кожные проявления: крапивница, кожный зуд, атопический дерматит, экзема;
Б. Проблемы в работе желудочно-кишечного тракта: диарея, запор, боли,
метеоризм, тошнота и др.
В. Другие проявления: ангионевротический отек, зуд в горле и полости рта,
отек слизистых, хрипы в горле, затрудненное дыхание и др.
Для маленьких детей возможны такие косвенные признаки сенсибилизации:
В международном согласительном документе World Allergy Organization по диагностике и лечению аллергии к БКМ дана развернутая классификация самых распространенных клинических форм аллергии к БКМ у детей (1 и 2):
1. Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока
I. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)
A. Реакции немедленного типа
B. Отсроченные реакции
II. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
A. Оральный аллергический синдром
B. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа
III. IgE-опосредованные респираторные реакции
A. Астма или ринит после употребления в пищу молока
B. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути
IV. IgE-опосредованные кожные реакции
A. Реакции немедленного типа
1. Острая крапивница или отек
2. Контактная крапивница
B. Отсроченные реакции
Атопический дерматит
2. Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на белок коровьего молока
I. Атопический дерматит
A. Реакции немедленного типа
B. Отсроченные реакции
II. Не IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Дисфагия (Крикофарингеальный спазм)
Пилороспазм
Аллергический эозинофильный эзофагит
Индуцированная БКМ энтеропатия
Запоры
Колики
Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит
III. Не IgE-опосредованные респираторные реакции
Синдром Гейнера
Следует добавить, что непереносимость БКМ не иммунного характера клинически может быть схожей с проявлениями аллергии к БКМ. Наряду с лактазной недостаточностью, причиной развития не иммунных реакций может быть наличие в молочных продуктах таких веществ, как пестициды, фторсодержащие и др. Постановка диагноза аллергии к БКМ выполняется лечащим врачом (педиатром, аллергологом и др.).
Более подробно по различным аспектам проблем диагностики, профилактики и лечения аллергии к БКМ у детей можно узнать в документе:
«ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АЛЛЕРГИЕЙ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА» под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой. Минздрав РФ, 2015.
Источник
В доме появился ребенок. Естественно, это огромная радость и важное событие в любой семье. Пеленая малыша, мама представляет, как он растет, идет в детский сад, школу… и, конечно, знает — чтобы вырасти крепким и здоровым, ребенок должен хорошо кушать.
Как быть, если у крохи обнаружилась аллергия на белок коровьего молока?
Молочная аллергия
Одна из аллергических патологий у малышей – аллергия на коровий белок. Проявляется она примерно у 2-6% деток до года, когда возникает реакция на попадание в организм коровьего белка, который расценивается иммунной системой ребенка как антиген.
Аллергия на коровий белок чаще бывает у детей-искусственников, но может развиваться и при грудном вскармливании.
Естественно, родителей волнует, как долго это будет продолжаться, чем кормить ребенка и когда пройдет аллергия. Решение проблемы достаточно простое – нужно убрать из детского меню коровье молока.
Если аллергия обнаружилась у грудничка – нужно корректировать рацион мамы. Обычно до шести лет дети перерастают это, но в дальнейшем все же не стоит злоупотреблять молочными продуктами.
Почему так случается
Продукты — аллергены.
Коровье молоко содержит примерно 25 активных компонентов, которые можно расценивать как антигены. Из них наиболее значительными являются сывороточный альбумин, казеин, -лактоглобулин.
Как и другие белки, они по своей структуре напоминают цепочку, которая под действием специфических ферментов пищеварительного тракта распадается на отдельные составляющие, а они хорошо усваиваются.
Так как у грудных деток пищеварительная система недостаточно зрелая, может появиться недостаток ферментов, и белковая цепочка распадется не на отдельные звенья, а на более крупные фрагменты. Их появление вызывает иммунный ответ – аллергию.
Один продукт — разные реакции
Даже если вы заподозрили признаки аллергии на белок коровьего молока, только врач может определить ее наличие.
Выделяют:
- истинную аллергию на молоко – когда ребенок выпивает немного молока, а его организм не может обеспечить необходимое количество ферментов для адекватного переваривания, не справляется с белковой нагрузкой и «выдает» аллергию;
- псевдоаллергию – переваривание не нарушено, но ребенок выпил слишком много молока, и система пищеварения дала сбой – появилась аллергия.
Кроме того, различают такое состояние, как непереносимость молока. Следует отметить, что непереносимость коровьего белка и аллергия — разные вещи.
В первом случае ведущее место занимают проблемы с перевариванием, нехватка фермента (чаще всего лактазы), иммунная система не принимает никакого участия в появлении патологических проявлений. Проявляется заболевание исключительно диспептическими расстройствами.
Во втором – реакция «слишком ответственной» иммунной системы может вызвать аллергию. Так как говядина и другие молочные продукты, например, творог, тоже содержат белки коровьего молока, то аллергия может возникать и при их употреблении.
Как распознать?
Знать, как проявляется аллергия на коровий белок у грудничков полезно всем. При аллергии на коровий белок затрагиваются все органы и системы.
Места покраснений при аллергии.
Симптомы при гв практически не отличаются от признаков аллергии у детей-искусственников:
- Расстройства работы ЖКТ:
- в кале у грудничка обнаруживаются непереваренные частички пищи или створоженное молоко;
- частые срыгивания, иногда рвота;
- у деток полугода до 12 мес. — появление жидкого стула;
- могут обнаруживаться прожилки крови в кале;
- боли в животе и кишечные колики;
- нарушения моторики кишечника.
- Кожные проявления:
- гнейс – корочка на голове, которую необходимо смазать детским маслом и вычесать густой расческой;
- детская экзема (у детей до 6 месяцев) – на щеках малыша появляются прозрачные пузырьки, которые периодически лопают, образуя корочки;
- ограниченный атопический дерматит – на сгибах локтей и коленей появляется зудящая, периодически намокающая сыпь, покрытая корочками;
- крапивница – острая реакция, сопровождающаяся гиперемией кожи и появлением сильно зудящих волдырей, напоминающих крапивные ожоги;
- отек Квинке – это острая аллергическая реакция на белок молока: зуд отсутствует, но очень быстро нарастает отек слизистых, что может привести к асфиксии. Это состояние требует экстренной медицинской помощи с введением гормональных лекарственных средств.
- Поражения респираторного тракта:
- появление аллергического ринита и частые чихания;
- осиплость с риском развития стеноза гортани.
Кроме всего прочего, аллергия на молочные белки – один из факторов, способствующих появлению в дальнейшем бронхиальной астмы.
Секреты диагностики
Не у всех детей вышеперечисленные симптомы нужно расценивать как признаки аллергии на белок коровьего молока. Нужна точная диагностика, иначе, беспричинным назначением диеты, вы рискуете спровоцировать анемию, кишечный дисбиоз, мальабсорбцию и даже всплеск рахита.
Чтобы определить аллергию на коровий белок у грудничка врач должен собрать анамнез за весь период жизни малыша – выясняет, как он набирает вес, случались ли когда-либо аллергические реакции и не страдает ли ребенок хроническим поносом.
Таблица гипоаллергенных смесей.
Обязательно назначение следующих анализов:
- анализ крови, развернутый;
- анализ крови на наличие lgE к коровьим белкам;
- копрограмма;
- анализ кала на дисбактериоз;
- кожная аллергопроба (прик-тест), достоверность которой достигает 90-95%.
Под наблюдением врача проводят пищевую провокационную пробу. Также диагноз подтверждается, если на безмолочной диете, симптомы заболевания исчезают.
Особенности детского рациона
Малышам, страдающим подобной аллергией, нужна диета без коровьего молока, молочных продуктов на его основе и говядины. Заменять коровье молоко козьим не желательно – казеин, входящий в их состав, имеет сходную структуру, и вы не избежите аллергических реакций.
При грудном вскармливании исключает все продукты с коровьим белком, мама. Деткам на искусственном вскармливании подходят адаптированные молочные смеси, специально разработанные для этой цели (Хумана ГА, Хипп ГА, Нутрилак ГА).
Смесь при аллергии на белок коровьего молока у грудничков тоже нужно подбирать с учетом возраста и особенностей ребенка. Смеси на основе соевого белка нельзя давать деткам младше шести месяцев, иначе у ребенка разовьется аллергия на соевый белок, появятся расстройства пищеварения.
С целью профилактики аллергии при искусственном вскармливании с целью можно использовать адаптированные кисломолочные смеси, нормализующие перистальтику кишечника, количество и качество испражнений малыша.
Однако, кисломолочные смеси при аллергии на коровий белок не стоит применять, потому что их состав входит козье цельное молоко.
Для лечения кормление высокоадаптированными смесями длится 6-7 месяцев, а иногда и до года, затем ребенка можно постепенно переводить на обычное питание.
Но, любая смена питания должна происходить под контролем врача-педиатра.
Согласно последним рекомендациям ВОЗ, начинать вводить ребенку с аллергией можно начинать вводить прикорм в возрасте не меньше 6 месяцев.
Молоко, творог, яйца, рыба вводят не ранее чем в 1 год.
Что делать дальше?
Когда проходит аллергия на белок коровьего молока у ребенка, родители могут вздохнуть спокойно. Но это не значит, что можно расслабиться — детский организм уже скомпрометирован, а значит, требует повышенного к себе внимания и в дальнейшем.
Некоторые дети не «перерастают» эту болезнь и требуют безмолочной диеты в течении многих лет, но отсутствие молока не так важно, как родительская любовь и забота, поэтому следите за своим малышом, любите его и вместе вы справитесь со всеми трудностями.
Source: vse-pro-detey.ru
Источник