Неотложная помощь у детей при обструктивном синдроме

Что такое бронхообструктивный синдром?

Бронхообструктивный синдром (БОС) является комплексом симптомов, характеризующимся возникновением нарушения проходимости в бронхиальном дереве, имеющего функциональную или органическую природу.

Бронхообструктивный синдром имеет широкое распространение в педиатрической практике. Частота его встречаемости среди детского населения составляет около 45%, чаще всего возникает у малышей до трёх лет, но во взрослом возрасте тоже диагностируется.

Бронхообструктивный синдром – это не самостоятельное заболевание, а комплекс симптомов, которые возникают вследствие других болезней.

Поэтому при выявлении бронхообструктивного синдрома у ребёнка врачу необходимо выяснить причину его возникновения, а только после этого приступать к лечению.

Прогноз излечения напрямую зависит от причины возникновения бронхообструктивного синдрома. Поэтому у одних детей могут полностью исчезнуть клинические проявления при адекватном этиотропном лечении, а у других происходит переход его в хронический процесс, инвалидизация или даже смерть.

Причины возникновения бронхообструктивного синдрома у детей

Основные причины развития бронхообструкции

Основными причинами, способствующими возникновению бронхообструктивного синдрома, в детском возрасте – это наличие инфекционных заболеваний и аллергических реакций у ребёнка. Вирус парагриппа (типа III) и РС-инфекции, среди больных острой респираторной инфекцией, способствуют возникновению бронхиальной обструкции.

Другими вероятными причинами возникновения бронхообструктивного синдрома является наличие:

врождённых пороков сердца, бронхов и лёгких;
генетических заболеваний;
иммунодефицитных состояний;
бронхолёгочной дисплазии;
аспирации инородных тел, круглых гельминтов;
гиперплазии лимфатических узлов;
новообразований в бронхах и прилегающих тканях;
из-за побочного воздействия лекарств.

Факторы риска развития обструкции бронхов в детском возрасте

Кроме причин возникновения БОС в детском возрасте, выделяют факторы, которые способствовали его появлению. Из-за них значительно повышается риск появления заболеваний и ухудшается его течение.

В педиатрической практике к ним относят:

генетическую предрасположенность к появлению атопических реакций;
повышенную реактивность бронхов;
гиперплазию вилочковой железы;
искусственное вскармливание;
гипотрофию, а также наличие внутриутробных заболеваний и пассивного курения у малыша.

Эти факторы могут усугубить клинику бронхообструктивного синдрома.

Механизм развития бронхообструктивного синдрома

Основными патогенетическими механизмами бронхиальной обструкции являются:

утолщение слизистой оболочки бронхов из-за того что произошёл воспалительный отёк и инфильтрация;
возникновение гиперсекреции и изменение реологических свойств бронхиального секрета, способствующих образованию слизистых пробок (при возникновении бронхиолита у ребёнка, обтурация является основным механизмом бронхиальной обструкции);
возникновение спазма гладкой мускулатуры бронхов;
появление фиброза в подслизистом слое (является необратимым компонентом бронхиальной обструкции и возникает при наличии у ребёнка хронической патологии);
вздутие лёгких, которое усиливает обструкцию из-за того что сдавливаются дыхательные пути.

Эти механизмы возникновения бронхиальной обструкции могут иметь различную степень выраженности у детей в разных возрастных группах и при разных заболеваниях.

Классификация бронхообструктивного синдрома у детей

В медицине известно около ста заболеваний, которые сопровождаются бронхообструктивным синдромом. Но следует заметить, что ещё не придумали общепринятую классификацию БОС. Имеющиеся классификации, как правило, перечисляют заболевания, которые могут протекать с бронхиальной обструкцией.

Этиопатогенетические разновидности

Синдром бронхиальной обструкции может дифференцироваться следующим образом, в зависимости от его причин и механизмов возникновения. Согласно этому бронхообструктивный синдром бывает:

инфекционно-воспалительным (при бронхитах, туберкулёзе, микозе, пневмонии у ребёнка);
аутоиммунным (когда поражается бронхолёгочная система, если у ребёнка есть диффузные заболевания соединительной ткани или имеются паразитарные инвазии);
аллергическим (при лекарственной аллергии, полинозах, бронхиальной астме);
дискинетическим (при стенозах и дискинезиях трахеобронхиального дерева);
обтурационным (при наличии инородных тел в органах дыхания, опухолевидном процессе, муковисцидозе);
гемодинамическим (при тромбоэмболиях лёгочной артерии, первичной гипертензии в малом круге кровообращения, застойной сердечной недостаточности);
токсическим (при приёме медикаментов, а также, если ребёнок вдохнул токсические вещества или отравился веществами, которые имеют холинергическое действие);
неврогенным (при вегетативной дистонии, истерии, гипервентиляционном синдроме);
ирритативным (при интубации трахеи, термических или химических ожогах);
эндокринно-гуморальным (в случае наличия у ребёнка диэнцефального синдрома, гипопаратиреоза).

По характеру течения заболевания

Бронхообструктивный синдром у детей может иметь следующие виды течения:

острое (клиника БОС сохраняется не больше десяти суток);
затяжное (бронхообструкция определяется десять и более суток);
рецидивирующее (возникновение острого бронхообструктивного синдрома встречается три-шесть раз в год);
непрерывно рецидивирующее (возникают короткие ремиссии между эпизодами бронхообструктивного синдрома или вообще отсутствуют).

Степени тяжести бронхиальной обструкции

В зависимости от того, насколько выражена обструкция, обструктивный синдром у детей бывает:

лёгкой степени тяжести. При аускульптации характерны свистящие хрипы. В спокойном состоянии цианоз и одышка отсутствуют. Газовый состав крови в норме. Объём форсированного выдоха и максимальная скорость выдоха составляют больше 80% от нормальных показателей. Общее состояние ребёнка чаще всего не нарушено;
средней степени тяжести. Характерно наличие экспираторной или смешанной одышки, которые возникают в спокойном состоянии, а также может возникать цианоз носогубного треугольника и втяжение податливых мест грудной клетки. Появляется свистящее дыхание, которое можно услышать на расстоянии. Функция внешнего дыхания (ФВД) составляет 60 — 80% от нормальных показателей. Кислотно-основное состояние крови (КОС) нарушается незначительно. При этом РаО2 больше 60 мм рт. ст., РаСО2 меньше 45 мм рт. ст.;
тяжёлой степени тяжести. Возникает нарушение общего состояния ребёнка. Характеризуется шумным затруднённым дыханием, при помощи дополнительной мускулатуры грудной клетки, а также возникает цианоз. ФВД находится меньше 60% от нормальных показателей. РаО2 меньше 60 мм.рт.ст., РаСО2 больше 15 мм.рт.ст.;
скрытой бронхиальной обструкцией. При этой степени тяжести не определяются клинические и физикальные признаки бронхообструктивного синдрома. Но при изучении функции внешнего дыхания диагностируют положительную пробу с бронхолитическим препаратом (объём форсированного выдоха за первую секунду увеличивается больше чем на 12%, после того как была проведена ингаляция с бронхолитиком, а также может увеличиться сумма прибавления максимальной объёмной скорости выдоха на 37% и больше).

Чтобы выставить степень тяжести бронхообструктивного синдрома, необходимо знать, есть или нет у малыша: свистящие хрипы, одышка, цианоз, участвует ли вспомогательная мускулатура в акте дыхания, а также знать показатели ФВД и газовый состав крови. Кашель может возникать при всех степенях тяжести бронхиальной обструкции.

На степень тяжести БОС влияет: этиология болезни, возраст ребёнка, преморбидный фон и некоторые другие факторы. Поэтому необходимо всегда помнить, что обструктивный синдром – не является самостоятельным диагнозом, а является симптомокомплексом других болезней, нозологию которых необходимо определить при всех случаях бронхообструктивного синдрома.

Клинические проявления бронхообструктивного синдрома у детей

Симптомы бронхиальной обструкции во многом зависят от того, какое заболевание или фактор способствовал его возникновению.

Общие критерии бронхиальной обструкции

Общими клиническими признаками бронхообструктивного синдрома являются:

тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание);
экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры;
наличие шумного свистящего дыхания (в англоязычных источниках оно называется «wheezing» дыхание);
вздутая грудная клетка;
наличие влажного или приступообразного спастического кашля, не приносящего облегчения.

Сопутствующая симптоматика

В зависимости от основного заболевания, может происходить возникновение лихорадки, дефицит массы тела, появление слизистых и гнойных выделений из носовых ходов, частых срыгиваний, рвоты и т.д.

Если у ребёнка затяжное течение бронхиальной обструкции, этот процесс может спровоцировать формирование бочкообразной (эмфизематозной) грудной клетки, при этом расширяются и выпячиваются межрёберные промежутки, ход рёбер становится горизонтальным.

Если у малыша тяжёлая форма бронхообструктивного синдрома, может происходить возникновение цианоза и других симптомов дыхательной недостаточности.

Диагностика бронхообструктивного синдрома

Диагностика бронхиальной обструкции в детском возрасте включает в себя: сбор анамнеза, объективные исследования, лабораторные и инструментальные методы.

Во время опроса педиатр или неонатолог выясняет этиологические факторы: хронические заболевания, пороки развития, аллергические реакции, эпизоды бронхообструктивного синдрома ранее и т.д.

Физикальное обследование (врачебный осмотр) и анализы

При физикальном обследовании ребёнка могут возникать следующие изменения:

перкуторно усиливается лёгочный звук вплоть до тимпанита (может приобретать «коробочный» оттенок). Сужаются границы сердечной тупости;
при аускульптации лёгких выслушивается жёсткое и ослабленное дыхание, сухие, свистящие, а в младенческом возрасте – мелкокалиберные влажные хрипы;
лабораторная диагностика бронхиальной обструкции у детей проводится при помощи общих анализов и дополнительных тестов. В общем анализе крови (ОАК) чаще всего происходит возникновение неспецифических изменений, характерных для воспалительного процесса, то есть появление: лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Если у ребёнка присутствует аллергический компонент, возникает эозинофилия;
дополнительное обследование показано, если невозможно точно выяснить этиологию бронхиальной обструкции. К нему относят: иммуноферментный анализ (определяют IgM и IgG с инфекционными агентами), серологические пробы, определение количества хлоридов в поте (если у ребёнка подозревается муковисцидоз) и т.д.

Дополнительные инструментальные методы диагностики

К инструментальным методам, которые выявляют бронхообструктивный синдром у детей, относится:

обзорная рентгенография органов грудной клетки (с её помощью можно выявить расширение корней лёгких, сопутствующее поражение паренхимы, новообразования и расширенные лимфатические узлы);
бронхоскопия (с её помощью выявляются и удаляются инородные тела в бронхиальном дереве, оценивается проходимость и состояние слизистой оболочки);
спирометрия (применяется, если у ребёнка длительное течение бронхиальной обструкции, для того чтобы оценить функцию внешнего дыхания);
компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводятся, если низкая информативность от обзорной рентгенографии органов грудной клетки и бронхоскопии.

Лечение бронхообструктивного синдрома у детей

До того момента, как начать лечение бронхиальной обструкции, нужно определить причину её возникновения и выставить правильно диагноз!

Любое лечение должно быть направлено на то, чтобы устранить причину возникновения бронхообструктивного синдрома и облегчить его симптомы.

Доврачебные мероприятия при бронхиальной обструкции у ребёнка

При возникновении БОС нужно вызвать скорую помощь, а до их приезда необходимо отвлечь ребёнка и облегчить симптомы бронхиальной обструкции следующим образом:

попытаться успокоить малыша;
открыть окно и увеличить приток свежего воздуха;
включить увлажнитель воздуха, чтобы влажность воздуха была не меньше 40%;
расстегнуть одежду;
придать вертикальное положение или уложить ребёнка на бок, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей;
выйти с малышом в ванную комнату или на улицу (тем более, если холодная погода);
если у малыша высокая температура – дать жаропонижающие препараты (Нурофен, Панадол);
если приступ спровоцирован аллергическим компонентом, необходимо дать ребёнку антигистаминные препараты (Зодак, Зиртек и т.д.).

Независимо от того, какая этиология бронхообструктивного синдрома, необходимо госпитализировать ребёнка и провести неотложную бронхолитическую терапию, с применением β2-адреномиметиков.

Стационарное лечение

Лечение БОС включает в себя: бронхолитическую, противовоспалительную, а также терапию, которая улучшает дренажную функцию бронхов. Чтобы улучшить эту функцию, производят назначение:

муколитических препаратов;
регидратации;
массажа;
постурального дренажа;
дыхательной гимнастики.

Немедикаментозное лечение бронхообструктивного синдрома, к примеру, при бронхиальной астме, осуществляется также при помощи лечебного закаливания (воздушных и солнечных ванн, обтираний, обливаний, контрастного душа, хождения босиком и т.д.)

В зависимости от степени выраженности и этиологии возникновения БОС больным детям производят назначение:

бронхолитических прапаратов (производится назначение Эуфиллина, Аминофиллина), симпатомиметиков (Фенотерола, Сальбутамола);
антигистаминных средств;
глюкокортикостероидов (к примеру, Пульмикорт);
муколитиков (к примеру, Амбробене, Лазолвана);
противокашлевых препаратов (например, Бронхолитина);
иммуностимуляторов (Бронхомунала);
противовирусных препаратов (Виферона, Генферона);
противогельминтных препаратов (Немозола)
оксигенотерапии при помощи носовых катеторов и маски;
хирургического лечения;
антибактериальных препаратов.

Показанием для назначения антибиотиков являются: лихорадка более трёх дней, нарастание интоксикационных симптомов и отсутствие эффекта от бронхолитических препаратов. Чаще всего применяются макролиды, бета-лактамы, фторхинолоны (Сумамед, Флемоклав, Офлоксацин и т.д.).

Осложнения бронхообструктивного синдрома у детей

БОС чреват возникновением следующих осложнений:

острой сердечной недостаточности;
опасных для жизни нарушений сердечного ритма;
паралитического состояния дыхательного центра;
пневмоторакса;
ателектаза лёгких;
вторичной лёгочной эмфиземы (когда возникают частые астматические приступы);
асфиксией (удушьем);
может сформироваться лёгочное острое сердце.

Профилактика и прогноз бронхообструктивного синдрома у детей

Для профилактики БОС необходимо исключить все потенциальные этиологические факторы и минимизировать их влияние на организм малыша. Они включают в себя: антенатальную охрану плода, планирование семьи, медико-генетическую консультацию, раннюю диагностику и правильную терапию острой и хронической патологии дыхательной системы и т.д.

Прогноз бронхиальной обструкции зависит от причины, которая её вызвала, и своевременного и адекватного лечения.

Если лечение было своевременно и адекватно – прогноз бронхообструктивного синдрома является благоприятным.

Чем меньше возраст ребёнка при возникновении БОС, тем сложнее он протекает.

Заключение

Рецидивирование БОС будет происходить чаще, длиться будет намного дольше, а чтобы устранить симптомы, необходимы будут всё более серьёзные медикаменты. В результате может развиться бронхиальная астма, сбой в работе сердца, пневмоторакс, асфиксия и другие тяжёлые состояния. При качественной и своевременной профилактике возникают стойкие, длительные рецидивы. Поэтому вовремя начинайте лечение и не забывайте о профилактических мероприятиях!

Окончила КГМУ им. С.И. Георгиевского. Работаю в поликлинике города Евпатории. Специализация — педиатрия

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник

Обструктивный синдром. (ОС) является одним из четко очерченных клинических проявлений ОДН вентиляционного типа, в патогенезе которого ведущее значение имеет спазм мелких бронхов в сочетании с отеком их слизистой оболочки и гиперсекрецией мокроты.

Существует две основные причины развития этого синдрома: вирусное (чаще PC-вирус) или бактериальное воспаление слизистой оболочки бронхов с клинической картиной бронхиолита у детей первых месяцев жизни и обструктивного бронхита у детей старшего возраста. Клиническим примером аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, сопровождающегося ОС, является бронхиальная астма. Бронхиальная астма формируется обычно у детей в возрасте старше 3-х лет, однако многократно описывались ее случаи у детей и грудного возраста.

ОС вирусной природы наиболее часто возникает у детей раннего возраста, причем особо тяжелые формы наблюдаются у детей первых месяцев жизни на фоне респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и протекают в клинической форме бронхиолита. ОС может развиться и при других вирусных инфекциях, вызванных вирусами так называемой респираторной группы, включая вирус гриппа.

Общим клиническим проявлением обструктивного синдрома является одышка экспираторного типа (удлинение времени выдоха), появление в легких сухих, свистящих хрипов, прослушиваемых симметрично в меж- и подлопаточном пространстве. При перкуссии грудной клетки определяется коробочный оттенок звука, как результат острой эмфиземы и экспираторного закрытия бронхиол (рис. 2). Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка, расширение корней легких на фоне их эмфизематозного вздутия.

Рис. 2. Механизм экспираторного закрытия бронхиол: 1. Альвеола; 2. Бронхиола; а) повышенное давление газа внутри альвеолы на высоте вдоха; б) скорость потока воздуха при выдохе в суженных бронхиолах (отек при астме) значительно возрастает, создавая разряжение; в) сдавление бронхиол по механизму водоструйного насоса (внутри бронхиолы давление ниже давления снаружи) приводит к закрытию их просвета и оставлению альвеол раздутыми

Принципы терапии больных с бронхиолитом или обструктивным синдромом, развившимся на фоне ОРВИ, можно представить в виде следующего алгоритма:

— снятие бронхоспазма с помощью введения препаратов теофиллина (эуфиллин, амннофиллин и др.) и современных селективных ингаляционных симпатомиметиков (сальбутамол, беротек, беродуал и др.). Детям раннего возраста ингаляции бронхолитиков проводят через небулайзер. При отсутствии ингаляционных бронхолитиков вводится 2,4%-ный раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) внутривенно струйно, или внутрь в той же дозе, или ингаляционно;

— улучшение дренажной функции бронхов и реологических свойств мокроты, для чего используется: а) восстановление ВЭО с помощью введения жидкости внутрь в виде чая, морсов, компотов, минеральной воды или внутривенной инфузии физиологического раствора; б) увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью специальных увлажнителей, ультразвуковых ингаляционных аппаратов и распыления физиологического раствора, реже — 1-2%-ного раствора бикарбоната натрия; в) назначение препаратов, стимулирующих и облегчающих кашель — муколитиков, цилиокинетиков; г) энергичный массаж грудной клетки после ингаляций физиологического раствора или бронхолитиков (особенно полезен у детей с бронхиолитом); д) своевременное отсасывание мокроты из дыхательных путей;

— этиотропное лечение: назначение противовирусных (рибавирин внутрь в дозе 10 мг/кг, виферон в свечах — 20 тыс. ед./кг и др.) и иммунных препаратов (иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного введения — пентаглобин, октагам и др.) при тяжелых формах вирусных ОС, антибиотиков — при подозрении на бактериальную природу болезни или при развитии бактериальных осложнений, а также у детей с бронхиолитом (пенициллииы, цефалоспорины);

— в ряде случаев приходится прибегать к коротким курсам (1-5 дней) предиизолонотерапии, назначаемым в средних терапевтических дозах;

— тяжелые формы ОС, особенно у детей первых месяцев жизни, могут сопровождаться развитием выраженной гипоксемии, что служит основанием для респираторной поддержки (ИВЛ);

— кислородотерапия показана при всех формах ОС, однако следует избегать длительного применения высоких его концентраций (выше 60 об%);

— обязательна госпитализация ребенка при сохранении явлений ОДН 1—2 степени в отделение острых респираторных инфекций, при 3 степени — в ОРИТ.

Лечение неосложненного приступа бронхиальной астмы в настоящее время проводится преимущественно ингаляционными в-адреномиметиками — сальбутамолом, тербуталином, атровентом, беродуалом у детей старшего возраста, ингалируя непосредственно через рот или посредством спейсера, детям младшего возраста это лучше делать через небулайзер. При ночных приступах предпочтение следует отдавать ингаляциям атровента или беродуала.

Приступ бронхиальной астмы купируется обычно дачей 1-2 вдохов из стандартных ингаляторов. При отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5-10 минут до получения клинического улучшения или побочных эффектов (слабость, тошнота, тахикардия). При улучшении самочувствия повторные ингаляции проводятся через 3—4 часа (не больше 10 вдохов за сутки).

При обилии вязкой мокроты в дыхательных путях у детей препаратом выбора является атровент, беродуал в ингаляциях и энергичное отсасывание и/или откашливание мокроты. Усиливает эффект ингаляционных бронхолитиков назначение стероидных ингаляционных препаратов (интакорт, будесонид, флютиказон) по 1-2 ингаляции 1-2 раза в день.

Иногда коротким курсом (5-12 дней) назначают пероральные глюкокортикоиды в дозе 1 мг/кг по преднизолону. В дальнейшем решается вопрос о назначении пролонгированных бронхолитиков (интал, тайлед и др.), теофиллинов (теопек, теостат, теотард и др.), антиаллергических препаратов.

Не рекомендуется использовать при лечении приступа бронхиальной астмы:

— антигистаминные препараты;

— седативные средства (седуксен, аминазин и др.);

— фитопрепараты (настои и отвары трав), горчичники, банки;

— препараты кальция, магния;

— антибиотики — без выявления очагов бактериальной инфекции;

— эфедринсодержащие средства (солутан, бронхолитин);

— неселективные в-агонисты (астмопент, алупент, изадрин);

— пролонгированные в2-агонисты (сальмотерол, фенотерол, другие агонисты для приема внутрь).

Таблица 57. Клиническая характеристика тяжести приступа бронхиальной астмы

Параметр	Легкая	Средней тяжести	Тяжелый	Угроза остановки дыхания
Затруднение дыхания	Ходят, могут лежать	Предпочитают сидеть	Положение ортопноэ	При потере сознания — лежат
Разговор	Предложения	Фразы	Слова	Речи нет
Сознание	Ясное	Тревога	Возбуждение	Сопор
Число дыханий	120-130%	150% от нормы	150% от нормы	Меньше нормы
Участие вспомогательной мускулатуры	Не выражено	Заметно	Значительно	Парадоксальное дыхание
Свистящее дыхание	В конце выдоха	Громкое	Громкое	Отсутствует
«Немое» легкое	Нет	Небольшие зоны	Большая часть обеих легких	Полностью с обеих сторон

Показания для госпитализации детей с приступом бронхиальной астмы:

— тяжелый приступ (табл. 57);

— неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения;

— длительное (больше 1-2 недель) обострение бронхиальной астмы;

— невозможность оказания неотложных мероприятий в домашних (или других не больничных) условиях;

— неблагоприятные бытовые условия;

— территориальная удаленность дома от лечебного учреждения;

— наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов

Источник