Нарушение счетных операций и синдром акалькулии

Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

Нарушания высших корковых функций при очаговых поражениях теменно-затылочных отделов мозговой коры не ограничиваются системой логико-грамматических операций. Не менее отчетливо они выступают в счете, который обнаруживает особенно тесную связь с пространственными операциями и пространственными представлениями.

Известно, что нарушения счетных операций ,могут возникать при самых различных по локализации очаговых поражениях мозга; эти операции существенно страдают и при общих формах снижения мозговой деятельности. Однако тот синдром «акалькулии», который возникает при поражении теменно-затылочных отделов мозга, как это отчетливо показано рядом исследований (Гейльброннер, 1910, Перитц, 1918; Хэд, 1926; Зингер и Лоу, 1933; Лаете, 1936; Крапф, 1937; А. Р. Лурия, 1945; 3. Я. Руденко, 1958; Цветкова, 1966 и др.), имеет настолько определенный характер, что может быть с успехом использован при топической диагностике этих поражений.

Известно, что операции с числами лишь относительно поздно приобрели отвлеченный характер; своими историческими корнями они уходят в геометрию и еще сейчас в значительной мере продолжают сохранять свернутый пространственный характер.

Проведенные за последнее время исследования (Пиаже, 1955, 1956; П. Я. Гальперин, 1959; Н. А. Менчинская, 1955; В. В. Давыдов, 1957; Н. И. Непомнящая, 1958 и др.) дают возможность проследить тот сложный путь, который проходит формирование понятия числа и счетных операций в онтогенезе. Они показывают, что на первых этапах развития ребенка представление числа и счетные операции носят еще наглядно-действенный характер и предполагают размещение пересчитываемых элементов во внешнем пространственном поле; лишь постепенно эти операции свертываются и заменяются наглядно-образным, а затем и отвлеченным арифметическим мышлением. Однако и на этих стадиях представление числа и счетные операции продолжают сохранять пространственные компоненты. Достаточно сказать, что, даже овладев десятичной системой, ребенок еще долго продолжает располагать ее элементы в известной пространственной схеме, в которой отдельные числа занимают свое место.

Та значительная роль, которую продолжает играть пространственный фактор в представлении
числа и операциях счета, заставляет предполагать, что нарушения пространственных
синтезов, возникающие вследствие поражения теменно-затылочных систем мозга,
о которых мы говорили выше (см. II, 3, д), должны сопровождаться нарушениями
в числовых и счетных операциях 1.

Авторы, специально изучавшие нарушения понятия числа и счетных операций при поражении теменно-затылочных отделов мозга, единодушно указывают, что в их основе лежит нарушение определенных пространственных синтезов, или, как они обозначают, «нарушение категории направления в пространстве», «фактора асимметрии». Согласно данным авторам, при поражениях теменно-затылочных систем мозга точки отсчета в асимметрическом пространстве, которые являются существенным условием правильного счета, распадаются, и счет, лишенный ‘своих пространственных координат, становится невозможным.

При различных по локализации и тяжести поражениях теменно-затылочной области
нарушения пространственных синтезов, лежащих в основе счетных операций, могут
иметь разный характер.

1 Эти особенности числовых операций подробнее освещены нами в другом
месте (см. А. Р. Лурия. К патологии счетных операций. «Изв. АПН РСФСР»,
1945, вып. 3).

При поражениях, расположенных в затылочной области и в зна-чительчой мере вовлекающих
систему зрительной коры, нарушение этих пространственных синтезов может оставаться
очень близким к нарушению других оптико-пространственных процессов Такие больные
не могут отчетливо различать близкие по графической структуре цифры, делают
«зеркальные» ошибки как при чтении и письме букв, так и при чтении
« письме цифр. Они смешивают 6 и 9, не дифференцируют значения чисел 69
и 96 и т. п. Естественно, что оценка таких римских чисел, как IV и VI, IX и
XI, оказывается для них недоступной, и больные могут прийти к правильному различению
этих внешне сходных чисел лишь в результате развернутого последовательного анализа,
опирающегося на ряд дополнительных конкретных средств.

При поражениях, не распространяющихся на зрительную область коры, эти нарушения
зрительного восприятия пространства могут быть выражены не столь резко. В то
же время нарушения системы пространственных координат приобретают более генеральный
характер и проявляются на уровне более сложных и более свернутых, преимущественно
мнестических операций.

В подобных случаях наряду с нарушениями непосредственной ориентировки в пространстве,
явлениями «пальцевой агнозии» и нарушениями логико-грамматических
операций возникают и нарушения счета, которые прежде всего проявляются в распаде
разрядного строения числа.

Это нарушение выступает уже в чтении и записи чисел и в дальнейшем приводит
к значительному затруднению счетных операций.

Известно, что для анализа сложных чисел, построенных по десятичной системе,
необходимо выделение разрядов, которые при написании занимают различное пространственное
место и даже при мысленном представлении продолжают сохранять эту пространственную
организацию. Понятно поэтому, что при нарушении пространственных синтезов и
распаде ориентированных (асимметричных) пространственных представлений разрядное
строение числа существенно нарушается.

Этот факт виден уже из того, что больные с наиболее грубой формой таких нарушений,
сохраняющие непосредственное числовое значение отдельных цифр (что можно аналогизировать
с непосредственным значением или предметной отнесенностью слов), не могут записывать
или читать сложные числа. Так, например, они записывают 109 как 100 и 9, 1027
как 1000 и 27, или могут «эхопраксично» записать «семнадцать»
как «71» и прочесть 729 как 7, 2 и 9, не будучи в состоянии синтезировать
эти цифры в трехзначное число Они испытывают большие затруднения и в понимании
значения сложных, многозначных чисел и нередко оценивают их не по разрядному
значению всего числа в целом, а по значению входящих в него цифр Поэтому, например,
число 489 оказывается для них больше, чем 601, а 1897 больше, чем 3002.

Дефекты понимания многозначных чисел, отчетливо проявляющиеся при их чтении
и записи, еще более резко выступают в специальных опытах с анализом разрядного
строения числа. Больные с теменно-затылочными поражениями, как правило, не могут
показать, какая цифра в многозначном числе занимает разряд десятков, тысяч или
единиц. Они путают пространственное место, занимаемое той или иной цифрой, и
часто вообще отказываются решить эту сравнительно простую задачу. Эти дефекты
выступают ,с особенной отчетливостью, если для того, чтобы избежать маскирующего
влияния прочных стереотипов прежнего опыта, больному предлагается прочесть многозначное
число, цифры которого написаны вертикально. В этих случаях даже после подробного
разъяснения больные оказываются не в состоянии произвести анализ разрядной структуры
числа.

Нарушение разрядного строения числа, аналогичное с сопутствующим феноменом
нарушения значения слов и синтагм в речи, является у данных больных причиной
тех глубоких (расстройств счетных операций, которые дали всему описываемому
синдрому название «первичной акалькулии».

Больные с нарушением разрядного строения числа, как правило, не
могут выполнить даже относительно простые счетные операции. В грубых случаях
для них недоступны даже операции в пределах десятка, и они могут считать лишь
путем присчитывания по единице с помощью пальцев. В других случаях счетные операции
в пределах одного десятка могут оставаться сохранными, хотя их выполнение протекает
замедленно и, видимо, опирается на иные, более наглядные средства. Однако в
операциях, переходящих через десяток, такие больные оказываются несостоятельными.
Так, например, эти больные при выполнении (письменно) операции сложения могут
выпустить входящее в нее звено переноса из разряда в разряд. Мы приводим пример
такого сложения. Если осложнить ту же операцию, применив уже указанный выше
прием расположения многозначных чисел в вертикальном направлении,

то, несмотря на подробные разъяснения, числа 17 + 25 складываются
в любом случайном порядке (1+7 + 2 + 5=15 или 1+5 = 6, 7 + 2 = 9, всего 69 и
т. п.).

Естественно, что операции сложения двузначных чисел в уме, с переходом через десяток, так же трудны для таких больных из-за невозможности подвергнуть слагаемые числа разрядному анализу. Даже тем больным, у которых счет в уме остается как будто сохранным, свойственны дефекты пространственной ориентации счета; они делают ошибки такого типа: 31—7 = 22 (30—7 = 23, с дальнейшим отсчетом единицы влево вместо отсчета вправо).

Характерно, что прежние, хорошо укрепившиеся речедвигательные стереотипы (типа таблицы умножения) остаются, как правило, у таких больных сохранными, в то время как операции менее ‘привычного умножения нарушаются. Малодоступными являются также операции деления и операции с дробями, которые требуют довольно сложной системы промежуточных звеньев ,и предполагают осуществление всей системы математических действий в уме.

Нарушение счета у больных с теменно-затылочными поражениями мозга проявляются, наконец, в распаде операций, связанных с осознанием математических знаков. Достаточно предложить этим больным примеры, в которых дается весь числовой состав операции, но пропущены все математические знаки, чтобы увидеть, насколько трудна оказывается для них эта задача. При предъявлении таких примеров больные с описываемым синдромом акалькулии заполняют пробелы случайными знаками.

Четкие системы математических координат заменяются у данных больных весьма диффузным представлением об «уменьшении» (которое может быть одинаково выражено как знаком «—», так и знаком «:») или об «увеличении» (одинаково выражаемом знаками « + » и «X»).

Распад системы математических отношений вместе с распадом разрядного строения числа и составляет картину подлинной «теменной» акалькулии.

Рассмотренные выше нарушения понятия числа и счетных операций при нижнетеменных и теменно-затылочных поражениях мозга очень существенны для характеристики данного синдрома в целом. Они наглядно показывают, насколько ложным является представление о нижнетеменном «центре», где якобы «локализовано» понятие числа и функция счета. Они свидетельствуют о том, что сложное разрядное строение числа и операции счета страдают в этих случаях прежде всего вследствие нарушений тех сложных форм пространственного анализа и синтеза, которые составляют одно из важных психофизиологических условий для формирования многих психических функций, в том числе и счетных операций.

Источник

Акалькулия

Акалькулия — это обобщающее понятие, включающее разнообразные нарушения понимания чисел и совершения арифметических действий. Проявляется зрительным/слуховым неузнаванием цифр, непониманием понятия число, числовой разряд, невозможностью последовательно выполнять вычисления. Диагностируется на основании клинических особенностей, результатов неврологического, психиатрического осмотра, арифметического тестирования, церебральной томографии. Лечение проводится в отношении базового заболевания, реабилитация включает специальные занятия по восстановлению арифметических способностей.

Общие сведения

Существование специального центра счёта в головном мозге человека было описано в начале XIX века. Сначала медики предполагали, что он расположен в лобной доле, затем определили его локализацию на стыке теменной и затылочной долей доминантного полушария. В 1926 году немецкий физиолог Ганс Бергер предложил термин «первичная акалькулия» для обозначения расстройств счёта, обусловленных непосредственным поражением счётного центра, для отличия патологии от вторичных нарушений, наблюдающихся вследствие других корковых дисфункций. Нарушения счёта у детей носят частичный характер, зачастую являются результатом недоразвития когнитивных способностей, поэтому в практической неврологии обозначаются термином «дискалькулия».

Акалькулия

Причины акалькулии

Различные формы патологии связаны с поражением коры теменных, затылочных, височных, лобных долей мозга. Основными этиофакторами, приводящими к патологическим изменениям церебральной коры, являются:

Цереброваскулярная патология. Акалькулия может возникать при остром нарушении церебрального кровотока (ишемическом, геморрагическом инсульте), при хронической ишемии мозга, приводящей к постепенно нарастающей сосудистой деменции.
Черепно-мозговые травмы. Расстройства калькуляции связаны с ушибом головного мозга, сопровождающимся образованием гематом, участков размозжения мозгового вещества с вовлечением областей коры, которые участвуют в процессе счёта.
Нейроинфекции. Наряду с другими когнитивными нарушениями акалькулия сопровождает вариабельные по этиологии энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты.
Интоксикации. Поражения мозговой коры возможны при острых отравлениях, хронических интоксикациях, в том числе обусловленных дисметаболическими процессами (гипергликемией, уремией).
Опухоли головного мозга. К выпадению корковых функций приводят конвекситальные новообразования (глиомы, менингиомы), внутримозговые опухоли, прорастающие или сдавливающие кору.
Дегенеративные заболевания ЦНС: болезнь Крейтцфельдта-Якоба, лейкодистрофии, болезнь Альцгеймера. Акалькулия обусловлена прогрессирующей атрофией церебральной коры.

Акалькулия детского возраста чаще связана с аномалиями развития мозга, перинатальной патологией (гипоксией плода, внутриутробной инфекцией, внутричерепной родовой травмой), наследственными заболеваниями и дисметаболическими синдромами.

Патогенез

Счёт представляет собой сложную многоуровневую функцию высшей нервной деятельности человека. Центр счёта тесно связан с другими зонами коры, без участия которых невозможно его полноценное функционирование. Зрительное «узнавание» цифр происходит благодаря работе зрительной области коры затылочной доли, слуховое — благодаря функционированию слухового центра коры, локализующегося в верхней височной извилине.

Распознавание цифр, совершение вычислений осуществляется при участии памяти, требует определённой концентрации внимания. Решение самых простых математических задач происходит под управлением лобных отделов коры, отвечающих за способность воспринимать абстрактные понятия, осуществлять целенаправленную деятельность.

Этиологические факторы запускают диффузные или локальные сосудистые, воспалительные, посттравматические, дистрофические процессы в структурах мозговой коры, приводящие к дегенерации и гибели нейронов. Акалькулия возникает, когда в патологический процесс вовлекаются корковые зоны, участвующие в реализации функции счета. Поражение центра счёта крайне редко носит изолированный характер, в большинстве случаев сочетается с другими нарушениями когнитивной сферы.

Классификация

С учетом механизма возникновения акалькулия классифицируется на две основные формы: первичную и вторичную. Первичная (специфическая) акалькулия вызвана патологическими процессами в области счётного центра на стыке затылочной и теменной доли доминирующего полушария. Вторичная (неспецифическая) акалькулия возникает при поражении прочих зон коры, участвующих в сложном процессе счёта, бывает четырех видов:

Оптическая — нарушение зрительного восприятия цифр. Развивается при патологии затылочных областей церебральной коры. Сопутствует зрительной агнозии.
Сенсорная (слуховая) — обусловлена расстройством узнавания звуков и речи. Связана с поражением верхней височной извилины, сочетается с сенсорной афазией.
Акустико-мнестическая (амнестическая) — в основе нарушения лежит расстройство слухоречевой памяти при патологических процессах в височных отделах коры. Сопровождается другими нарушениями памяти.
Лобная — операции с цифрами невозможны из-за расстройств организации и контроля целенаправленной деятельности (праксиса). Наблюдаются иные проявления апраксии.

Симптомы акалькулии

Клинические проявления варьируют в зависимости от формы патологии. Первичная акалькулия характеризуется отсутствием понимания понятия число, числовых разрядов (например, пациенты не видят разницы между числами 152 и 125), невозможностью сравнения чисел, проведения простейших арифметических вычислений. Сочетается с возникающей при поражении теменной области пространственной агнозией, проявляющейся нарушением ориентации «право-лево», «верх-низ», восприятия системы координат и т. п.

Вторичная акалькулия выявляется в сочетании с прочими расстройствами когнитивной сферы: агнозией, апраксией, афазией, амнезией. Оптическая форма проявляется отсутствием или ошибками узнавания изображённых чисел. Больные не могут назвать увиденное число, путают схожие по рисунку цифры (7 и 1, 9 и 6). Сохранено понятие числа, восприятие чисел на слух, способность производить счётные операции в уме. Типична симптоматика зрительной агнозии — неузнавание букв, лиц, изображений предметов. Отмечается дисграфия, дислексия.

Сенсорная акалькулия сопровождает слуховую агнозию — нарушение узнавания звуков, элементов речи. Пациенты не понимают услышанное, говорят много, с перестановкой слогов, повторами, ошибками. Чтение чисел, понимание прочитанных арифметических вычислений страдают в меньшей степени. Акустико-мнестическая форма связана с расстройством объёма восприятия чисел, образов-представлений, затруднённым вспоминанием числа по названию. Характерно увеличение числа ошибок написания цифр под диктовку при увеличении скорости их подачи, большом объёме задания, повышенной зашумлённости. Счёт затруднён, понятие числа, разрядов, структуры счёта сохранны.

Лобная акалькулия проявляется в структуре апраксии. Нарушение касается последовательности выполнения математических вычислений наряду с расстройством деятельности при решении любых поставленных задач. Больной владеет автоматизированным счётом в пределах десятка, пониманием простых чисел, таблицей умножения, но не может оперировать многозначными числами, составить число по предложенным цифрам, найти состав числа, решить пример с простыми числами в несколько действий. Отмечаются изменения психоэмоциональной сферы: импульсивность, лабильность, стереотипность, агрессивность, нарушенное поведение.

Диагностика

Поскольку акалькулия входит в состав комплексных нарушений когнитивной сферы, её вычленение среди ведущих интеллектуально-мнестических расстройств представляет определённую диагностическую сложность. Еще одной задачей является определение формы патологии, диагностика базового заболевания, проявлением которого стала акалькулия. Используются следующие диагностические методики:

Сбор анамнеза. Позволяет выяснить, как началось и развивалось заболевание, чем было спровоцировано.
Исследование неврологического статуса. Осмотр невролога даёт возможность выявить очаговую симптоматику, предположить локализацию церебрального поражения. У детей обследование включает оценку уровня психического развития. Пациенты с ЧМТ, интракраниальными опухолями дополнительно консультируются нейрохирургом.
Осмотр психиатра. Необходим больным с нарушениями психической сферы, помогает дифференцировать когнитивные расстройства от психических заболеваний.
Арифметическое тестирование. Направлено на диагностику формы акалькулии. Включает исследование зрительного, слухового понимания цифр, способности запоминать числа, производить вычисления.
МРТ, МСКТ головного мозга. Нейровизуализация выявляет характерные для базового заболевания морфологические изменения: посттравматические гематомы, внутримозговые опухоли, очаги воспаления, зону инсульта, дегенеративные процессы. В случае цереброваскулярной патологии назначается УЗДГ, МРТ сосудов головного мозга.

Лечение акалькулии

Терапия направлена на купирование этиопатогенетических механизмов основного заболевания, последующее восстановление утраченных неврологических функций, включая способность оперировать числами. Лечение проводится поэтапно.

Медикаментозная терапия базового заболевания:

Коррекция церебральной гемодинамики. При интракраниальных кровоизлияниях применяются антифибринолитики (гамма-аминокапроновая кислота), ангиопротекторы (препараты кальция, этамзилат натрия), при церебральной ишемии — сосудорасширяющие (винпоцетин), улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин) средства, тромболитики (надропарин).
Нейрометаболическая терапия. В различном объёме проводится практически при любых церебральных поражениях. Включает ноотропы, аминокислоты, антиоксиданты, комбинированные средства.
Профилактика отёка головного мозга . Назначаются мочегонные фармпрепараты, при угрозе отёка осуществляется капельное введение осмодиуретиков.
Психотропные препараты. Седативные, транквилизаторы, нейролептики применяются по показаниям для купирования психомоторного возбуждения, эмоциональной лабильности, агрессивности.
Этиотропная терапия инфекций. Требуется пациентам с инфекционным поражением мозга, производится в соответствии с установленной природой возбудителя (бактериальной, вирусной, паразитарной).

Реабилитационные мероприятия:

Арифметические занятия. Должны полностью соответствовать структуре выявленных нарушений. Различные методики включают использование карточек с цифрами, восстановление представлений о числовых разрядах, проговаривание чисел, выполнение арифметических действий.
Психотерапия. Психотерапевтическая помощь необходима для коррекции отношения пациента к возникшим проблемам интеллектуальной сферы, формирования позитивного настроя на реабилитационные занятия.
Логопедические занятия. Показаны при слуховой агнозии. Проводятся логопедом в рамках коррекции афазии.

В случае острого процесса (инсульт, энцефалит, ЧМТ) вначале осуществляется фармакотерапия, реабилитация проводится после купирования острого состояния. При хроническом течении основной патологии (хроническая церебральная ишемия, дегенеративные поражения ЦНС) медикаментозная терапия сочетается с восстановительной. Пациентам с внутричерепными новообразованиями показано радикальное нейрохирургическое лечение.

Прогноз и профилактика

Акалькулия является отдельным симптомом в структуре базисной патологии мозга, её прогноз неотрывно связан с характером и течением основного заболевания. Корректная терапия, молодой возраст больного обеспечивают 100% восстановление функции счёта после перенесённой травмы, энцефалита, острой интоксикации, лакунарного инсульта. Стойкая акалькулия негативно отражается на качестве жизни больного, ухудшает его социальную адаптацию.

Прогностически неблагоприятными факторами являются церебральные аномалии, пожилой возраст, обширность зоны поражения, невозможность радикального удаления опухолевого процесса, неуклонное прогрессирование дегенеративной патологии. Профилактика сводится к предупреждению ЧМТ, инфекционных болезней, перинатальной патологии, токсических поражений, своевременному лечению цереброваскулярных заболеваний.

Источник