Код мкб аллергия на белок коровьего молока

Код мкб аллергия на белок коровьего молока thumbnail

Аллергия к белкам коровьего молока у детей — является наиболее распространенным видом пищевых аллергий у детей первого года жизни. В статье дадим полный обзор рекомендаций по лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста

Аллергия на белок коровьего молокаАллергия к белкам коровьего молока – это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих белки коровьего молока.

В основе патологической реакции лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные) или их сочетание – реакции смешанного типа).

Термин «непереносимость коровьего молока» не отражает патогенетических механизмов аллергии на белки коровьего молока и включает в себя также непереносимость лактозы, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на продукты, содержащие белок коровьего молока, нецелесообразно.

Диагнозы по МКБ

    • K52.2 Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит
    • L20.8 Другие атопические дерматиты

L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей

  • L50.0 Аллергическая крапивница
  • T78.1 Другие проявления патологической реакции на пищу

Жалобы и анамнез

Оцените:

  1. Семейный анамнез.
  2. Причинно-значимые аллергены с учетом высокой частоты аллергии на белки коровьего молока у детей раннего возраста.
  3. Характер реакции – немедленного или замедленного типа.
  4. Характер клинических симптомов и их тяжесть.
  5. Воспроизводимость реакции.
  6. Наличие ко-факторов.

Физикальное обследование

Клинический осмотр включает измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния кожных покровов, наличия лимфаденопатии, состояния дыхательной системы и органов пищеварения.

Инструментальная диагностика

Кожное тестирование – кожные скарификационные пробы, прик-тесты.

Исследование позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной аллергии на белок коровьего молока. Данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффективностью безмолочной диеты.

Тестирование должен выполнять квалифицированный персонал с использованием стандартизованных аллергенов.

Применение некоторых лекарственных средств может привести к получению ложных результатов (антигистаминные препараты, антидепрессанты, системные и местные глюкортикостероиды и др.).

Противопоказания к кожному тестированию

  • наличие в анамнезе анафилактических реакций;
  • прием β-блокаторов;
  • выраженное обострение аллергического заболевания;
  • дерматографическая крапивница;
  • возраст до 6 месяцев.

Эзофагогастродуоденоскопия как метод дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ.

Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов.

Полезные инструменты

Открыть справочники:

  • Клиническая характеристика индуцированного пищевыми белками энтероколита
  • Тактика ведения детей с аллергией к белкам коровьего молока
  • Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе аминокислот и высокогидролизованных молочных белков

Скачать критерии качества:

  • Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при дерматите, вызванном веществами, принятыми внутрь
  • Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при крапивнице, ангионевротическом отеке
  • Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при атопическом дерматите

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

  • Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) —иммунная патологическая реакция на белки коровьего молока (БКМ).

Непереносимость коровьего молока:

  • не отражает патогенеза аллергии к БКМ;
  • включает непереносимость лактозы.

1.2 Этиология и патогенез

Эпитопы в пищевом белке вызывают активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител.

Наибольшее клиническое значение имеют:

  • β-лактоглобулин — видоспецифичен, термостабилен
  • α-лактоглобулин — термолабилен
  • бычий сывороточный альбумин — термолабилен
  • бычий сывороточный γ-глобулин
  • α- и β-казеины — не видоспецифичен, термостабилен, устойчив в кислой среде желудка.

Аллергия:

  • на свежее и термически обработанное коровье молоко обусловлена аллергией на казеин и β-лактоглобулин коровьего молока;
  • проникновением пищевых белков в грудное молоко.

Вскармливание молочными смесями:

  • раннее чрезмерное поступление чужеродного белка,
  • сенсибилизация к БКМ на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа.

Перекрестные аллергические реакции

Козье молоко:

  • перекрестный аллерген на БКМ,
  • самостоятельный аллерген,
  • вызывает тяжелые реакции у толерантных к коровьему молоку пациентов.

При АБКМ:

  • у 90% детей перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку;
  • α-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца;
  • бычий сывороточный альбумин — причина аллергических реакций на говядину и телятину.

1.3 Эпидемиология

Белок коровьего молока — ведущий аллерген раннего детского возраста.

Читайте также:  Болезнь кенига код мкб

Аллергия к БКМ:

  • Пик – первый год жизни,
  • 2-3% грудных детей (ESPGHAN, 2012г);
  • 2% на 1-м году жизни, частота выявления sIgE к БКМ — 1.6%,
  • 75% с 2 до 5 лет, частота выявления sIgE к БКМ – 6.8% (EAACI, 2014г)

1.4 Кодирование по МКБ-10

L20.8 – Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу;

T78.4 – Аллергия неуточненная;

T78.8 – Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках.

1.5 Примеры диагнозов

  • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L20.8)
  • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L50.0)
  • Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (К52.2)

1.6 Классификация

Клинико-иммунологическая классификация (World Allergy Organization)

Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на БКМ

1. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)
2. Реакции немедленного типа
3. Отсроченные реакции
4. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
5. Оральный аллергический синдром
6. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа

III. IgE-опосредованные респираторные реакции

1. Астма или ринит после употребления в пищу молока
2. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути
3. IgE-опосредованные кожные реакции
4. Реакции немедленного типа
5. Острая крапивница или ангиоотёк
6. Контактная крапивница
7. Отсроченные реакции

  • Атопический дерматит

Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на БКМ

1. Атопический дерматит
2. Реакции немедленного типа
3. Отсроченные реакции
4. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Дисфагия (крикофарингеальный спазм)
  • Пилороспазм
  • Аллергический эозинофильный эзофагит
  • Индуцированная БКМ энтеропатия
  • Запоры
  • Колики
  • Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит

III. Не-IgE-опосредованные респираторные реакции

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Оценить:

  • Семейный анамнез;
  • Причинно-значимые аллергены;
  • Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
  • Характер симптомов и их тяжесть;
  • Воспроизводимость реакции;
  • Наличие ко-факторов.

2.2 Физикальное обследование

Измерить:

  • рост,
  • массу тела,
  • температуру тела.

Оценить:

  • кожные покровы,
  • наличие лимфаденопатии,
  • состояние дыхательной системы,
  • состояние органов пищеварения.

Клинические проявления АБКМ:

  • значительно отличаются по форме и характеру реакции;
  • отличаются у больных разного возраста;
  • дебют у новорожденного недостаточно специфичен;
  • часто начинается с гиперемии кожи, упорных опрелостей, мелкопапулезной сыпи;
  • хроническая железодефицитная анемия может быть единственным симптомом;
  • возможен анафилактический шок со смертельным исходом;
  • возможна диарея с отсутствием прибавки массы, боли в животе, стойкие запоры;
  • шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для не IgE-опосредованного синдрома энтероколита;
  • ангионевротический отек и атопический дерматит чаще при IgE-опосредованной сенсибилизации;
  • одинаковые симптомы при повышении и норме IgE к БКМ.

Гастроинтестинальные проявления аллергии на БКМ:

  • отказ от еды или беспокойство после еды — свидетельство аллергической реакции;
  • преимущественное обильное срыгивание и/или рвота, колики, функциональный запор, слизь в стуле;
  • практически неотличимы от ГЭРБ.

Оральный аллергический синдром:

  • зуд,
  • легкий отек ограничивается полостью рта.

Крапивница/ангиоотек при приеме внутрь или при контакте с БКМ.

Респираторные реакции (астма или ринит) — редкие АБКМ, но у детей чаще, чем у взрослых.

Атопический дерматит – часто ассоциирован с АБКМ.

Поражение ЖКТ:

  • зависят от уровня поражения;
  • для индуцированных проктита, проктоколита, энтероколита характерна слизь и кровь в стуле;
  • энтероколит преимущественно у младенцев и разрешается к старшему возрасту;
  • наиболее часто аллергический энтероколит у детей первого года жизни;
  • индуцированная пищей энтеропатия характеризуется рвотой, диареей, отставанием в росте, вялостью;
  • после элиминации введение молока иногда осложняется рвотой, диареей, гипотензией в течение 2 часов.

Синдром Гейнера:

  • наиболее часто связан с АБКМ;
  • форма легочного гемосидероза;
  • развивается у детей раннего возраста, как правило от 1 до 9 месяцев;
  • может сопровождаться ЖК-кровотечением, железодефицитной анемией.

Характеристика индуцированного пищевыми белками энтероколита (FPIES)

Клинические проявления:

  • Прогрессирующая диарея с присутствием крови
  • Рвота, метеоризм
  • Энтеропатия с потерей белка
  • Задержка прибавки массы тела

Лабораторные данные:

  • Кровь и лейкоциты в кале
  • Повышение α1-антитрипсина в кале
  • Анемия
  • Гипоальбуминемия
  • Нормальный уровень IgE
  • Метгемоглобинемия

Возраст:

  • От 1 дня до 1 года

Аллергены:

  • Часто несколько аллергенов
  • БКМ, белок сои, овальбумин, казеин
  • Мясо курицы, рис, рыба – у старших детей

Патология:

  • Колит
  • Гиперплазия лимфоузлов
  • Локальное повреждение ворсинок
  • Эозинофильная инфильтрация Lamina propria
Читайте также:  Нестабильность в шейном отделе позвоночника код мкб

Лечение:

  • 80% эффектов при применении высокогидролизованных казеиновых смесей
  • в 15-20% требуется назначение аминокислотных смесей, особенно при задержке роста
  • в 2-5% на короткий срок требуется парентеральное питание и/или глюкокортикостероиды
  • высокая частота тяжелых реакций на диагностическое введение продукта

2.3 Лабораторная диагностика

Определение специфических антител класса IgE (sIgE):

  • диагностика IgE-опосредованной ПА;
  • колориметрические тест-системы;
  • флуориметрический метод с целлюлозной губкой;
  • хемилюминесцентный метод с частицами авидина;
  • наиболее чувствительна, специфична и воспроизводима UniCAP Systems.

Оптимально определение сенсибилизации к пищевым аллергенам тест-системой с фиксированными пороговыми границами уровней sIgE:

  • положительные результаты свидетельствуют только о сенсибилизации;
  • отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА;
  • результаты интерпретируются только в контексте анамнестических данных.

Молекулярная аллергодиагностика:

  • дополнительная информация о характере сенсибилизации к отдельным белкам;
  • позволяет прогнозировать клинические проявления и течение ПА;
  • распознаёт маркеры истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности;
  • позволяет оценить риски острых системных или местных реакций;
  • прогнозирование толерантности или перехода в персистирующую форму.

Клеточные тесты активации базофилов для выявления неспецифического высвобождения медиаторов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE:

  • проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест
  • метод проточной цитометрии с двойной меткой (FLOW-CAST)
  • клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена на клетку (EKCAST)
  • комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI).

Определение медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов в крови и моче:

  • преимущественно для диагностики анафилактических реакций.

Анализ полиморфизма в гене лактазы (LCT):

  • для дифференциальной диагностики с первичной гиполактазией и алактазией.

Не используется для оценки сенсибилизации анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам.

2.4 Инструментальная диагностика

Кожное тестирование:

  • скарификационные пробы;
  • приктесты.

Противопоказания:

  • анамнез анафилактических реакций;
  • прием β-блокаторов;
  • выраженное обострение аллергического заболевания;
  • дерматографическая крапивница;
  • возраст до 6 месяцев.

Ложные результаты при приёме:

  • антигистаминных
  • антидепрессантов
  • глюкокортикостероидов системных и местных.

Кожное тестирование интерпретируется в соответствии с анамнезом и эффективностью безмолочной диеты.

ЭГДС для дифференциальной диагностики:

  • с неиммунными формами пищевой непереносимости (целиакия);
  • с заболеваниями ЖКТ.

2.5 Иная диагностика

Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета

  • подтверждает IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные формы АБКМ;
  • исключают продукты, содержащие белки любого молока и говядину (телятину);
  • при грудном вскармливании продукты исключаются из рациона матери;
  • продолжительность определяется клиникой: от 7-10 дней при реакции немедленного типа, до 2-4 недель при отсроченных и хронических реакциях;
  • при множественной ПА назначается диагностическая гипоаллергенная элиминационная диета;
  • в ремиссии продукты вводятся в рацион поочередно, в постепенно возрастающих количествах, с обязательной регистрацией всех симптомов в дневнике.

Диагностическое введение продукта

  • для первого пробного введения количество продукта БКМ определяется исходя из анамнеза;
  • начинают со значительно меньшей дозы, чем вызвавшая симптомы АБКМ;
  • срок наблюдения от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа;
  • при отсутствии реакции продукт вводится в постепенно возрастающих количествах.

Не рекомендуются провокационные пробы с пищевыми продуктами – риск для пациента.

Для подбора и коррекции рациона консультация:

  • диетолога;
  • гастроэнтеролога при гастроинтестинальной симптоматике;
  • дерматолога при кожных проявлениях АБКМ4
  • медико-генетическое и пренатальная диагностика для исключения наследственных заболеваний и синдромов.

2.6 Дифференциальная диагностика

Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями

Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:

  • непереносимость лактозы;
  • мальабсорбция углеводов;
  • целиакия.

Токсические реакции на пищу:

  • бактериальной, вирусной или иной этиологии;
  • фармакологические.

Реакции на пищевые добавки и контаминанты.

Состояния, не всегда связанные с приёмом пищи;

  • ГЭРБ;
  • функциональные кишечные нарушения;
  • синдром раздраженной толстой кишки;
  • воспалительные заболевания кишечника.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Этиологическое лечение — исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока и говядину, с мониторингом показателей физического развития ребенка.

При легкой АБКМ монотерапия безмолочной диетой.

Этапы диетотерапии АБКМ:

  • диагностический;
  • лечебная элиминационная диета;
  • расширение рациона.

Минимальные сроки исключения из питания БКМ:

  • не менее 6 месяцев,
  • при тяжелых реакциях – не менее 12-18 месяцев.

При искусственном вскармливании — специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот:

  • эффективны у 90%;
  • при отсутствии улучшения в течение 2 недель — перевод на питание на основе аминокислот.

Не рекомендованы и не обоснованы смеси на основе:

  • частично (умеренно) гидролизованного белка;
  • козьего молока / молока других млекопитающих.

Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана:

  • неправомочно называют «молоком»;
  • не соответствуют потребностям грудных детей;
  • не рекомендованы для искусственного вскармливания.
Читайте также:  Гломерулонефрит нефротический синдром код по мкб

Антигистаминные препараты

Препараты I поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) не используются при ПА из-за выраженных седативного и антихолинергического эффектов.

Препараты II поколения:

  • не зарегистрированы к применению;
  • детям до 6 мес. кратким курсом 3– 10 капель диметиндена 3 раза в сутки;
  • используются при АБКМ для купирования не угрожающих жизни проявлений;
  • возможен легкий седативный эффект;
  • не рекомендуются длительно в профилактических целях.

Дезлоратадин 1 раз в сутки:

  • с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа);
  • с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл);
  • с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл сиропа);
  • старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа).

Лоратадин 1 раз в сутки с 2 лет:

  • с массой тела менее 30 кг — по 5 мг;
  • с массой тела более 30 кг — по 10 мг.

Левоцетиризин в суточной дозе:

  • от 2 до 6 лет — 2,5 мг капли;
  • старше 6 лет — 5 мг.

Рупатадина фумарат с 12 лет 10 мг 1 раз/сут.

Фексофенадин 1 раз в сутки:

  • 6–12 лет по 30 мг;
  • старше 12 лет — 120–180 мг.

Цетиризин:

  • от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз/день;
  • от 1 года до 6 лет капли 2,5 мг 2 раза/день или 5 мг 1 раз/день;
  • старше 6 лет —10 мг однократно или 5 мг 2 раза/день.

Тяжелые проявления АБКМ рекомендовано купировать введением эпинефрина:

  • вводится бригадой СМП;
  • после инъекции ребенок остается под наблюдением на несколько часов.

При сопутствующей бронхиальной астме для купирования обструкции обязательно использование ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол).

Наружная терапия:

  • с учетом патологических изменений кожи;
  • купирование воспаления и зуда;
  • восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи;
  • обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей

Не рекомендованы:

  • стабилизаторы мембран тучных клеток для профилактики;
  • специфическая иммунотерапия в рутинной практике из-за риска анафилаксии, только ингаляционными аллергенами при сопутствующих респираторных симптомах.

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Первичная профилактика АБКМ — профилактика раннего дебюта атопии.

Диетопрофилактика у детей из группы высокого риска с наследственной отягощенностью по атопическим заболеваниям.

Превентивный эффект грудного вскармливания до 4-6 мес.

Гипоаллергенная диета матери:

  • при беременности не имеет профилактического эффекта;
  • целесообразна при наличии пищевой аллергии у женщины;
  • при кормлении грудью ребенка из «группы риска» необходим полноценный разнообразный рацион с ограничением наиболее распространенных аллергенов.

Профилактика АКБМ проводится частично- или высокогидролизованными смесями с аббревиатурой «ГА» (например, «НАН ГА»):

  • для детей из группы риска по атопии на искусственном или смешанном вскармливании,
  • до 6-месячного возраста;
  • после 6 месяцев эффективность не доказана.

Прикорм:

  • в «окно толерантности» — 4-6-месячном возрасте снижает риск развития атопии в последующие годы;
  • монокомпонентными продуктами;
  • принцип постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю).

5.2 Диспансерное наблюдение

Тактика определяется нозологической формой и тяжестью течения.

Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты — около 14 дней в (дневном) стационаре.

Легкие проявления АБКМ:

  • могут наблюдаться амбулаторно;
  • консультации специалистов 1 раз в 2-6 месяцев.

Тяжелые и среднетяжелые реакции АБКМ:

  • возможна госпитализация для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитации 1 раз в 3-12 мес.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

6.1 Исходы и прогноз

Частота формирования толерантности к молочным белкам у детей АБКМ на первом году жизни:

не-IgE-опосредованной к 5 годам — 100%;
IgE-опосредованной:

  • к 2 годам — 41%,
  • к 4 годам — 19-57%,
  • к 5 годам — 74%,
  • к 8-9 годам — 85%,
  • к 12 годам — 64%,
  • к 16-летию — 79%.

Более склонны к персистированию:

  • IgE-опосредованные формы;
  • поздний дебют, длительный период от начала употребления БКМ и симптомами;
  • множественные реакции на пищу и другие аллергические заболевания;
  • кожные проявления АБКМ по сравнению с гастроинтестинальными, тяжелый атопический дерматит;
  • АБКМ при значительно отягощенном семейном анамнезе по атопическим болезням.

Возможные предикторы толерантности:

  • при диагностическом введении реакция на минимальные количества молока (10 мл и менее);
  • большой размер папулы при прик-тесте.

При своевременной адекватной диетотерапии прогноз преимущественно благоприятный.

Источник