Клинико цитогенетическая характеристика синдрома дауна
Синдром Дауна (трисомия 21) — часто встречающееся и хорошо изученное хромосомное заболевание. Впервые оно было описано в 1866 г. английским педиатром А. Дауном. В 1959 г. J. 1^е]еппе с соавторами установили, что причиной синдрома Дауна является наличие дополнительной 21 -й хромосомы в кариотипе больного (рис. 8.4).
Встречается у новорожденных с частотой — 1 больной на 700-800 новорожденных. Частота рождения детей с болезнью Дауна зависит от возраста женшин-матерей (до 18 лет и старше 35 лет). 80—90% всех случаев заболевания являются результатом нсрасхождсния хромосом в мейозе у матери или дробления зиготы. Но остальные 10-20% трисомий 21-й хромосомы вызваны нарушениями сперматогенеза у отца больного.
Рис. 8.4. Кариотип девочки с синдромом Дауна (трисомия 21-й хромосомы)
Синдром Дауна может возникнуть в результате разных вариантов изменений хромосом, приводящих к увеличению числа 21-й хромосомы:
- 1) Основную долю (94%) составляют случаи простой полной трисомии 21-й хромосомы. Кариотип таких больных можно записать следующим образом: 47, ХУ, +21 или 47, XX, +21.
- 2) Около 2% больных детей имеют мозаичные варианты синдрома Дауна. При этом часть клеток организма больного содержит дополнительную хромосому, а другие клетки имеют нормальный кариотип. Мозаичные варианты синдрома Дауна обычно сопровождаются менее выраженными изменениями фенотипа по сравнению с простой трисомией.
- 3) Почти 50% транслокационных форм наследуются от ро- дителей-носителей, а 50% транслокаций возникают вновь. Иногда заболевание возникает при транслокации небольшого участка длинного плеча 21-й хромосомы. Эта форма заболевания регистрируется примерно в 4% случаев.
Клинические проявления синдрома Дауна разнообразны и заметны уже при рождении (рис. 8.5).
Для синдрома Дауна характерны: форма головы с уплощенным затылком; толстая кожная складка на задней поверхности шеи; лоб скошенный и узкий; лицо плоское; переносица широкая и вдавленная; язык у больных большой и виден между губами; постоянно открытый рот; толстые губы; «монголоидный» разрез глаз; типичен эпикант; ушные раковины уменьшены и деформированы. Со стороны костно-мышечной
Рис. 8.5: а — дети разного возраста с характерными чертами синдрома Дауна (брахицефалия, круглое лицо, макроглоссия и открытый рот, эпикант, гипертелоризм, широкая переносица, «карпий рот», косоглазие); б — резкая гипотония у пациента с синдромом Дауна; в — ладони взрослого мужчины с синдромом Дауна (усиленная морщинистость, на левой руке четырехпальцевая, или «обезьянья», складка) системы характерны: низкий рост; короткая шея; воронкообразная или килевидная грудина; широкие кисти и стопы с короткими пальцами; глубокий борозды на ладонях; первый палеи на стопах широко отстоит от других пальцев — «сандалевидный промежуток»; мышечная гипотония с разболтанностью суставов.
При синдроме Дауна около 50% больных имеют врожденные пороки сердца. Обычно это дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок.
Для всех больных этим синдромом характерна умственная отсталость — дебильность в 75% случаев, имбецильность у 20% больных, идиотия — в 5% случаев. При синдроме Дауна отмечается задержка физического и умственного развития, формирования моторных навыков и речи. Дети позже начинают ходить и говорить. У них резко нарушено абстрактное мышление. Они легче осваивают навыки, связанные с физическими движениями, чем речевые. Дети с синдромом Дауна внимательные, ласковые, послушные и общительные, терпеливые при обучении.
Продолжительность жизни при синдроме Дауна короче, чем у здоровых людей. Врожденные пороки внутренних органов, сниженная приспособляемость детей с синдромом Дауна часто приводят к смерти в первые 5 лет. Такие дети значительно чаще страдают острыми инфекциями и злокачественными заболеваниями крови. Средняя продолжительность жизни больных составляет 20 лет.
Лечение больных с синдромом Дауна должно быть комплексным и нсспепифичным:
- 1) Развитие моторных навыков и всех органов чувств: зрения, слуха, осязания, обоняния.
- 2) Полноценное питание, развивающие занятия, общеукрепляющие мероприятия — массаж и гимнастика.
- 3) Стимуляция двигательной активности ребенка — в течение дня несколько раз поворачивают на животик, при этом под грудь подкладывают небольшую подушечку. В возрасте от 2 до 6 месяцев необходимо поворачивать ребенка на бочок и животик.
- 4) Использование ноотропных лекарственных средств, укрепляющих ЦНС.
- 5) В возрасте от 6 до 12 месяцев необходимо обучать ребенка присаживаться и самостоятельно сидеть.
Многие больные с трисомией 21 способны жить самостоятельно, создавать семьи, овладевать несложными профессиями. С помощью специальных методов обучения, укрепления здоровья, правильного питания и ухода, проведения необходимого лечения можно продлить жизнь таким больным.
Синдром Патау (трисомия по 13-й хромосоме) — был впервые описан в 1960 г. К. Патау с соавторами у детей с множественными пороками развития (рис. 8.6). Синдром Патау оказался вторым патологическим состоянием человека, при котором были установлены изменения хромосом. Это заболевание встречается у детей с частотой в среднем 1 больной на 6 000 новорожденных. Мальчики и девочки поражаются одинаково часто. Часть детей с синдромом Патау погибают в пренатальном периоде.
80—85% всех случаев заболевания обусловлены нерасхож- денисм хромосом в мейозе в процессе формирования половых клеток родителей, т. е. это является результатом спонтанной
Рис. 8.6. Кариотип девочки с синдромом Патау (трисомия 13-й хромосомы) мутации. Вероятность возникновения таких мутаций увеличивается с возрастом матери, как и при синдроме Дауна. Кариотип таких больных: 47, XX, +13 или 47, ХУ, +13.
Примерно 15% случаев синдрома Патау являются результатом транслокации 13-й хромосомы на какую-нибудь из хромосом группы Э. Очень редко встречаются другие цитологические случаи этого синдрома: мозаицизм, изохромосомы, другие транслокации и т. д.
Хромосома 13 значительно крупнее 21-й хромосомы, и, соответственно, ес трисомия вызывает значительно более тяжелые структурные и функциональные нарушения в организме ребенка.
Для беременности таким плодом характерны многоводие и угроза выкидыша. Масса тела новорожденного с синдромом Патау ниже нормального веса.
Синдром Патау сопровождается множественными врожденными пороками развития головного мозга и лица. Окружность черепа уменьшена, что приводит к формированию микроцефалии. В теменной области волосистой части головы часто выявляется участок отсутствия кожи до 1 см в диаметре. Лоб скошенный, глазные щели узкие, переносица запавшая, глаза недоразвиты (микрофтальмия) с помутнением роговицы, ушные раковины расположены низко и деформированы. Типичным признаком синдрома Патау у всех больных являются расщелины верхней губы и нёба, часто двухсторонние (рис. 8.7).
Всегда обнаруживаются пороки нескольких наружных и внутренних органов: полидактилия на руках, и чаше двухсторонняя, дефекты перегородок сердца, аномалии мочеполовых органов, дефекты поджелудочной железы и печени. Типичными для детей с трисомией 13-й хромосомы являются пороки развития половых органов: неопущение яичек (криптор- хизм) и недоразвитие полового члена у мальчиков, удвоение матки и влагалища у девочек. При подозрении на синдром Патау показано УЗИ всех внутренних органов.
В связи с тяжелыми врожденными пороками развития большинство детей с синдромом Патау живут недолго и 95% таких больных умирают до 1-го года жизни. Однако некоторые
Рис. 8.7. Новорожденные с синдромом Патау: б — тригоноцефалия; двухсторонняя расщелина верхней губы и нёба; узкие глазные щели; низко расположенные; а — деформированные ушные раковины; микрогения; флексорное положение кистей
больные с синдромом Патау живут несколько лет. У таких больных выражена задержка психомоторного развития, имеется идиотия.
Лечение детей с синдромом Патау неспецифическое. Проводятся операции по поводу врожденных пороков развития, общеукрепляющее лечение, профилактика инфекционных и простудных заболеваний. Тщательный уход за такими пациентами облегчает их состояние, предупреждает инфекционные осложнения. Количество и состав основных ингредиентов пищи для таких больных должны соответствовать их возрасту.
Синдром Эдвардса (трисомия 18) был описан в 1960 г. Дж. Эдвардсом. Почти во всех случаях синдром Эдвардса обусловлен регулярной трисомией 18-й хромосомы. Кариотип больных при этом заболевании: 47, XX, +18 или 47, ХУ, + 18 (рис. 8.8).
Мозаицизм и транслокационные формы встречаются редко. Частота больных среди новорожденных — 1 больной ребенок на 7 000 новорожденных. Соотношение девочек и мальчиков с синдромом Эдвардса составляет 1 : 3.
Рис. 8.8. Кариотип мальчика с синдромом Эдвардса (трисомия 18-й хромосомы)
Беременность при синдроме Эдвардса также осложняется угрозой прерывания и многоводием. Весьма характерно несоответствие размеров плода сроку беременности. При рождении дети имеют очень низкую массу тела, в среднем 2 170 г при доношенной беременности. При синдроме Эдвардса отмечается выраженная задержка пренатального развития при нормальной продолжительности беременности.
Синдром Эдвардса — это множественные врожденные пороки развития лицевой части головы, сердца, костной системы, половых органов. Чаше всего регистрируются дефекты развития конечностей, недоразвитие больших пальцев рук и лучевых костей, неправильно сформированные стопы с выступающей пяткой и провисанием свода («стопа-качалка»), укорочение первой плюсневой кости. Иногда обнаруживаются спинномозговые грыжи и расщелины верхней губы, недоразвитие глаз — микрофтальмия.
Череп имеет долихоцефалический, выступающий затылок, глазные щели короткие, нижняя челюсть и отверстие рта маленькие, челюсть скошена назад, ушные раковины деформированы и расположены низко, слуховой проход узкий, грудина укорочена, грудная клетка широкая. Отмечается флексорнос положение кистей рук. Имеется аномальная стопа — пятка выступает, а свод стопы провисает, первый палец стоп короче второго пальца. Мышечный тонус у таких больных обычно повышен. Дети лежат в кроватке, отведя голову назад, с согнутыми конечностями. У большинства пациентов с синдромом Эдвардса определяются пороки сердца и чаще всего — дефект межжелудочковой перегородки.
Часто выявляются пороки развития желудочно-кишечного тракта: атрезия (отсутствие отверстия) пищевода, незавершенный поворот кишечника и т. д. У таких детей отмечаются недоразвитие (гипоплазия) легких, сращение почек, удвоение мочеточников, неопушение яичек (крипторхизм) у мальчиков (рис. 8.9).
Рис. 8.9: а — новорожденный с синдромом Эдвардса (выступающий затылок, микрогения, флексорное положение кисти); б — характерное для синдрома Эдвардса положение пальцев (возраст ребенка 2 месяца); в — стопа-качалка (пятка выступает, свод провисает); г — гипогенитализм у мальчика (крипторхизм, гипоспадия)
Дети с синдромом Эдвардса умирают до 1 года от осложнений, связанных с врожденными пороками развития, таких как сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, кишечная непроходимость. Для больных старшего возраста характерна глубокая умственная отсталость. Уход за больными в основном заключается в предупреждении инфекционных осложнений.
Источник
Синдром Дауна
Синдром Дауна, трисомия 21, — наиболее изученная хромосомная болезнь. Частота синдрома Дауна среди новорожденных равна 1:700-1:800, не имеет какой-либо временной, этнической или географической разницы при одинаковом возрасте родителей. Частота рождения детей с синдромом Дауна зависит от возраста матери и в меньшей мере от возраста отца (рис. 5.3).
С возрастом существенно увеличивается вероятность рождения детей с синдромом Дауна. Так, у женщин в возрасте 45 лет она составляет около 3%. Высокая частота детей с синдромом Дауна (около 2%) наблюдается у рано рожающих женщин (до 18 лет). Следовательно, для популяционных сравнений частоты рождения детей с синдромом Дауна надо принимать во внимание распределение рожающих женщин по возрасту (доля женщин, рожающих после 30-35 лет, в общем числе рожающих). Это распределение иногда меняется в течение 2-3 лет для одного и того же населения (например, при резком изменении экономической ситуации в стране). Рост частоты синдрома Дауна с увеличением материнского возраста известен, но большинство детей с синдромом Дауна все-таки рождены матерями моложе 30 лет. Это связано с большим числом беременностей в этой возрастной группе по сравнению с женщинами более старшего возраста.
Рис. Зависимость частоты рождения детей с синдромом Дауна от возраста матери
В литературе описана «пучковость» рождения детей с синдромом Дауна в определенные промежутки времени в некоторых странах (городах, провинциях). Эти случаи можно объяснить скорее стохастическими колебаниями спонтанного уровня нерасхождения хромосом, чем воздействием предполагаемых этиологических факторов (вирусная инфекция, низкие дозы радиации, хлорофос).
Цитогенетические варианты синдрома Дауна разнообразны. Однако основную долю (94-95%) составляют случаи простой полной трисомии 21 вследствие нерасхождения хромосом в мейозе. Вклад материнского нерасхождения в эти гаметические формы болезни составляет 80-90%, а отцовского — только 10-20%. Причины такой разницы неясны. Около 2% детей с синдромом Дауна имеют мозаичные формы (47+21/46). Примерно 3-4% больных с синдромом Дауна имеют транслокационную форму трисомии по типу робертсоновских транслокаций между акроцентриками (D/21 и G/21). Почти 50% транслокационных форм наследуются от родителей-носителей, а 50% транслокаций возникают de novo.
Соотношение мальчиков и девочек с синдромом Дауна составляет 1:1.
Клиническая симптоматика синдрома Дауна разнообразна: это и врожденные пороки развития, и нарушения постнатального развития нервной системы, и вторичный иммунодефицит и т.п. Дети с синдромом Дауна рождаются в срок, но с умеренно выраженной пренатальной гипоплазией (на 8-10% ниже средних величин). Многие симптомы синдрома Дауна заметны уже при рождении и в последующем проявляются более четко. Квалифицированный педиатр устанавливает правильный диагноз синдрома Дауна в родильном доме не менее чем в 90% случаев. Из черепно-лицевых дизморфий отмечаются монголоидный разрез глаз (по этой причине синдром Дауна долго называли монголоидизмом), брахицефалия, круглое уплощенное лицо, плоская спинка носа, эпикант, крупный (обычно высунутый) язык, деформированные ушные раковины (рис. 5.4). Мышечная гипотония сочетается с разболтанностью суставов (рис. 5.5). Часто встречаются врожденный порок сердца, клинодактилия, типичные изменения дерматоглифики [четырехпальцевая, или «обезьянья», складка на ладони (рис. 5.6), две кожные складки вместо трех на мизинце, высокое положение трирадиуса и др.]. Пороки ЖКТ наблюдаются редко.
Рис. Дети разного возраста с характерными чертами синдрома Дауна (брахицефалия, круглое лицо, макроглоссия и открытый рот, эпикант, гипертелоризм, широкая переносица, «карпий рот», косоглазие)
Рис. Резкая гипотония у пациента с синдромом Дауна
Какие-либо симптомы, кроме низкого роста, выявляются не у всех больных. В табл. 5.2 и 5.3 представлена частота внешних признаков и основных врожденных пороков внутренних органов при синдроме Дауна.
Таблица Наиболее частые внешние признаки синдрома Дауна (по Г.И. Лазюку, с дополнениями)
Диагноз синдрома Дауна устанавливают на основании сочетания нескольких симптомов. Следующие 10 признаков наиболее важны для установления диагноза, наличие 4-5 из них достоверно указывает на синдром Дауна: 1) уплощение профиля лица (90%); 2) отсутствие сосательного рефлекса (85%); 3) мышечная гипотония (80%); 4) монголоидный разрез глазных щелей (80%); 5) избыток кожи на шее (80%); 6) разболтанность суставов (80%); 7) диспластичный таз (70%); 8) диспластичные (деформированные) ушные раковины (60%); 9) клинодактилия мизинца (60%); 10) четырехпальцевая сгибательная складка (поперечная линия) ладони (45%). Большое значение для диагностики имеет динамика физического и умственного развития ребенка — при синдроме Дауна оно задерживается. Рост взрослых больных на 20 см ниже среднего. Задержка умственного развития может достигать уровня имбецильности без специальных методов обучения. Дети с синдромом Дауна ласковые, внимательные, послушные, терпеливые при обучении. Коэффициент умственного развития (англ. IQ) у разных детей может составлять от 25 до 75.
Таблица Основные врожденные пороки внутренних органов при синдроме Дауна (по Г.И. Лазюку, с дополнениям)
Реакция детей с синдромом Дауна на воздействия окружающей среды часто патологическая в связи со слабым клеточным и гуморальным иммунитетом, снижением репарации ДНК, недостаточной выработкой пищеварительных ферментов, ограниченными компенсаторными возможностями всех систем. По этой причине дети с синдромом Дауна часто болеют пневмониями, тяжело переносят детские инфекции. У них отмечается недостаток массы тела, выражен гиповитаминоз.
Врожденные пороки внутренних органов, сниженная приспособляемость детей с синдромом Дауна часто приводят к смерти в первые 5 лет. Следствием измененного иммунитета и недостаточности репарационных систем (для поврежденной ДНК) являются лейкозы, часто возникающие у больных с синдромом Дауна.
Дифференциальная диагностика проводится с врожденным гипотиреозом, другими формами хромосомных аномалий. Цитогенетическое обследование детей показано не только при подозрении на синдром Дауна, но и при клинически установленном диагнозе, поскольку цитогенетическая характеристика пациента необходима для прогноза здоровья будущих детей у родителей и их родственников.
Этические проблемы при синдроме Дауна многоплановы. Несмотря на повышение риска рождения ребенка с синдромом Дауна и другими хромосомными синдромами, врач должен избегать прямых рекомендаций по ограничению деторождения у женщин старшей возрастной группы, так как риск по возрасту остается достаточно низким, особенно с учетом возможностей пренатальной диагностики.
Неудовлетворенность у родителей часто вызывает форма сообщения врачом о диагнозе синдрома Дауна у ребенка. Диагностировать синдром Дауна по фенотипическим признакам обычно можно сразу после родоразрешения. Врач, пытающийся отказаться от установления диагноза до исследования кариотипа, может потерять уважение родственников ребенка. Важно сообщить родителям как можно скорее после рождения ребенка, по крайней мере о ваших подозрениях, но не следует полностью информировать родителей ребенка о диагнозе. Нужно дать достаточно сведений, отвечая на непосредственные вопросы, и поддерживать контакт с родителями до того дня, когда станет возможным более детальное обсуждение. Немедленная информация должна включать объяснение этиологии синдрома для исключения взаимных обвинений супругов и описание исследований и процедур, необходимых для того, чтобы полностью оценить здоровье ребенка.
Полное обсуждение диагноза нужно провести, как только родильница более или менее оправится от стресса родоразрешения, обычно в 1-е сутки после родов. К этому времени у матерей возникает множество вопросов, на которые необходимо отвечать точно и определенно. Важно приложить все усилия, чтобы на этой встрече присутствовали оба родителя. Ребенок становится предметом непосредственного обсуждения. В этот период еще рано нагружать родителей всей информацией о заболевании, так как новые и сложные понятия требуют времени для осмысления.
Не пытайтесь давать прогнозы. Бесполезно пытаться точно предвидеть будущее любого ребенка. Древние мифы вроде: «По крайней мере, он будет всегда любить и наслаждаться музыкой» — непростительны. Нужно представить картину, написанную широкими мазка ми, и отметить, что способности каждого ребенка развиваются индивидуально.
90% детей с синдромом Дауна, рожденных в России, родители оставляют на попечение государства. Родители (а часто и педиатры) не знают, что при правильном обучении такие дети могут стать полноценными членами общества.
Лечебная помощь детям с синдромом Дауна многопланова и неспецифична. Врожденные пороки сердца устраняются оперативно. Постоянно проводится общеукрепляющее лечение. Питание должно быть полноценным. Необходимы внимательный уход за больным ребенком, защита от действия вредных факторов окружающей среды (простуда, инфекции). Большие успехи в сохранении жизни детей с синдромом Дауна и их развитии обеспечивают специальные методы обучения, укрепления физического здоровья с раннего детства, некоторые формы лекарственной терапии, направленные на улучшение функций ЦНС. Многие больные с трисомией 21 теперь способны вести самостоятельную жизнь, овладевают несложными профессиями, создают семьи.
Источник