История болезни шизофрения параноидная форма парафренный синдром

Фамилия: Кругляков 

Имя: Игорь

Отчество: Петрович

Пол: мужской

Возраст: 51 год

Домашний адрес: г. Новосибирск, ул. Плахотного 76  кв. 61 

Место работы: Инвалид II группы                      

Дата поступления в стационар: 17. 02. 2003 г.               

Диагноз направившего учреждения: Шизофрения, параноидная форма.

Диагноз при поступлении: Парафренный синдром.  

На момент курации больной предъявляет жалобы на то, что за ним охотятся различные спецслужбы, топят соседи сверху, а также на попытки лишить его жизни с целью завладеть его квартирой и материальными ценностями; на то, что о нём зачастую говорят по СМИ и  эпизоды провалов памяти, но тем не менее больным себя не считает.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Об отце ничего не говорит, кроме того что он ушёл из семьи; мать 1928 года рождения (сначала сказал, что она работала в каком-то картографическом заведении, на повторные вопросы о матери отвечать отказывался в связи с военной тайной – в том числе и о том где она работала); есть младший брат; из родственников только дядя больного госпитализировался в психиатрический стационар (изучал труды Ленина), бытовые условия удовлетворительные, живёт один (со слов пациента).

ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ

Родился в Ленинградской области первым ребёнком в семье, об особенностях течения родов и послеродового периода не знает, в детстве часто болел (т. к. ему не ставили никаких прививок), является инвалидом с детства (со слов пациента), в ходе получения среднего образования сменил много школ ( около 7 ), далее учился в НЭТИ (бросил), на печатника, работал на предприятии Электросигнал; холост, женат не был; из соматических заболеваний отмечает атеросклероз, варикозное расширение вен ног, неоднократные предынфарктные и предынсультные состояния, переломов костей и операций не было, при вопросе о травмах головы отмечает их неоднократность, но конкретно ничего воспроизвести не может, в данный момент имеет неоперированную грыжу; туберкулез, вен. заболевания и б-нь Боткина отрицает, вредные привычки: курит, употребляет алкоголь (водка~40 г., пиво~ 1125 г., Вино- не помнит г. В СУТКИ)), наркотики не употребляет; не работает, имеет инвалидность II группы.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больным себя не считает, но тем не менее говорит о том что в психиатрический стационар попадает уже не первый раз (с 1991 года), последний раз госпитализировался примерно 2 года назад;

Довольно таки давно считает себя «подпольным экстрасенсом» (утверждает что может читать мысли других, передавать свои мысли на расстояния, а также может слышать разговор с расстояния 30-40 метров), работающим на контрразведку; говорит что является ниндзя – контрразведчиком (при этом издавая утробный звук и производя какие-то необъяснимые жесты руками) и в стационар проник тайно для выполнения секретного задания как и подобает настоящему ниндзя. Отмечает со стороны окружающих попытки его убийства и завладения его собственностью, частые упоминания о нём в средствах массовой информации. Постоянно принимал азалептин, но с недавних пор снизил дозировку (в связи с тем что занялся своим методом лечения – «колопотерапией») после чего стал отказываться от лекарств, стал злобным, агрессивным, подозрительным, вел себя нелепо, испытывал страхи (за ним охотится мафия, соседи хотят от него избавиться и т.д.), выбрасывал в окно различные предметы, отключал телефон. В связи с этими событиями был госпитализирован в п/б №3.

ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

На учёте стоит с 1991 года, многократно госпитализировался, последний раз – 2 года назад. Ухудшение состояния связано с самостоятельным снижением дозировки азалептина (принимал ¼ таблетки на ночь). Стал злобен, агрессивен, угрожал соседям (считал что они его топят, хотят от него избавиться и отобрать у него квартиру).

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

   При общем осмотре:

   Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.     Телосложение гиперстеническое, избыток массы тела. При осмотре кожных покровов: кожа бледно — розовая, нормальной     влажности и температуры, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи     сохранен.  При осмотре видимые слизистые оболочки  розовые,     кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет.  Тип оволосения  мужской.  Пальцы и ногти обычной формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет. При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

   подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.  Питание избыточное, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении     нет.

                      Система дыхания

Грудная клетка гиперстенической формы, западений, выбуханий нет,       Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней     глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.  Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, визуально нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук, данные топографической перкуссии соответствуют возрастной норме. Аускультативные данные в норме.

                    Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб     отсутствует, верхушечный толчок не виден, локализован на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии, средней силы,   резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные; ослабления, усиления    или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения   перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс симметричный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормального наполнения, напряжению и величины,обычный по форме. При измерении артериальное давление —  120/80 на обеих руках.

           Система пищеварения и органы брюшной полости

Полость рта: слизистые розового цвета, язык влажный, обложен желтоватым налётом, зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, в области гипогастрия по средней линии имеется грыжевое выпячивание неподвижное, невправляемое.    Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в  околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову в норме.

                       Мочеполовые органы

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.     При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

Неврологический статус

Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс охранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности, симметричны. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме. Трофических расстройств нет.

Психический статус

Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности, жалоб нет; обманов восприятия не выявляет, рассказывает что занимается целительством, может предсказывать события по луне и солнцу (очень примитивно пытается объяснить свою теорию словесно и графически), к нему приходят люди чтобы вылечиться; причину госпитализации объяснить не может, критики к заболеванию нет; мышление паралогичное, резонерское, высказывает бредовые идеи отношения, говорит что прекрасно слышит разговорную речь с 30-40 метров, а также способен читать чужие мысли, что вполне можно расценить как галлюцинации, высказывает идеи величия («Я князь хан золотой орды»),  с окружающими старается меньше вступать в контакт, хотя, в принципе, вполне контактен, не может сконцентрироваться на ответе – постоянно уточняет не относящиеся к делу подробности, часто ссылается на различных политиков и говорит что знаком с ними лично; настроение с оттенком гневливости иногда не отвечает на вопросы или начинает говорить о не относящихся к поставленному вопросу вещах, при беседе на приятные темы улыбается, шутит; высказывает убеждение в том что сам способен вылечить грыжу без помощи хирургов. Трудоспособность нарушена (имеет II группу инвалидности).

Заключение: шизофрения, параноидная форма

           парафренный синдром.

Данные дополнительных методов обследования.

Дополнительные методы обследования применены не были.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими

Заболеваниями:

Бредовые расстройства.  Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10

бредовые симптомы являются главной или единственной клинической

характеристикой и отсутствуют признаки органического  поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред

преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический бред. Действительно в клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для

шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, абулия), не

найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу.

Аффективная патология манифестирована деликатно. В этом

схожесть состояния с бредовыми расстройствами.  Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для бредовых расстройств характерно длительное существование (не  менее трех месяцев) бреда.  Расстройства восприятия (особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации.  У пациента наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных. Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.

Также вероятен диагноз  острых и  транзиторных психотических

расстройств, также выделенных в МКБ-10. (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении, но тот факт, что больной с 1991 года находится на учёте по поводу шизофрении опровергает развития этих расстройств.

   Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных

расстройств включены состояния, при которых аффективные и

шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней.  При этом заболевании по крайней мере  один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух характерных депрессивных или маниакальных  симптомов во втором. В данный момент у пациента имеет место проявление мании величия, но не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного сниженного настроения (нет замедления течения представлений, речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия — гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.

   Нарушение психики при экзогенных поражениях.

В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Не обнаружено энцефалопатических изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга.

   Эпилептические психозы отличаются наличием судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальностью развития, напряженностью аффекта и изменениями личности по эпилептическому типу.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 На основании опроса больного можно установить, что ведущим синдромом в данном случае является параноидно-галлюцинаторный синдром. В его структуру входит и синдром Кандинского-Клерамбо, выявляющийся у больного.  Это подтверждается наличием слуховых галлюцинаций, разнообразных бредовых идей (отношения, воздействия, величия), при этом бред носит несистематизированный характер.

 На основании наличия выделенного выше ведущим параноидно-галлюцинаторного синдрома, длительности болезни более 6 месяцев, нарушения в сфере внимания, аутизма, несистематизированного бреда и социально-трудовой дезадаптации  можно поставить диагноз параноидной формы шизофрении.

Учитывая данные о том, что полной или близкой к тому ремиссии не отмечалось, от обострения к обострению симптоматика нарастала (нафоне поддерживающей терапии азалептином), можно сделать вывод, что здесь имеет место непрерывное проградиентное течение.

   Таким образом, окончательный диагноз:

   Шизофрения, параноидная форма, непрерывное проградиентное      

                                                     течение.

   Парафренный синдром.

Лечение

1.  надзор.
2.  Sol. Haloperidoli 2.0 (1 раз в сутки)
3.  Sol. Aminazini 2,5 (2 раза – утром и вечером)

 4. По выписке следует назначить дюрантные нейролептики   

     (модитен-депо, ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).

5. Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.),

  учитывая токсическое действие постоянно употребляемых

   психотропных препаратов.