Инфекционные заболевания с менингеальным синдромом
Менингеальный синдром – симптомокомплекс, характерный для поражения церебральных оболочек. Может иметь инфекционную, токсическую, ликворно-гипертензионную, сосудистую, травматическую, карциноматозную этиологию. Проявляется головной болью, мышечной ригидностью, рвотой, гиперестезией, алгическими феноменами. Диагностический базис составляют клинические данные, результаты исследования спинномозговой жидкости. Лечение осуществляется соответственно этиологии антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми, антипротозойными средствами, включает симптоматическую терапию, снижение внутричерепного давления.
Общие сведения
Менингеальный (оболочечный) синдром — распространённая патология, с которой сталкиваются неврологи, инфекционисты, педиатры, терапевты, отоларингологи и многие другие специалисты. Своё название синдром получил от латинского термина «менингеа», обозначающего оболочки мозга. В случаях, когда менингеальный синдром обусловлен раздражением церебральных оболочек без их воспалительных изменений, в медицинской практике используется определение менингизм. Пик активного изучения патологии пришелся на конец XIX века, различными авторами были предложены многочисленные специфические симптомы заболевания, применяемые по настоящее время. Менингеальный синдром наблюдается в любом возрасте без гендерных предпочтений. У пожилых пациентов имеет стёртую клиническую картину.
Менингеальный синдром
Причины менингеального синдрома
Этиофакторами выступают многие внутричерепные и полисистемные патологические процессы. Наиболее часто менингеальный синдром провоцирует воспаление мозговых оболочек (менингит), субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма. В соответствии с воздействием на церебральные оболочки этиологические причины разделяют на две основные группы – воспалительные и невоспалительные поражения.
Воспалительные поражения:
- Бактериальные. Неспецифические – обусловленные менингококковой инфекцией, гемофильной палочкой, стрептококками, пневмококками, у новорожденных – сальмонеллами, кишечной палочкой. Специфические – возникающие при проникновении в оболочки возбудителей туберкулеза, сифилиса.
- Вирусные. В 75% случаев провоцируются энтеровирусами, реже – вирусом Эпштейна-Барр, аренавирусом, герпетической инфекцией, вирусом клещевого энцефалита.
- Грибковые. Основные возбудители – криптококки, кандиды, аспергиллы, гистоплазма. Вызывают серозное воспаление оболочек с петехиальными кровоизлияниями.
- Протозойные. Наблюдаются при токсоплазмозе, малярии.
Невоспалительные поражения:
- Кровоизлияния в оболочки мозга. Могут возникать вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, выраженной артериальной гипертензии, ЧМТ, церебрального васкулита.
- Внутричерепная гипертензия. Развивается вследствие гидроцефалии, объёмных образований (опухоли головного мозга, интракраниальной кисты, абсцесса, внутримозговой гематомы).
- Интоксикации. Экзогенные – лакокрасочное производство, токсикомания, алкоголизм. Эндогенные – уремия, гипопаратиреоз.
- Нейротоксикоз при общих инфекционных заболеваниях (гриппе, сыпном тифе, дизентерии, ОРВИ).
- Карциноматоз – инфильтрация церебральных оболочек опухолевыми клетками при различных онкопроцессах, в том числе лейкоцитарная инфильтрация при нейролейкозе.
Патогенез
Менингеальный синдром имеет два механизма развития. Первый – воспалительный процесс – реализуется в ответ на проникновение инфекционных агентов. Инфицирование церебральных оболочек происходит контактным (при открытой ЧМТ, остеомиелите костей черепа), лимфогенным, периневральным, гематогенным путём. Занос возбудителей с током крови чаще наблюдается при наличии очагов гнойной инфекции (синусита, гнойного отита, мастоидита). При энцефалите воспаление в веществе головного мозга распространяется на ткани оболочек с развитием менингоэнцефалита. Второй патогенетический механизм – раздражение мозговых оболочек. Раздражающее действие оказывают скопления крови при субарахноидальном кровоизлиянии, повышение интракраниального давления, токсические вещества, поступающие в организм извне или образующиеся в результате дисметаболических процессов, жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, тканевого распада при онкологических заболеваниях.
Симптомы менингеального синдрома
Оболочечный симптомокомплекс формируют общемозговые проявления и собственно менингеальная симптоматика. Типична интенсивная диффузная цефалгия (головная боль), рвота без предшествующей тошноты. Рвота не сопровождается облегчением общего состояния больного. В тяжёлых случаях наблюдается возбуждение, сменяющееся апатией, возможны эпилептические приступы, галлюцинации, угнетение сознания до сопора, комы. Характеризующая менингеальный синдром патогномоничная симптоматика включает три группы симптомов: признаки гиперестезии, мышечно-тонические проявления, болевые феномены.
Гиперестезия проявляется повышенной восприимчивостью звуков (гиперакузией), света (светобоязнью), прикосновений. Наиболее распространённым мышечно-тоническим симптомом выступает ригидность (гипертонус) затылочных мышц, выявляемая при попытке пассивного сгибания головы пациента. Повышение мышечного тонуса обуславливает типичное положение: лежа на боку с выгнутой спиной, запрокинутой головой, согнутыми и приведёнными к телу конечностями («поза легавой собаки»). Реактивные алгические симптомы включают болезненность глаз при движении и надавливании на веки, боли в триггерных точках тройничного нерва, точках Керера на затылке, в области скул.
Диагностика
Менингеальный синдром диагностируется специалистами в области инфектологии, педиатрии, неврологии, терапии. При осмотре обращают внимание на наличие менингеальной позы, гиперестезии, болевых и тонических феноменов. Гипертонус менингеального генеза дифференцируют от мышечного напряжения, сопровождающего миозит, радикулит. В неврологическом статусе определяют характерные изменения рефлекторной сферы: оживление рефлексов, сменяющееся их неравномерным снижением. Если менингеальный синдром связан с поражением вещества мозга, то обнаруживается соответствующий очаговый неврологический дефицит (пирамидная недостаточность, афазия, мозжечковая атаксия, парез лицевого нерва). Существует более 30 клинических симптомов, помогающих диагностировать оболочечный синдром. Наиболее широко среди неврологов и врачей общей практики применяются следующие:
- Симптом Кернига – в положении больного лёжа на спине пассивно сгибают нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе. Последующие попытки врача разогнуть ногу в колене оказываются невозможными вследствие тонического сокращения сгибающих голень мышц.
- Симптомы Брудзинского – в положении на спине отмечается непроизвольное подтягивание нижних конечностей к животу при сгибании головы пациента (верхний), надавливании на лобок (средний), проверке симптома Кернига (нижний).
- Симптом Эдельмана – разгибание большого пальца на стопе при исследовании по методу Кернига.
- Симптом Неттера – в положении сидя с вытянутыми в постели ногами нажатие на колено одной ноги вызывает сгибание другой.
- Симптом Холоденко – сгибание коленей при попытке врача приподнять пациента за плечи.
- Симптом Гийена – в положении пациента на спине с выпрямленными ногами сжатие мышц передней поверхности одного бедра приводит к сгибанию второй ноги.
- Симптом Лессажа – при удержании ребёнка в воздухе в вертикальном положении за подмышки происходит подтягивание ножек к животу. Характерен для детей раннего возраста.
Важнейшую роль в диагностике оболочечного синдрома играет люмбальная пункция. Она противопоказана при выраженной интракраниальной гипертензии, опасности масс-эффекта, проводится после исключения этих состояний по данным офтальмоскопии и эхоэнцефалографии. Исследование цереброспинальной жидкости помогает установить этиологию синдрома. Мутный ликвор с преобладанием нейтрофилов свидетельствует о гнойном, опалесцирующий с повышенным содержанием лимфоцитов – о серозном характере воспаления. Примесь крови наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, раковые клетки – при онкологическом поражении.
Менингеальный синдром дифференцируют по этиологии. Верификация окончательного диагноза достигается при помощи бактериологического и вирусологического исследования ликвора, бакпосева крови, ПЦР-исследований, электроэнцефалографии, МРТ головного мозга.
Лечение менингеального синдрома
Развёрнутый менингеальный симптомокомплекс требует лечения в условиях стационара. Терапия осуществляется дифференцировано с учетом этиологии и клинических проявлений, включает следующие направления:
- Этиотропное лечение. При бактериальной этиологии назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра, вирусной – противовирусными средствами, грибковой – антимикотиками. Производится дезинтоксикация, лечение основного заболевания. До установления возбудителя этиотропная терапия осуществляется эмпирически, после уточнения диагноза – в соответствии с этиологией.
- Противоотёчная терапия. Необходима для предупреждения отёка головного мозга, направлена на снижение интракраниального давления. Проводится мочегонными, глюкокортикостероидами.
- Симптоматическая терапия. Направлена на купирование возникающей симптоматики. Гипертермия является показанием к применению антипиретиков, артериальная гипертензия – гипотензивных средств, многократная рвота – противорвотных. Психомоторное возбуждение купируют психотропные препараты, эпилептический пароксизм – антиконвульсанты.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев своевременно начатое корректное лечение приводит к выздоровлению пациента. Несколько месяцев могут наблюдаться остаточные явления: астения, эмоциональная лабильность, цефалгии, интракраниальная гипертензия. Неблагоприятный исход имеет менингеальный синдром, сопровождающий тяжёлое заболевание ЦНС, молниеносное течение инфекционного процесса, онкопатологию. Профилактика оболочечного синдрома включает повышение иммунитета, предупреждение инфекционных заболеваний, травм, интоксикаций, своевременную терапию цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии. Специфическая профилактика возможна в отношении менингококковой, пневмококковой инфекции.
Источник
1. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом
Выполнила: студентка
6к.леч.ф.14 гр. Омарова Х.Р.
2. Менингеальный синдром
• Менингеальный синдром –
комплекс синдромов, свидетельствующих о
поражении и раздражении оболочек мозга и
хориоидальных (сосудистых) сплетений,
чувствительных окончаний тройничного,
блуждающего нервов.
Развитие его может быть обусловлено
воспалительным или токсическим поражением
оболочек мозга, повышением ВЧД,
субарахноидальным кровоизлиянием или
опухолями гм .
3. Менингеальный синдром
• Постановка диагноза при заболеваниях,
протекающих с менингеальным
синдромом должна основываться на
клинических данных, с учетом всей
совокупности клинических,
эпидемиологических и лабораторноинструментальных данных, включая
консультации узких специалистов
(невропатолога, оториноларинголога,
фтизиатра, нейрохирурга, окулиста)..
4. Менингеальный синдром
• Менингеальный синдром складывается из
общемозговых и собственно менингеальных
симптомов.
• При энцефалитах, ЧМТ, нарушениях мозгового
кровообращения, абсцессах мозга менингеальный
синдром сочетается с очаговыми симптомами и в
зависимости от локализации патологического
процесса утрачиваются функции, за которые
отвечает данная область.
5. Менингеальный синдром
• К общемозговым симптомам относятся
интенсивная мучительная головная боль
распирающего, диффузного характера, рвота,
нередко без предшествующей тошноты, не
приносящая как правило больному облегчения;
• При тяжелом течении -психомоторное
возбуждение, бред, галлюцинации, судороги,
периодически сменяющиеся вялостью и
нарушением сознания (оглушенность, сопор,
кома).
6. Менингеальные симптомы
• Собственно менингеальные
симптомы можно разделить
на 4 группы.
7. 1-ая группа
• К 1-й группе относится общая
гиперестезия — повышенная
чувствительность к раздражителям органов
чувств — световым (светобоязнь), звуковым
(гиперакузия), тактильным.
8. 2-ая группа симптомов
— мышечные тонические напряжения:
• ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы
Брудзинского — верхний, средний и нижний, симптом
подвешивания Лессажа.
• При тяжелом течении менингита очень характерна
поза(«взведенного курка», «легавой собаки») больного:
голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто,
живот втянут, ноги приведены к животу.
9. 3-я группа
• — реактивные болевые феномены: болезненность
при надавливании на глазные яблоки, в местах
выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах
выхода больших затылочных нервов (точки
Керера);
• на переднюю стенку наружного слухового прохода
(симптом Менделя); усиление головной боли и
болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг
(симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).
10. 4-й группе
— изменения брюшных,
периостальных и сухожильных
рефлексов: вначале их оживление,
а затем неравномерное снижение.
11. Основные заболевания, сопровождающиеся менингеальным синдромом
1.Нарушения мозгового кровообращения:
-острая гипертоническая энцефалопатия
-ишемический инсульт;
-геморрагический инсульт
-субарахноидальное кровоизлияние
2. Травмы ГМ (ушиб, сдавление, эпидуральная
гематома, субдуральная гематома)
3.Абсцесс мозга
4.Опухоли ГМ
12. Основные заболевания, сопровождающиеся менингеальным синдромом
• 5. Дисметаболические энцефалопатии(
уремическая, печеночная, диабетическая,
гипогликемическая комы);
• 6. Отравления алкоголем и его
суррогатами;
• 7. Менингиты, менингоэнцефалиты
13. Менингеальный синдром
• Менингеальный синдром, обусловленный
воспалительным процессом, где
этиологическим фактором являются
бактерии, вирусы, грибы или простейшие
(токсоплазмы, амёбы) применяется термин
«менингит, менигоэнцефалит».
• В случаях, когда имеются невоспалительные
поражения оболочек мозга применяется
термин «менингизм».
14. Менингизм
• Менингизм — состояние, характеризующееся
наличием клинической и общемозговой
менингеальной симптоматики без
воспалительных изменений ликвора.
• При спинномозговой пункции жидкость
прозрачная и бесцветная, вытекает под
повышенным давлением до 300—400 мм вод.
ст., часто струей, однако содержание клеток,
белка, хлоридов и сахара нормальное.
15. Менингизм
• Клинические признаки менингизма вызваны не
воспалением мозговых оболочек, а их токсическим
раздражением и повышением внутричерепного
давления.
• Менингизм может наблюдаться у больных гриппом
и другими ОРЗ, менингококковым назофарингитом,
ангиной, брюшным тифом и другими болезнями.
• Менингизм, как и менингит, чаще встречается у
детей. Проявляется обычно в остром периоде
болезни и держится, как правило, не более 1- 3 дней.
16.
17. Менингеальный синдром
• Все формы менингитов характеризуются
общемозговыми, общеинфекционными и
менингеальными симптомами.
• Общеинфекционные симптомы: недомогание,
повышенная раздражительность, гиперемия лица,
повышение температуры тела, сдвиг формулы
крови влево, брадикардия (затем тахикардия и
аритмия) учащение дыхания (в тяжелых случаях –
дыхание Чейн-Стокса).
• При менингоэнцефалите: + очаговые симптомы.
18. МЕНИНГИТЫ
• Менингит – воспаление мягкой мозговой оболочки.
• Этиология: бактерии, вирусы, грибы или простейшие
(токсоплазмы, амёбы) ;
• Пути передачи: воздушно-капельно, алиментарно, из
хронических очагов инфекции, трансмиссивно (клещи,
комары).
• Пути внедрения: независимо от способа заражения
возбудитель менингита проникает в оболочки мозга
гематогенным путем.
• Первичные менингиты: возникают без предшествующей
общей инфекции.
• Вторичные менингиты: возникают как осложнение
очаговой или общей инфекции.
19. Подтверждение диагноза менингита
• Для подтверждения диагноза менингита необходимо
исследование спинномозговой жидкости (СМЖ).
Показанием для выполнения спинномозговой
пункции служит появление менингеальных
симптомов, даже если они слабо выражены.
• В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при
поясничном проколе в положении больного лежа
20. СМЖ
• Воспалительные изменения в СМЖ
имеют решающее значение для
диагностики менингита.
Определение плеоцитоза, клеточного
состава, уровня белка, концентрации
сахара и хлоридов является первым
этапом в дифференциальной
диагностике менингитов.
21.
22.
23.
ПОКАЗАТЕЛИ ЛИКВОРА ПРИ МЕНИНГИТАХ
Менингизм:
Серозновирусный
менингит)
Серознобактериальный
(туберкулёзный)
Гнойнобактериальный:
бесцветный,
прозрачный.
Бесцветн.,
прозрачн..
бесцветный,
прозрачный,
опалесцирующий
.
бесцветный,
ксантохромный,
опалесцир.
белесоватый и
зеленовато-бурый.
130-180
200-250
200-300
250-500
повышенно, очень
трудно определить.
2-8
2-12
20-800
200-700 (8001000)
1000 и более…
90-95
3-5
90-95
3-5
80-100
0-20
40-60
20-40
0-60
40-100
160-330
(0,16-0,33 г/л)
160-450
160 и более до
1000
1000-3300
660-16.000
Отр.
Отр.
+ (++)
+++ (++++)
+++ (++++)
Глюкоза
1,83-3,89
1,83-3,89
3,89 и более
снижено
значительно
снижено умеренно
Хлориды: (ммоль/л)
120-130
120-130
130 и более
снижено
значительно
снижено умеренно
Нет
Нет
в 3-5 %
в 30-40%
Грубая, чаще в виде
осадка.
ПОКАЗАТЕЛИ:
Цвет и прозрачность:
Давление:
Цитоз (количество клеток в
1 мл).
ЦИТОЗ:
-лимфоцитарный:
-нейтрофильный:
Белок: в мг/л
Осадочные реакции:
(Панди, Нонна-Апельта)
Фибриновая (фибринная)
плёнка:
Нормальный
ликвор:
24. ЛИКВОР
• ЛИКВОР при гнойных менингитах: мутная сероватого цвета, вытекает
под большим давлением;
• ЛИКВОР при серозных менингитах: бесцветная или ксантохромная,
вытекает также под большим давлением.
• БЕЛОК — повышение до 1 г/л при вирусных, спирохетозных
менингитах; повышение до 1,5 г/л и > при туберкулезном менингите.
• Реакция Панди и Нонне Апельта – умеренно положительны.
• Цитоз: при гнойных менингитах – нейтрофильный;
при серозных менингитах – лимфоцитарный.
• Сахар в ликворе: — норма или повышен при вирусных менингитах;
— снижено при туберкулезном менингите.
• Ликвор: при субарахноидальном кровоизлиянии вначале
кровянистый или розовый, а затем ксантохромный.
• -при менингизме – бесцветный, прозрачный, вытекает под высоким
давлением; содержание белка и клеток – в норме.
25.
26. ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ:
Менингококковый менингит.
Отличается сезонностью (февраль,
апрель), при тяжелом течении
развивается менингококцемия с сыпью,
характерная бактериология
(менингококк из крови, мазков из
носоглотки, ликвора).
27. Пневмококковый менингит:
• Часто, на 1-2 день болезни наблюдается клоникотонические судороги, вследствие поражения
головного мозга.
• Наступает парезы и параличи конечностей.
Характерно статическая и локомоторная атаксия.
• Часто поражается глазодвигательные, а иногда и
лицевые, языкоглоточные и блуждающие нервы.
• На фоне болезни часто диагностируется
пневмонии, гнойный отит или трахеобронхит.
• Имеет рецидивирующее течение.
28. Стафилококковый и стрептококковый менингиты
• Встречается редко.
• Обычно они являются осложнением
экстракраниального гнойного процесса.
• Течение крайне тяжелое с сепсисом.
• Особенностью болезни является склонность
к асцидированию и частое образование блока
ликворных путей (проба Нонне).
29. Менингит, вызванный синегнойной палочкой
• Является одним из проявлений
сепсиса или суперинфекции после
различных оперативных
вмешательств.
• Характеризуется длительным
волнообразным течением.
30. Гнойный менингит, вызываемый кишечной палочкой
• Встречается преимущественно у новорожденных и детей
раннего возраста.
• Развивается остро на фоне кишечной инфекции,
протекающей с интоксикацией и диарейным синдромом.
• Течение тяжелое.
• Наряду с менингитом могут наблюдаться гнойные очаги в
других органах.
• Рано развивается дистрофия.
• Отличается высокой смертностью.
• У переболевших сохраняется тот или иной дефект ЦНС.
31. Гнойный менингит, вызываемый дрожжеподобными грибами (кандидозный менингит)
Гнойный менингит, вызываемый
дрожжеподобными грибами
(кандидозный менингит)
• Наблюдается преимущественно у грудных детей, чаще
недонощенных.
• Развитию заболевания обычно предшествуют сепсис
различной этиологии или оперативные вмешательства в
случаях, когда длительно применялись различные
антибиотики.
• Менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют.
• Более поздние сроки может развиваться гидроцефалия.
• В ряде случаев менингит выявляется случайно при
исследовании СМЖ у детей с прогрессирующей
гидроцефалией или судорожным синдромом.
• Здесь менингит может быть одним из проявлений грибкового
сепсиса.
• Без лечения летальность 100%.
32. СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ
Серозные менингиты могут
быть бактериальной и
вирусной этиологии.
33. Туберкулезный менингит
• В постановке диагноза имеет большое
значение характерный анамнез.
• Всегда является вторичным.
• Преимущественно поражаются
оболочки основания мозга, эпендима и
хориоидные сплетения желудочков.
• Болезнь развивается постепенно.
• В ликворе — снижение сахара.
34. Сифилитический менингит
• Характерный анамнез.
• Хроническое течение с медленным нарастанием
симптоматики.
• Чаще развивается во вторичной стадии сифилиса и
реже – в первичной и третичной стадиях.
• Симптом Аргайля-Робертсона – важный
диагностический признак (Неподвижность
суженного зрачка в момент освещения глаза при
сохраненной реакции на конвергенцию).
35. Бруцеллезный менингит
• Характерный анамнез.
• Бывает острым, подострым, хроническим и
рецидивирующим.
• Характер течения зависит от формы бруцеллеза.
Встречается редко.
• Менингит возникает обычно на фоне артралгии,
миозитов, тендовагинитов, бурситов и др., т. е. на
фоне характерных симптомов бруцеллеза.
• В диагностике важное значение имеет
специфические пробы: Райта и Хеддльсона,
Бюрне, РСК, РПГА, а также выделение
возбудителя из СМЖ.
36. Лептоспирозный менингит
• Возникает на фоне поражения мышц,
печени и геморрагического синдрома.
• К концу первой недели Т-ра снижается,
появляется желтуха и геморрагический
синдром.
• Специфическая диагностика.
37. Листереллезный менингит
• Начинается с появления крупнопятнистой
или эритематозной сыпи, увеличения
лимфатических узлов, печени, селезенки.
• На этом фоне появляется характерная
симптоматика и менингеальный синдром.
Лабораторная диагностика
(люминесцентная микроскопия и др.).
38. Орнитозный менингит
• В анамнезе контакт с птицами (часто голуби).
• Часто сочетается с пневмонией аналогичной
этиологии.
• Начинается остро, развиваются симптомы
поражения легких.
• Этиология болезни подтверждается выделением
возбудителя из крови и мокроты, динамикой РСК
(нарастание титра антител), внутрикожной пробой
с орнитозным антигеном.
39. Вирусные менингиты
• Вызываются различными
вирусами. Наиболее частые
возбудители (2/3 случаев) – вирус
эпидемического паротита и
энтеровирусы.
40. Вирусные менингиты
• — паротитные менингиты (причина – эпид. паротит.).
• — Энтеровирусные менингиты – вызываются вирусами
ЕСНО и
КОКСАКИ.
Они
отличаются
высокой
контагиозностью и массивностью заболеваний, что для
паротитного менингита не характерно!
• — Лимфоцитарный хориоменингит – встречается в 5%
случаев. Этиологическая диагностика – выделение вируса из
СМЖ, а также положителный РСК.
• — Клещевой энцефалит (менингеальная форма) –
характерна сезонность, в анамнезе факт посещения таежного
леса и укус клеща. Диагноз – на основании анамнеза и
специфических лабораторных методов исследования
(РНИФ, ИФА, ПЦР).
Источник