Грудная симпатэктомия при синдроме рейно
Симпатэктомия при болевых синдромах. Симпатэктомия при болезни Рейно.
Хирургия боли является одной из наиболее злободневных и волнующих проблем современной нейрохирургической клиники. В настоящее время, повышенная активация симпатической нервной системы рассматривается как один из реальных механизмов возникновения болевых синдромов.
Изучению «симпатически» обусловленных болевых синдромов уделяется достаточное внимание. И хотя боль остается не до конца изученным явлением, участие симпатической нервной системы в формировании фантомных болевых синдромов, синдрома «плечо—кисть», постгерпетической невралгии, каузалгии, рефлекторной симпатической дистрофии очевидна.
Отличительной их чертой является жгучий характер боли, обострение ее при тактильном раздражении или изменении трофики конечности. Медикаментозная терапия с применением наркотических анальгетиков, нейролептиков, антиконвульсантов имеет кратковременную эффективность. Поэтому большие надежды связаны с использованием эндоскопических вмешательств на грудном отделе симпатической нервной системы.
В настоящее время вопросы о показаниях к проведению этих операций и их объем дискутируются. Не выработана единая тактика объема симпатэктомии. Достаточно неплохие результаты получены при резекции Th2 симпатического узла, а также при более обширных вмешательствах -симпатэктомиях Th2-Th4.
В последнее время торакоскопическое удаление Th7-Th11 симпатических узлов используется как паллиативная операция при выраженном болевом синдроме у больных, страдающих злокачественными новообразованиями верхнего этажа брюшной полости (рак желудка, поджелудочной железы и др.).
Симпатэктомия при болезни Рейно
Болезнь Рейно занимает ведущее место среди вегето-сосудистых заболеваний конечностей. Описанная M.Raynaud в 1863 г., на протяжении многих лет она являлась одним из наиболее частых поводов к хирургическим вмешательствам на грудном отделе симпатической нервной системы.
Подключение современной видеоэндоскопической техники дало возможность широко применять эти вмешательства на практике. Хотя торакоскопические операции при этом заболевании выполняются уже на протяжении достаточного времени, четкие показания и критерии отбора пациентов, как сообщают многие исследователи, до конца еще не уточнены.
В настоящее время, оперативные вмешательства на структурах симпатической нервной системы, в основном, используются для лечения больных со злокачественным течением заболевания, сопровождающихся выраженной клинической симптоматикой, у которых консервативная терапия неэффективна.
При выполнении операции по обычной торакоскопической методике разными авторами проводится различный объем вмешательств на Th2, Th3 узлах.
К особенностям подобных вмешательств относится достаточно частый рецидив симптомов.
— Также рекомендуем «Осложнения симпатэктомий. Классификация осложнений при симпатэктомиях.»
Оглавление темы «Симпатэктомии.»:
1. Хирургическая анатомия симпатической нервной системы. Строение симпатической нервной системы.
2. Операции на грудном отделе симпатической нервной системы. Торакоскопическая симпатэктомия.
3. Этапы симпатэктомии. Потоотделительный тест.
4. Определение кожной температуры на ладони. Кожные симпатические потенциалы.
5. Техника грудной симпатэктомии. Методика грудной симпатэктомии.
6. Гипергидроз. Симпатэктомия при лечении гипергидроза.
7. Симпатэктомия при болевых синдромах. Симпатэктомия при болезни Рейно.
8. Осложнения симпатэктомий. Классификация осложнений при симпатэктомиях.
9. Поясничная симпатэктомия. Показания и противопоказания к поясничной симпатэктомии.
10. Эндоскопическая хирургия спинного мозга. Операции в эпидуральном пространстве.
Источник
| Гипергидроз — повышенная потливость. У большинства потливость является средством защиты от перегрева и реакцией на физическую или эмоциональную нагрузку. Однако, у некоторых людей потовые железы в области ладоней, подмышечных областей и лица получают беспорядочные сигналы от симпатической части нервной системы. Эти импульсы не связанны с физиологическими потребностями организма и появляются спонтанно. Из-за мокрых ладоней пациенты начинают сторониться общения, стараются избегать рукопожатия, у них возникают трудности при работе с мелкими предметами или бумагами, появляются психологические проблемы. Существуют консервативные методы лечения гипергидроза, но они не дают стойкого улучшения или сопровождаются большим количеством побочных эффектов: антиперспиранты действуют несколько часов, эффект от инъекций ботокса недолговременный, прием успокаивающих лекарств вызывает сонливость и мешает водить машину. Хирургический метод лечения заключается в удалении тех частей грудного симпатического ствола и его ветвей, которые отвечают за потоотделение на верхних конечностях и лице. Такая операция называется грудная симпатэктомия. Сразу во время операции ладони становятся не только сухими, но и теплыми, поскольку прекращаются сигналы на сужение сосудов. Именно это свойство симпатэктомии позволяет использовать ее для лечения патологического спазма сосудов кисти – синдрома Рейно. Торакоскопическая симпатэктомия выполняется под общей анестезией через маленькие проколы на грудной клетке. В нашей клинике используются именно проколы, потому что мы имеем инструменты размерами 2-3 мм. C помощью миниатюрной видеокамеры и специальных инструментов хирург находит симпатический ствол на позвоночнике и пересекает волокна, отвечающие за передачу импульсов к проблемной части тела (кисти, подмышечные впадины, лицо). Операция с двух сторон в опытных руках длится менее часа. При неосложненном течении больной может быть выписан на следующий день после операции. Основной побочный эффект таких операций – компенсаторный гипергидроз – повышенная потливость в других областях тела. Чаще всего может усилиться потоотделение на передней поверхности бедер, животе. Степень такой компенсаторной потливости, как правило, не велика и обычно проходит в течение нескольких недель, однако пациент должен знать об этой проблеме. Другие осложнения, в частности синдром Горнера, могут быть у не очень опытных хирургов. Это происходит, если во время операции повреждается верхняя часть симпатической нерва – звездчатый ганглий. При этом с поврежденной стороны отмечается опущение века, сужение зрачка и сухость глаза. Болезнь Рейно — заболевание, развивающееся вследствие спазма мелких сосудов пальцев рук. При этом вначале отмечается побледнение, похолодание и болезненность пальцев рук, затем присоединяется выраженное покраснение, отек и даже синюшность, усиливается боль. Такие приступы обычно длятся несколько минут и развиваются чаще под влиянием охлаждения или эмоционального стресса, реже — без видимых причин. В результате сосудистого спазма нарушается питание тканей, что приводит к частым воспалительным заболеваниям кожи, медленному заживлению травм и порезов. В тяжелых случаях заболевание вызывает появление язв и даже омертвение кожи пальцев. Различают синдром Рейно, когда вышеописанные симптомы являются проявлениями другой болезни (коллагенозы, заболевания щитовидной железы, вибрационная болезнь и др.) и болезнь Рейно, являющуюся самостоятельным заболеванием. Лечение болезни или синдрома Рейно проводят сосудистые хирурги или ревматологи. Когда консервативные меры не помогают или появляются некротические изменения пальцев на помощь приходят торакальные хирурги. Они выполняют торакоскопическую симпатэктомию. Следует помнить, что при синдроме Рейно необходимо лечить и то заболевание, как правило ревматическое, которое вызвало сужение сосудов кисти. Центр торакальной хирургии |
|
Источник
Симпатическая нервная система регулирует интенсивность потоотделения. Ее стволы и узлы расположены вдоль позвоночника. Симпатэктомия – операция по пересечению симпатических нервных путей на определенном уровне. Она может проводиться без крупных разрезов на теле пациента, с помощью миниатюрных инструментов и видеокамеры, которые вводятся внутрь через небольшие проколы кожи.
Торакальная, или грудная симпатэктомия используется преимущественно для лечения избыточной потливости лица и ладоней. Поясничная эндоскопическая симпатэктомия предлагается для лечения подошвенного гипергидроза, но эта методика еще очень мало используется и недостаточно хорошо отработана, поэтому, если врач предлагает использовать именно ее, нужно быть уверенным в его опыте проведения таких операций.
Показания
Симпатэктомию проводят, если применение препаратов, уменьшающих потливость, по каким-то причинам невозможно
Эта минимально инвазивная операция показана при сильном гипергидрозе или избыточной потливости ладоней, когда другие методы лечения оказались неэффективными.
Грудная эндоскопическая симпатэктомия показана в двух случаях:
- у больного имеются осложнения, вызванные гипергидрозом (мацерация кожи или вторичная инфекция);
- у пациента затруднена повседневная активность, например, он не может работать на производстве.
В этих случаях должны присутствовать оба из перечисленных ниже критериев:
- использование содержащих алюминия хлорид или других экстра сильных антиперспирантов противопоказано, плохо переносится либо неэффективно;
- имеются противопоказания или непереносимость, либо отказ пациента от приема таблетированных препаратов, снижающих потливость, — антихолинергических средств, бета-блокаторов, бензодиазепинов.
Иногда симпатэктомию применяют по социальным показаниям, например, при покраснении лица на публичных выступлениях, а также при синдроме Рейно. Ее могут применять при бромгидрозе, хотя это заболевание обычно успешно лечится нехирургическим путем. Симпатэктомия может также помочь больным с синдромом обонятельного нерва, болезнью Мойя-мойя, при упорных головных болях, гиперреактивности бронхов и при синдроме удлиненного интервала QT. Однако во всех этих случаях представлено лишь небольшое число наблюдений, и такие показания являются скорее предметом научно-клинических исследований, чем широкой практикой.
Поясничная эндоскопическая симпатэктомия применяется для лечения избыточной потливости стоп.
Описание операции
Процедура проводится под общей анестезией. Это означает, что во время нее пациента погружают в медикаментозный сон.
Хирург делает 2-3 небольших (около 2 см) разреза кожи возле позвоночника на стороне вмешательства. Производится искусственный пневмоторакс, то есть плевральная полость прокалывается, в нее поступает воздух, а легкое на этой стороне поджимается к корню. Это освобождает место для работы инструментами.
Через один из разрезов вводится прибор с миниатюрной камерой (эндоскоп). Изображение с камеры передается в реальном времени на монитор, расположенный в операционной. Во время операции хирург смотрит на экран и контролирует свою работу.
Через остальные разрезы вводятся другие необходимые инструменты. Врач находит нервы, которые контролируют потоотделение в проблемной зоне (ветви симпатических ганглиев Th1 – Th4), и обрезает их, либо прижигает лазером. Затем искусственный пневмоторакс ликвидируется, легкое расправляется и начинает нормально дышать. На разрезы накладываются швы. На 1-2 дня в ранке оставляют дренажную трубку для оттока образовавшейся крови и тканевой жидкости.
После операции на одной стороне тела хирург повторяет процедуру на другой. Длительность вмешательства достигает 3 часов.
При поясничной симпатэктомии разрезы делаются в боковых отделах живота, а эндоскопические инструменты проводятся позади брюшины. Это исключает повреждение внутренних органов. Нервный ствол пересекается с помощью ультразвука, лазера или других способов на уровне L3 – L4.
Возможные побочные эффекты
Одно из возможных грозных осложнений симпатэктомии — тромбоз крупных сосудов
У любого хирургического вмешательства, выполняемого под наркозом, есть так называемые общие риски:
- аллергическая реакция на препараты для анестезии;
- нарушение дыхания;
- кровотечение;
- тромбоз крупных сосудов;
- попадание в рану инфекции.
Симпатэктомия имеет и характерные только для нее осложнения:
- гемоторакс — скопление в плевральной полости крови;
- пневмоторакс – скопление там же воздуха;
- повреждение артерий или нервов, расположенных в грудной клетке;
- синдром Хорнера (одновременное снижение потливости лица и опущение века);
- парадоксальное усиление потоотделения;
- компенсаторная потливость других областей тела;
- замедление сердцебиения;
- пневмония.
Поясничная эндоскопическая симпатэктомия в редких случаях становится причиной нарушений эрекции у мужчин, поэтому такая операция выполняется преимущественно у женщин. Есть сообщения о том, что если пересечение нервного ствола проходит ниже уровня L2 (2-го поясничного позвонка), нарушений эрекции не возникает.
Также описаны редкие осложнения грудной симпатэктомии:
- хроническая мышечная боль;
- слабость в конечностях;
- ангидроз (полное отсутствие потоотделения);
- гипертермия (повышенная температура тела), усугубляющаяся ангидрозом и нарушением вегетативной терморегуляции;
- невралгия;
- парестезии («ползание мурашек» и т.п.);
- усталость и апатия;
- затруднение дыхания;
- снижение реакции на боль, стресс, удовольствие, нагрузку и другие стимулы;
- усиление симптомов болезни Рейно;
- неустойчивое артериальное давление;
- сухость кожи, дерматит, экзема;
- ринит.
Для снижения риска таких осложнений был разработан метод эндоскопической симпатической блокады, когда нервы во время операции не пересекаются, а пережимаются титановыми зажимами. В случае необходимости их можно извлечь, и если это сделать в ближайшие дни после операции, последствия вмешательства на симпатических стволах будут минимальными, то есть обратимыми.
Противопоказания
Грудная эндоскопическая симпатэктомия противопоказана в таких ситуациях:
- нелеченые или некомпенсированные заболевания щитовидной железы с состоянием гипо- или гипертиреоза, когда уровень гормонов в крови отличается от нормы;
- спайки в плевральной полости после предшествующих операций, пневмонии, плеврита, туберкулеза;
- любое сопутствующее заболевание, при котором наложение искусственного пневмоторакса опасно (болезни легких, сердца, средостения).
Подготовка к операции
Необходимо заранее сообщить врачу, если у женщины-пациентки имеется беременность. Нужно перечислить ему все лекарства и травяные препараты, которые принимает больной, так как они могут стать причиной осложнений. Перед вмешательством, вероятно, потребуется на время прекратить прием лекарств, разжижающих кровь (аспирин, варфарин), это нужно заранее обсудить с кардиологом.
Желательно не курить, так как курение повышает вероятность медленного заживления послеоперационной раны.
В день операции нужно следовать инструкциям по поводу того, когда нужно следует перестать пить и принимать пищу. Если необходимо принять лекарство, можно запить его небольшим глотком воды.
После операции пациент обычно проводит одну ночь в больнице, а затем его выписывают. Врач назначает обезболивающие, которые можно принимать по мере необходимости в течение 1-2 недель.
Уход за областью разрезов:
- содержать их чистыми, сухими и закрытыми повязкой;
- очищать кожу и менять повязки в соответствии с инструкциями врача;
- не принимать ванну и не заниматься плаванием в течение 2 недель.
По мере возможности необходимо постепенно восстанавливать свою обычную активность. Не стоит все дни после операции лежать, это приведет к застою в легких, будет способствовать пневмонии и тромбозу сосудов.
Во время обязательных осмотров у врача можно задать ему все интересующие вопросы.
Прогноз
У некоторых пациентов в отдаленном периоде после симпатэктомии возникает необходимость в установке кардиостимулятора
Эндоскопическая симпатэктомия улучшает качество жизни у 95-99% пациентов с избыточной потливостью ладоней, однако она не подходит для людей с гипергидрозом подмышечных областей и подошв. Почти в 90% случаев после такого вмешательства временно усиливается потливость других областей тела, но затем этот симптом исчезает. Однако у четверти пациентов эта проблема становится очень серьезной.
Еще одна проблема, которая может возникнуть в отдаленном периоде – невозможность адекватного учащения ритма сердца при нагрузке. В некоторых случаях брадикардия даже становится причиной установки кардиостимулятора.
Эффективность поясничной эндоскопической симпатэктомии в лечении подошвенного гипергидроза достигает 100%, однако есть сообщения о 20% случаев рецидива. Долгосрочные наблюдения за последствиями этой операции в мировой литературе отсутствуют.
Основные проблемы
Среди врачей, углубленно занимающихся эндоскопической грудной симпатэктомией, идет оживленная дискуссия по поводу ее последствий. При операции «отключается» часть вегетативной нервной системы, передающей сигналы мозгу и от него. Точные результаты операции предсказать невозможно, так как у каждого пациента структура симпатических ветвей индивидуальна. Однако все согласны, что эндоскопическая поясничная симпатэктомия помогает избавиться от потливости ног.
При грудной симпатэктомии меняются многие функции организма: потоотделение, сосудистые реакции (дермографизм), частота сердечных сокращений, объем легких, расширение зрачков, кожная температура и другие. Уменьшается физиологическая реакция организма на боль и удовольствие, снижается уровень эмоциональности и даже ослабевает такой рефлекс как образование «гусиной кожи» при охлаждении. Однако способность к нормальному возбуждению необходима для правильной работы сознания, внимания, способности обрабатывать информацию, памяти, эмоций.
Таким образом, симпатэктомия может вызвать состояние автономной недостаточности. Его углубленно изучают в США, в Национальном институте неврологических расстройств и инсульта. Ученые отметили, что в некоторых случаях возникает повторный рост нервных симпатических ветвей. При их соединении с двигательными нервами может появиться хроническая боль.
Выявлен и такой эффект симпатэктомии, как синдром Фрея. При росте симпатических нервов после их пересечения они могут соединиться с ветвями, иннервирующими слюнную железу. В этом случае потливость возобновляется независимо от окружающей температуры, но под действием обонятельных или вкусовых стимулов.
Описан интересный эффект симпатэктомии – синдром «расщепленного тела», при котором пациент чувствует, что одна половина его тела ничего не чувствует, а другая имеет выраженные сосудистые, кожные реакции и потливость.
По всем этим причинам эндоскопическая грудная симпатэктомия запрещена сейчас в Швеции, где и была разработана, а также у лиц моложе 20 лет на Тайване. В интернете есть масса форумов, где врачи предлагают такой метод лечения, а пациенты жалуются на многочисленные неблагоприятные последствия. Однако операция все-таки остается популярной во многих странах. Обычно ее выполняют сосудистые хирурги.
К какому врачу обратиться
Грудная и поясничная симпатэктомия обычно используются как крайняя мера после безуспешного лечения у дерматолога. Для ее проведения нужно найти специалиста, имеющего опыт таких вмешательств. Обычно у него есть специальность сосудистого или нейрохирурга.
Источник