Флеботромбоз голени код мкб
- Описание
- Причины
- Симптомы (признаки)
- Диагностика
- Лечение
Краткое описание
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА • Флеботромбоз — первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены • Тромбофлебит — вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда • В большинстве случаев тормбофлебит и флеботромбоз сочетаются: выраженные явления флебита обнаруживают в зоне первичного тромбообразования т.е. головки тромба, тогда как в зоне его хвоста воспалительные изменения сосудистой стенки отсутствуют. Частота. В развитых странах — 1:1 000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I80 Флебит и тромбофлебит
Причины
Этиология • Травма • Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом • Бактериальная инфекция • Послеродовый период • Приём пероральных контрацептивов • Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы) • ДВС.
Патоморфология • «Красный» тромб, образуемый при резком замедлении тока крови, состоит из эритроцитов, незначительного количества тромбоцитов и фибрина, прикреплённых к сосудистой стенке с одного конца тромба, проксимальный его конец свободно плавает в просвете сосуда • Важнейшая особенность тромбообразования — прогрессирование процесса: тромбы достигают большой протяжённости по длине сосуда • Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост его заполняет все или большую часть крупных её ветвей •• В первые 3–4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА •• Через 5–6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина
• Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографией) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.
• Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.
• Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.
• Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 °С и выше.
• Местные изменения •• Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен •• Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра •• Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы •• Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений •• На ощупь больная конечность холоднее здоровой.
• При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.
Диагностика
Инструментальные исследования • Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного допплеровского картирования — метод выбора в диагностике тромбоза ниже уровня паховой связки. Основной признак тромбоза: обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда. Эхоплотность возрастает по мере увеличения «возраста» тромба •• Перестают дифференцироваться створки клапанов •• Диаметр пораженной вены увеличивается в 2–2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, вена перестаёт реагировать на компрессию датчиком (признак, особенно важный в первые дни заболевания, когда тромб визуально не отличим от нормального просвета вены) •• Неокклюзионный пристеночный тромбоз хорошо выявляется при цветном картировании — пространство между тромбом и стенкой вены прокрашивается синим цветом •• Флотирующая проксимальная часть тромба имеет овальную форму и располагается центрально в просвете сосуда • Рентгеноконтрастная ретроградная илиокаваграфия применяется в тех случаях, когда тромбоз распространяется выше проекции паховой связки, поскольку УЗИ тазовых сосудов затрудняется из — за кишечного газа. Катетер для подведения контрастного вещества вводится через притоки верхней полой вены. Во время ангиографии также возможна имплантация кава — фильтра • Сканирование с использованием 125I — фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.
Дифференциальная диагностика • Целлюлит • Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера) • Лимфатический отёк (лимфедема) • Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами • Растяжение или разрыв мышц.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Пациентов с глубоким флеботромбозом голени (т.е. дистальнее системы подколенных вен) ведут консервативно в амбулаторных условиях. Всем другим пациентам показано лечение в условиях хирургического стационара • Назначают строгий постельный режим в течение 7–10 дней с возвышенным положением больной конечности. Тепловые процедуры противопоказаны.
Ведение больного • Постельный режим в течение 1–5 дней, потом постепенное восстановление нормальной физической активности с отказом от длительного обездвиживания • Первый эпизод глубокого флеботромбоза необходимо лечить в течение 3–6 мес, последующие эпизоды — не менее года • Во время введения гепарина в/в определяют время свёртывания крови. Если через 3 ч после введения 5000 ЕД время свёртывания превышает исходное в 3–4 раза, а через 4 ч — в 2–3 раза, введённую дозу считают достаточной. Если свёртываемость крови существенно не изменилась, увеличивают первоначальную дозу на 2500 ЕД. Необходим контроль за тромбоцитами крови, при их снижении меньше 75´109/л введение гепарина следует прекратить • При лечении фениндионом необходимо ежедневно контролировать ПТИ до достижения необходимых значений (предельное — 25–30%), затем еженедельно в течение нескольких недель, после чего (при стабилизации) ежемесячно в течение всего времени приёма препарата • Следует учитывать возможность значительного кровотечения (например, гематурии или желудочно — кишечного кровотечения), поскольку антикоагулянтная терапия часто демаскирует рак, язвенную болезнь или артериовенозные пороки.
Консервативная терапия • Поясничная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому • Мазевые компрессы • Антикоагулянты, фибринолитические препараты (эффективны в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза, на более поздних сроках тромболиз может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА; противопоказаны без установки кава — фильтра при илеофеморальном тромбозе), реополиглюкин, реоглюман; при тромбофлебите — антибиотики широкого спектра действия. Дозы препаратов — см. Тромбоз воротной вены.
Оперативное лечение • При флотирующем тромбе показана установка в нижнюю полую вену кава — фильтра на уровне ниже почечных вен • При невозможности имплантации кава — фильтра для предотвращения ТЭЛА производится пликация нижней полой вены — разделение швами просвета сосуда на несколько узких каналов • Регионарная тромболитическая терапия, при которой стрептаза вводится к области тромба через катетер, установленный (чаще всего) через заднюю большеберцовую вену. Возможна при нескольких условиях: сроках заболевания, не превышающих 3 суток, окклюзии не более 2 анатомических сегментов и сохранённой проходимости глубоких вен голени, а также под прикрытиеи временно имплантированного съёмного кава — фильтра. Её эффективность контролируется УЗИ и рентгеноконтрастной восходящей флебографией • Тромбэктомия — операция выбора при синей болевой флегмазии (см. ниже), не поддающейся консервативной терапии, и в особенности угрожающей гангреной. В связи с тем, что процедура не позволяет открыть мелкие тромбированные сосуды, она обязательно дополняется тромболитической терапией. Применяется ограниченно, поскольку вмешательство может осложняться интраоперационной ТЭЛА; кроме того, после неё высока вероятность ретромбоза (до 80%).
Осложнения • Белая болевая флегмазия возникает вследствие ослабления артериального притока, вызванного шоком, повышенным венозным сопротивлением, коллапсом артериол за счёт высокого интерстициального давления и, возможно, спазмом артерий, располагающихся рядом с крупной тромбированной веной (притом, что отток по коллатеральным венам сохранён). Клиническая картина: выраженный болевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Состояние трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения (при эмболии артерии явления артериальной непроходимости наступают сразу, а при тромбофлебите — к концу первых суток) • Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегмазии: почти весь отток крови от конечности бывает перекрыт в результате распространения тромбоза с главных вен (бедренной, подвздошных) на их коллатерали. В отличие от белой болевой флегмазии, для неё характерны ишемические поражения. Клиническая картина: цианоз конечности с обширным отёком и сильной болью при пальпации, отсутствие пульса. Чаще поражается левая нога. В последующем возникает гангрена. Может возникнуть шок, вызванный депонированием значительного количества крови в поражённой конечности • Гнойное расплавление тромба — при остром тромбофлебите с формированием абсцесса, а иногда флегмоны или септикопиемии. При гнойном тромбофлебите характерна флюктуация в области размягчения • ТЭЛА, характеризующаяся резким нарушением кровообращения и внешнего дыхания, а при перекрытии небольших ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов лёгкого.
Течение и прогноз • Около 20% нелеченых проксимальных (т.е. выше голени) глубоких флеботромбозов прогрессирует в ТЭЛА, в 10–20% случаев летальную. При агрессивной антикоагулянтной терапии смертность снижается в 5–10 раз • Глубокие флеботромбозы вен голени никогда не приводят к клинически значимым тромбоэмболическим осложнениям и поэтому не требуют антикоагулянтной терапии. Однако тромбы из глубоких вен голени могут проникать в проксимальную венозную систему, поэтому при опасности такого проникновения пациентам назначают импедансную плетизмографию или дуплексное УЗИ каждые 3–5 дней в течение 10 дней, а при проникновении — антикоагулянтную терапию.
Профилактика • Ранние движения после операции • Использование эластических чулков, сдавливающих поверхностные вены ноги и увеличивающих кровоток в глубоких венах • Периодическая компрессия голени при помощи пневматической манжеты увеличивает скорость кровотока в нижних конечностях и помогает предотвратить стаз крови • Веноконстрикторы (дигидроэрготамин, детралекс) также увеличивают скорость кровотока по глубоким венам • Гепарин, назначаемый в профилактических дозах до и после операции (по 2500–5000 ЕД п/к каждые 6–12 ч), эффективно предупреждает тромбоз глубоких вен.
Синонимы • Глубокий венозный тромбофлебит • Острый тромбоз глубоких вен • Флебит глубоких вен • Тромбофлебит глубоких вен • Острая венозная недостаточность нижних конечностей
МКБ-10 • I80 Флебит и тромбофлебит
Источник
Рубрика МКБ-10: I80.2
МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I80-I89 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках / I80 Флебит и тромбофлебит
Определение и общие сведения[править]
Тромбоз глубоких вен нередко протекает бессимптомно и остается нераспознанным, поэтому общая частота заболевания неизвестна. По данным сцинтиграфии с 125I-фибриногеном, тромбоз глубоких вен осложняет послеоперационный период у 30% больных старше 40 лет. Тромбоз глубоких вен диагностируют более чем у половины больных с параличом нижних конечностей и более чем у половины больных, длительно прикованных к постели.
Этиология и патогенез[править]
Основные причины тромбоза глубоких вен совпадают с патогенетическими факторами тромбообразования (триада Вирхова): (1) повреждение эндотелия; (2) замедление венозного кровотока; (3) повышение свертываемости крови. Факторы риска включают сердечную недостаточность, пожилой возраст, злокачественные опухоли, травмы, ожирение, длительную иммобилизацию конечности, длительный постельный режим, прием пероральных контрацептивов, эритремию, тромбоцитоз и другие состояния, при которых повышена свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина C, протеина S). Тромбоз обычно начинается с вен голени, однако возможно изолированное поражение бедренной или подвздошной вены. Растущий тромб может полностью закрыть просвет сосуда, привести к нарушению венозного оттока и влажной гангрене.
Клинические проявления[править]
Классические признаки: отек, боль, болезненность при пальпации, повышение температуры конечности, расширение поверхностных вен. Симптом Гоманса (боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы) неспецифичен, и ориентироваться на него не следует. Клинические признаки тромбоза глубоких вен известны своей ненадежностью: у половины больных с классической картиной тромбоза объективные исследования не подтверждают диагноз; и наоборот, в половине случаев доказанный тромбоз протекает бессимптомно.
Два состояния заслуживают особого внимания:
1. Белый болевой флебит (phlegmasia alba dolens) — осложнение тромбоза вен подвздошно-бедренного сегмента. Характерны сильный отек конечности и молочно-белая окраска кожи.
2. Синий болевой флебит (phlegmasia cerulea dolens) наблюдается при субтотальной тромботической окклюзии всех вен ноги. Характерны боль, цианоз и отек. Нарушение венозного оттока и быстро нарастающий отек могут привести к гиповолемии и влажной гангрене. Дифференциальный диагноз между артериальной и венозной непроходимостью проводят с помощью допплеровского исследования.
Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей: Диагностика[править]
Для своевременного выявления тромбоза глубоких вен нужен активный поиск, особенно у больных из группы риска.
1. При клиническом подозрении на тромбоз глубоких вен проводят объективные исследования.
2. Методы неинвазивной диагностики
а. Дуплексное УЗИ быстро вытеснило флебографию и в настоящее время является методом выбора в неинвазивной диагностике тромбоза глубоких вен. Признаки тромба: неподатливость стенок вены, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью. Как и при любом УЗИ, информативность метода зависит от квалификации исследователя, поэтому для получения достоверных результатов требуется определенный опыт работы. В среднем точность метода составляет 95%, однако в диагностике локального тромбоза вен голени его чувствительность меньше.
б. Допплеровское исследование, импедансную и механическую плетизмографию часто используют для подтверждения или исключения тромбоза глубоких вен, заподозренного на основании клинических признаков. Эти методы более точны при локализации тромба проксимальнее голени.
в. Сцинтиграфия с 125I-фибриногеном. В диагностике тромбоза вен голени точность метода составляет 90%. Однако при тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента метод малоинформативен. Кроме того, исследование занимает 24—48 ч.
3. Исследования в динамике. Поскольку точность большинства неинвазивных методов при тромбозе вен голени невысока, для обнаружения роста тромба в проксимальном направлении показаны импедансная плетизмография или другие исследования в динамике. Локальный тромбоз вен голени редко приводит к ТЭЛА и часто остается нераспознанным. Рост тромба в проксимальном направлении наблюдается в 20% случаев; его надо вовремя обнаружить с помощью плетизмографии или дуплексного УЗИ.
4. Флебография остается эталонным методом диагностики тромбоза глубоких вен. Грамотно выполненная флебография позволяет получить изображение глубоких вен голени, подколенной, бедренной, наружной и общей подвздошных вен. Флебография — инвазивное исследование, сопряженное с риском тромбофлебита поверхностных вен и тромбоза глубоких вен. Кроме того, с ее помощью обычно не удается отличить свежий растущий тромб от старого организованного.
Дифференциальный диагноз[править]
Отек может быть обусловлен лимфедемой, сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, гипоальбуминемией. Боль в ноге бывает вызвана лимфангиитом, разрывом сухожилия, кистой Бейкера, периферическим невритом, пояснично-крестцовым радикулитом, артритом, бурситом, травмой или инфекцией мягких тканей, новообразованием.
Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей: Лечение[править]
1. Антикоагулянтная терапия, проводимая для профилактики ТЭЛА и остановки роста тромба, — метод выбора при тромбозе глубоких вен. Одновременно назначают постельный режим и возвышенное положение ног. Лечение гепарином начинают с насыщающей дозы 5000—10 000 ед в/в струйно, после чего начинают инфузию со скоростью 1000 ед/ч. Каждые 4 ч измеряют АЧТВ. Скорость инфузии подбирают так, чтобы АЧТВ превышало контрольное значение в 1,5—2 раза.
Приблизительно в 5% случаев гепаринотерапия осложняется гепариновой тромбоцитопенией с образованием в артериях и венах белых тромбов, содержащих большое число тромбоцитов. Осложнение обычно развивается через 3—5 сут после начала лечения. В основе лежит иммунная реакция, не зависящая от количества введенного гепарина. Гепарин вызывает образование антитромбоцитарных антител, запускающих агрегацию тромбоцитов и тромбообразование. В результате развиваются тромбоцитопения и тромбоэмболические осложнения. Поэтому у каждого больного, получающего гепарин, нужно ежедневно определять количество тромбоцитов в крови. При быстром снижении числа тромбоцитов и при абсолютном значении показателя меньше 100 000 мкл–1 введение гепарина немедленно прекращают.
Варфарин назначают через несколько суток после начала гепаринотерапии. Дозу препарата подбирают, измеряя ПВ, которое в ходе лечения должно в 1,5 раза превышать контрольное. Введение гепарина прекращают после того, как будет достигнута терапевтическая концентрация варфарина в крови. Прием антикоагулянтов внутрь продолжают 3—6 мес. При тромбозе глубоких вен у беременных назначают гепарин: сначала в/в инфузию, потом п/к инъекции (15 000—20 000 ед каждые 12 ч), которые продолжают до окончания беременности. В послеродовом периоде переходят на прием антикоагулянтов внутрь, продолжительность лечения — 3—6 мес.
2. Тромболизис (с помощью урокиназы или стрептокиназы) считается перспективным методом лечения, но не позволяет снизить частоту постфлебитического синдрома. Метод особенно эффективен при локальном тромбозе прободающей вены давностью менее 7 сут. Тромболизис сопряжен с высоким риском геморрагических осложнений и противопоказан при высоком риске кровотечения, тяжелой артериальной гипертонии, недавнем геморрагическом инсульте.
3. Тромбэктомия не имеет никаких преимуществ перед простой антикоагулянтной терапией в плане профилактики поздних осложнений. К хирургическому вмешательству прибегают в тех случаях, когда на фоне антикоагулянтной терапии развивается синий болевой флебит и возникает угроза влажной гангрены.
Профилактика[править]
Задача профилактики — не допустить тромбоз глубоких вен и, таким образом, избежать всех возможных осложнений, в том числе ТЭЛА и постфлебитического синдрома. Во время подготовки к большой операции — полостной, ортопедической, гинекологической, урологической или нейрохирургической — следует выявить все факторы риска тромбоза глубоких вен и при наличии хотя бы одного из них начать профилактические мероприятия.
1. Медикаментозные методы. Назначение гепарина значительно снижает частоту тромбоза вен голени. Обычно вводят по 5000 ед п/к 2 раза в сутки. Основной недостаток метода — риск геморрагических осложнений. Эффективны и антикоагулянты для приема внутрь (варфарин). В настоящее время их применяют в основном перед ортопедическими операциями. Показано, что декстран снижает частоту ТЭЛА, не влияя на частоту тромбоза глубоких вен. Аспирин и другие НПВС неэффективны.
2. Механические методы. Ношение эластичных чулок, создающих градиент давления от стопы к бедру, снижает частоту тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Наиболее эффективна перемежающаяся пневматическая компрессия ног.
Прочее[править]
Осложнения
1. ТЭЛА (см. гл. 17, п. I) — самое тяжелое осложнение тромбоза глубоких вен. В США от ТЭЛА ежегодно погибает 200 000 человек. В 85% случаев ее причиной служит тромбоз глубоких вен ног.
2. Рецидивирующий тромбоз. Правильное лечение позволяет снизить частоту рецидивов тромбоза глубоких вен до 5—10%. Диагностику рецидивов затрудняет постфлебитический синдром, на фоне которого импедансная плетизмография нередко дает ложноположительные результаты. Поэтому в данном случае нужна более активная диагностическая тактика — флебография или дуплексное УЗИ. Рецидивирующий тромбоз должен заставить врача подумать о повышенной свертываемости крови (включая дефициты антитромбина III, протеина C, протеина S), усиленной агрегации тромбоцитов, а также об осложнениях гепаринотерапии (см. гл. 18, п. V.Е.1).
3. Влажная гангрена развивается при непроходимости всех вен ноги. Блокада венозного оттока влечет за собой нарушение перфузии и необратимые ишемические изменения тканей.
4. Постфлебитический синдром.
Источники (ссылки)[править]
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
1. Bergan, J. J., Yao, J. S. T. Surgery of the Veins. Orlando, Fl: Grune & Stratton, 1985.
2. Bergan, J. J., et al. Surgical treatment of venous obstruction and insufficiency. J. Vasc. Surg. 31:174, 1986.
3. Browse, N. L., Burnand, K. G., and Thomas, L. T. Disease of the Veins: Pathology, Diagnosis, and Treatment. London: Hooper and Stoughton Limited, 1988.
Действующие вещества[править]
Источник