Дистресс плода код мкб

Дородовое
излитие околоплодных вод

1. Дородовое
   излитие околоплодных вод

2. Код
   протокола: Н-О-015

3. Код
   (коды) по МКБ-10:

042
Преждевременный
разрыв плодных оболочек

О42.0
Преждевременный
разрыв плодных оболочек, начало родов
в

последующие
24 часа

042.1
Преждевременный
разрыв плодных оболочек, начало родов
после 24

часа
безводного периода

042.
2 Преждевременный
разрыв плодных оболочек, задержка родов

связанная
с проводимой терапией

042.9
Преждевременный
разрыв плодных оболочек не уточнённый

4. Определение:
Дородовое
излитие околоплодных вод — спонтанный
разрыв
амниотических оболочек до
начала регулярных сокращений матки
[1].
Дородовое излитие вод (ДИВ) при
недоношенной беременности осложняет
течение
беременности только в 2% случаев, но
связано с 40%
преждевременных родов и
является причиной значительной
части
неонатальной заболеваемости и
смертности [7, 18].

Три
основные причины неонатальной смертности
связаны с ДИВ при недоношенной
беременности: недоношенность, сепсис
и гипоплазия легких [17]. Риск для матери
связан, прежде всего, с хориоамнионитом.
Доказана связь между восходящей инфекцией
из нижних отделов генитального тракта
и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при
недоношенной беременности имеет
положительные результаты посевов
культуры генитального тракта [15,16], более
того, исследования доказали возможность
проникновения бактерий через интактные
мембраны [19,20]. Имеется множество
публикаций [2,3,4,12,14], в которых обсуждаются
вопросы выявления плодов с ВУИ, роли
профилактического назначения антибиотиков,
токолитиков и кортикостероидов,
оптимального гестационного
возраста для родоразрешения и т.д.
Данный протокол оценивает
доказательства эффективности существующих
методов диагностики и лечения состояний,
связанных с ДИВ, а также предлагает
практические рекомендаций по их ведению.

• Излитие
околоплодных вод до начала преждевременных
родов при гестационном сроке с 22 до 27
недель.

0.42;0.42.0;
0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

• «Излитие
околоплодных вод до начала преждевременных
родов» — при разрыве плодных оболочек
с 28 до 37 полных недель беременности.

0.42;0.42.0;
0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

• «Излитие
околоплодных вод до начала срочных
родов» — при

разрыве
плодных оболочек, начиная с 37 недели
беременности.

0.42;0.42.0;
0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

6. Показания для госпитализации (плановой, экстренной):

• Плановая
  — отсутствует.

• Экстренная
  — беременная должна быть госпитализирована
  в кратчайшие сроки при установленном
  факте ДИВ. Госпитализация должна быть
  осуществлена в любом сроке гестации,
  независимо от времени установленного
  несвоевременного излития вод, паритета
  родов, возраста беременной и других
  анамнестических, лабораторных или
  клинических факторов.

7. Диагностические критерии:

7.1. жалобы
и анамнез:

Во
многих случаях, диагноз очевиден в связи
с внезапно хлынувшей из влагалища
прозрачной жидкости с характерным
запахом, впоследствии -продолжающимися
небольшими ее выделениями.

7.2. физикальное
обследование

При
подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное
исследование противопоказано, так как
увеличивает риск распространения
инфекции (2Ь)[5] и вряд ли будет полезно
для определения тактики дальнейшего
ведения беременности и родов. Если
разрыв оболочек произошел достаточно
давно, диагностика ДИВ может быть
затруднена.

Возможно
проведение следующих диагностических
тестов после тщательного сбора анамнеза:

1. Предложить
пациентке чистую прокладку и оценить
характер и количество
выделений через
1 час.

2. Произвести
осмотр на гинекологическом кресле
стерильными зеркалами —
жидкость,
вытекающая из цервикального канала или
находящаяся в заднем
своде, подтверждает
диагноз.

3. Провести
   «нитразиновый тест» (возможно 15%
   ложноположительных ответов).

4. Провести
   цитологический тест — симптом «папоротника»
   (частота ложно отрицательных ответов
   более 20%).

5. Провести
   УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с
   указанием на истечение жидкости из
   влагалища подтверждает диагноз ДИВ
   (2Ь)[5].

6. Данные
   объективного акушерского осмотра,
   подтверждающие наличие маловодия
   (несоответствие размеров матки сроку
   беременности.)

Тактика
ведения при ДИВ определяется
после предоставления максимальной
информации о состоянии матери и плода,
преимуществах и недостатках выжидательной
и активной тактики, обязательного
получения информированного письменного
согласия от пациентки на выбранную
тактику ведения.

Ведение
при ДИВ в гестационном сроке с 22-х до 34
недель беременности:

1. Выжидательная
   тактика (без влагалищного осмотра).

2. Наблюдение
   за пациенткой может осуществляться в
   палате отделения патологии беременности
   (контроль температуры тела, пульса, ЧСС
   плода, выделений из половых путей,
   сокращений матки каждые 4 часа с ведением
   специального листа наблюдений в истории
   родов). При возникновении родовой
   деятельности — перевод в родильное
   отделение.

3. Токолитики
   при преждевременных родах показаны на
   период не более 48 часов для проведения
   курса кортикостероидов (2а) [5]-профилактика
   дисстресс-синдрома.

4. Антибиотикопрофилактика
   начинается сразу после постановки
   диагноза ДИВ — перорально эритромицин
   500 мг каждые 6 часов в течение 7 суток.С
   началом родовой деятельности- ампициллин
   по 2 гр. вв каждые 6 часов до рождения
   ребенка.

5. Для
   профилактики РДС плода используют
   кортикостероиды (дексаметазон 24 мг или
   бетаметазон 24 мг). Кортикостероиды
   противопоказаны при имеющихся признаках
   инфекции.

Продолжительность
выжидательной тактики зависит от:

1. гестационного
   срока (в 22-31 неделю — ценна каждая неделя,
   в 32-34 недели — каждые 2-3 дня);

2. состояния
   плода;

3. наличия
   инфекции.

Признаки
инфекции:

• лихорадка
  матери (>38° С);

• тахикардия
  плода (> 160 уд/мин);

• тахикардия
  матери (>100 уд/мин) — все три симптома
  не являются патогномоничными;

• выделения
  из влагалища с гнилостным запахом;

• повышение
  тонуса матки (оба последних симптома
  являются поздними признаками инфекции).

Появление
признаков инфекции является показанием
к прекращению выжидательной тактики
ведения и скорейшему родоразрешению.

Ведение
при ДИВ в гестационном сроке 34 недели
беременности и более

1. Возможна
выжидательная тактика (без влагалищного
исследования) в
течение 24-х часов [10].

2. Наблюдение
за пациенткой осуществляется в палате
отделения патологии
беременности
(контроль ЧСС плода, температуры тела,
пульса матери,
выделений из половых
путей, сокращений матки каждые 4 часа с
ведением
специального листа наблюдений
в истории родов).

3. Антибиотикопрофилактику
   начинать при ДИВ с началом родовой
   деятельности — ампициллин 2 гр. вв каждые
   6 часов до рождения ребенка.

4. Целесообразность
   проведения профилактики РДС
   глюкокортикоидами можно рассмотреть
   в случае, если срок беременности точно
   подсчитать не удаётся.

Частота
ДИВ при доношенной беременности
составляет около 10% (6-19%). У большинства
женщин после преждевременного излития
вод самостоятельно развивается родовая
деятельность:

• почти
  у 70% — в течение 24 часов;

• у
  90% — в течение 48 часов;

• у
  2-5% роды не начинаются и в течение 72
  часов;

• почти
  у такой же доли беременных роды не
  наступают и через 7 суток.

В
1/3 случаев причина ДИВ при доношенной
беременности — инфекция гениталий
(субклинические формы).

Активная
тактика:

1. Оценка
   состояния шейки матки при пальцевом
   влагалищном исследовании;

2. При
   незрелой шейке матки (оценка по шкале
   Бишопа < 6 баллов) -показано использование
   простагландинов (мифепрестон 200 мг per
   os);

3. При
   зрелой шейке матки — родовозбуждение
   окситоцином.

4. Оперативное
   родоразрешение проводится по акушерским
   показаниям по обычной методике вне
   зависимости от продолжительности
   безводного периода и наличия признаков
   хориоамнионита [8];

5. Антибиотикопрофилактика
   проводится с началом родовой деятельности
   (ампициллин по 2 гр вв каждые 6 часов до
   рождения плода).

Антибиотикотерапия
показана только при наличии клинических
признаков хориоамнионита.

Хориоамнионит
—
абсолютное показание к быстрому
родоразрешению и не является
противопоказанием к оперативному
родоразрешению по обычной методике
[11].

Ведение
послеродового периода:

При
отсутствии признаков хориоамнионита
в родах — антибиотикотерапия в послеродовом
периоде не назначается;

При
наличии признаков инфекции — назначается
антибактериальная терапия. Терапия
продолжается до 48 часов после нормализации
температуры.

Лабораторные
исследования:

1. На
   уровне приемного покоя — мазок влагалищного
   содержимого взятого на зеркалах на
   предмет обнаружения овод (симптом
   «папоротника»).

2. OAK
   с подсчетом лейкоформулы. Кратность
   данного анализа каждые 12часов, до
   родоразрешения.( лейкоцитоз более
   15*10 — патология.)

3. Общий
   анализ мочи. В случае отсутствии
   патологических изменений -(протеинурия,
   микроскопия), общий анализ мочи повторить
   в послеродовом периоде при выписке из
   стационара.

4. Группа
   крови и резус фактор

5. Исследование
   на ВИЧ, RW

6. В
случае сочетания с соматической или
акушерской патологией,
утяжеляющей
исход родов, необходимо дополнительно
провести
биохимический анализ крови
(билирубин общий, общий белок плазмы,
АЛТ,
ACT,
креатинин, мочевина, коагулограмма),
другие анализы по
показаниям.

Инструментальные
исследования:

1. УЗИ
   плода с оценкой его биометрии, степени
   зрелости (при сроке гестации до37 недель),
   объёма околоплодных вод, доплерометрия
   (по показаниям), биофизический профиль
   плода.

2. Контроль
   температуры тела беременной каждые 4
   часа — (фиксирование в листе наблюдения
   в истории родов).

3. Измерение
   АД, ЧСС беременной каждый час —
   (фиксирование в листе наблюдения в
   истории родов).

4. Контроль
   диуреза (фиксирование в листе наблюдения
   в истории родов).

5. Контроль
   ЧСС плода стетоскопом один раз в 30 минут
   или периодическая КТГ. При излитие
   околоплодных вод с примесью мекония,
   при родовозбуждении окситоцином, при
   ведении родов на фоне ЭДА -непрерывный
   КТГ.

Показания
для консультации специалистов:

При
наличии дополнительной акушерской или
экстрагенитальной патологии, влияющей
на исход родов, показана консультация
профильного специалиста.