Деформация таза код по мкб 10
Рубрика МКБ-10: O33.0
МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения / O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода
Определение и общие сведения[править]
Различают анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз.
Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза — размер истинной конъюгаты:, если она меньше 11 см, таз считают узким.
Клинически (функционально) узкий таз подразумевает несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.
Эпидемиология
Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,047,7%). Клинически узкий таз диагностируют в 1,3-1,7% всех родов.
Классификация
Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени сужения. По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.
Часто встречающиеся формы узкого таза:
— поперечно-суженный (45,2%);
— плоский:
а) простой плоский (13,6%);
б) плоскорахитический (6,5%);
в) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%);
г) общеравномерносуженный (8,5%).
Редко встречающиеся формы узкого таза:
— кососмещенный и кососуженный;
— таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
— другие формы узкого таза (остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистетический таз);
— таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью.
В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в конце прошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляют поперечно-суженный таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Применение рентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный (длинный) таз — следствие врожденной аномалии таза (частичная или полная сакрализация).
По классификации А.Я. Крассовского выделяют три степени сужения: I — от 11 см до 9,5 см, II — менее 9,5 до 6,5 см, III — менее 6,5 см.
Частота различных степеней сужения таза:
1. I степень сужения таза — 96,8%;
2. II степень сужения таза — 3,18%;
3.III степень сужения таза — 0,02%.
Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине поперечного размера плоскости входа в малый таз (данные рентгенопельвиметрии). Различают три степени сужения данной формы таза:
1. I степень сужения (поперечный размер входа 12,5-11,5 см);
2. II степень сужения (поперечный диаметр 11,5-10,5 см);
3. III степень сужения (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).
В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стертые», трудно диагностируемые при акушерском исследовании. Понятие «стертые» формы узкого таза появилось в последние 2-3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить время прохождения предлежащей части плода и привести к травматизму плода. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.
Этиология и патогенез[править]
Большое значение в формировании таза имеют антенатальный период, периоды детства и полового созревания (пубертата).
В антенатальном периоде неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов.
В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может стать неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания, травмы таза, позвоночника, нижних конечностей.
В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).
В настоящее время практически не наблюдаются такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный, резкие степени сужения, что связывают с акселерацией и улучшением условий жизни населения.
Клинические проявления[править]
Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери: Диагностика[править]
В диагностике анатомически узкого таза имеют значения:
• Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, характер оволосения (рост волос по мужскому типу), состояние позвоночника, грудины, ног, тазобедренного и коленного суставов, пропорциональность тела, подвижность суставов. При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого таза: рост 160 см и менее; размер обуви менее 23 (36); длина кисти менее 16 см; длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно.
• Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничного отдела позвоночника).
• Наружное измерение таза. Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не абсолютна.
• Влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяют емкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза, оценивают величину лонного угла.
• Цифровая рентгенопельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия (МРТ), компьютерная томографическая пельвиметрия (КТ).
Дополнительные измерения для диагностики узкого таза
• Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме — 14,5-15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
• Высота симфиза в норме — 5-6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
• Окружность таза в норме — 85 см.
• Индекс Соловьева — 1,4-1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение емкости таза.
• Истинная конъюгата — из наружной конъюгаты следует вычесть 8-9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьева (при нормальной величине симфиза — 1,5 см; при высоком симфизе — 2 см).
• Оценка формы крестцового ромба. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) образован:
— сверху — V поясничный позвонок;
— снизу — верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
— с боков — задневерхние выступы подвздошных костей.
Размеры: ширина — 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4,5 см. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму. В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые тупые; при поперечно суженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера.
• При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме — 9,5) прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.
• При измерении прямого размера выхода малого таза (9-11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величины (в норме — 12-12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.
Рентгенопельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 недель и более. Показанием к рентгенопельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое предлежание плода. Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления.
Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз полости таза при рентгенопельвиметрии.
Дифференциальный диагноз[править]
Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери: Лечение[править]
Механизм родов при плоских тазах
Схожесть формы входа в малый таз в плоскорахитическом и простом плоском тазе определяет однотипность конфигурации головки в 1 моменте механизма родов.
— обращает внимание длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз;
— легкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания. Целесообразность этих вращательных движений головки заключается в прохождении через уменьшенную истинную коньюгату малого поперечного размера головки (8 см) вместо большого (9,25 см).
— сохраняющееся препятствие со стороны мыса крестца преодолевается за счет переднего асинклитического вставления, когда во вход в малый таз вступает сначала передняя теменная кость, заходящая на упирающуюся в мыс заднюю с уменьшением поперечника головки. Стреловидный шов при этом отклоняется кзади, формируется передний асинклитизм. Возникновение же заднего асинклитизма является грубой патологией и свидетельствует о полной несоразмерности головки плода и таза женщины;
— проводной точкой является большой родничок, первой точкой фиксации в выходе таза является нижневнутренний край лонного сочленения;
— первой точкой вращения — передняя граница роста волос (при врезывании и прорезывании происходит дополнительное сгибание), второй точкой фиксации — копчик, второй точкой вращения — подзатылочная ямка. Размер, которым прорезывается головка — прямой — 12 см. Родовая опухоль расположена в области большого родничка, форма головки — брахицефалическая.
Различия механизма родов при плоскорахитическом и простом плоском тазе возникают после преодоления основного препятствия со стороны входа в малый таз.
При плоскорахитическом тазе
Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого размера входа в таз (промонториум вдается внутрь таза) и увеличением прямых размеров плоскости широкой, узкой части (крестец уплощен и отклонен кзади). Копчик часто подвернут кпереди, но он существенно не уменьшает прямой размер выхода.
— головка, преодолев суженную в прямом размере плоскость входа, попадает в расширенную полость малого таза, где головка либо сгибается, совершает правильную ротацию затылком кпереди и завершает механизм родов по типу переднего вида затылочного предлежания, либо остается разогнутой, совершает поворот затылком кзади и продолжает механизм родов в переднеголовном предлежании;
— в обоих случаях головка стремительно продвигается по родовому каналу, происходят «штурмовые роды» — головка не успевает адаптироваться к деформированным костям таза и возникает реальная угроза родовой травмы плода и мягких тканей матери.
При простом плоском тазе:
— ввиду сужения всех прямых размеров головка встречает препятствие при совершении внутреннего поворота — формируется среднее (в полости) и низкое (на тазовом дне) стояние стреловидного шва;
— у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размеров первый момент механизма родов не отличается от нормального. Трудности при продвижении головки возникают в широкой части полости таза при совершении внутреннего поворота. Развивается среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, прекращение поступательного движения.
Для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно:
— длительное стояние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа в малый таз;
— максимальное сгибание головки во входе в малый таз. Проводной точкой является малый родничок, устанавливающийся по проводной оси, то есть в геометрическом центре таза, размером, которым головка прорезывается является малый косой (и менее за счет выраженного асинклитизма) — 9,5 см. Форма головки — резко долихоцефалическая;
— «клиновидное» вставление головки. Последняя принимает выраженную долихоцефалическую форму и вытягивается в сторону малого родничка. Одна из теменных костей заходит за другую и обе — на лобную и затылочную;
— выраженная конфигурация головки и препятствия со стороны всех плоскостей малого таза приводят к замедленному продвижению плода;
— невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза из-за острого лонного угла способствует повышенному давлению на промежность и возникновению угрозы ее разрыва.
Ведение родов при узком тазе
Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учетом всех данных объективного обследования и прогноза для роженицы и плода. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкой части полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узком тазе — 303,7.
В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет высота стояния дна матки, которая зависит в том числе от окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода возрастает и высота стояния дна матки. Частное от деления показателей (в сантиметрах) окружности живота на высоту дна матки отражает «индекс акушерской емкости таза». Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе 2,9 и более частота осложнений составляет 25%, при снижении этого показателя до 2,8-2,5 частота осложнений возрастает до 45%. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом достигает 90%. Особенно неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у беременных с ожирением и переношенной беременностью. Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного, битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см и менее, прогноз исхода родов неблагоприятен.
Высокое стояние предлежащей головки у первородящих свидетельствует о возможной несоразмерности таза и головки. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки, следует применять осторожно. Во избежание раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуют вставать. При выявлении в I периоде признаков несоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией кесарева сечения.
Симптомы клинической несоразмерности размеров головки плода и таза роженицы:
— длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родовая опухоль на головке;
— положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева;
— нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода;
— отечность наружных половых органов и краев маточного зева;
— перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.
Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают при выраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапах родов.
Выбор метода родоразрешения
• При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимации новорожденного.
• Плановое кесарево сечение производят по следующим показаниям:
— анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли, опухоли матки и яичников, расположенные в полости малого таза, неправильное вставление головки;
— сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, тяжелая преэклампсия, хроническая гипоксия плода, пожилой возраст первородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременность после ЭКО (Экстракорпоральное оплодотворение).
• Роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения при осложненном течении.
• При несоответствии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвести кесарево сечение.
Профилактика[править]
Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены и охрана труда девушек-подростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений, также влияющих на формирование костного таза.
Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группу высокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотреть рациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместре для уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, по показаниям рентгенопельвиметрию, своевременную диагностику формы и степени сужения таза.
Беременные с узким тазом должны госпитализироваться в стационары III уровня за несколько дней до предполагаемых родов.
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — 4 е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432419.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник