Альгодистрофический синдром коленного сустава лечение

Другие названия: комплексный региональный болевой синдром 1 типа, болезнь Зудека, рефлекторная симпатическая дистрофия. Синдром (боль, нарушение кровообращения, трофические изменения и нарушение функции) развивается чаще всего после действия повреждающего фактора. Касается главным образом конечностей, но охватывает большую площадь, чем площадь, иннервируемая одним нервом, и имеет значительно большую интенсивность, чем воздействие одного раздражителя.

Провоцирующие факторы: травмы (до 70 % случаев, напр., у 1/3 больных после перелома Коллеса), инвазивные процедуры (декомпрессия при карпальном туннельном синдроме, артроскопия, операции на позвоночнике), болезни внутренних органов (инфаркт миокарда, туберкулез легких, злокачественные новообразования, фиброз легких), инсульт с гемиплегией, травмы головного мозга; у ≈20 % больных этиология неизвестна. Возникает нейрогенное воспаление, высвобождаются нейропептиды с воспалительным действием, в дальнейшем возникают изменения в микроциркуляции, а также повреждения костей, мышц, суставов и отек костного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Чаще всего повреждаются суставы запястья, реже — колено, стопа, голеностопный сустав, а иногда и вся конечность (синдром плечо–рука или бедро–стопа), хотя иногда могут вовлекаться лицо или туловище. Поражения обычно несимметричные; если появляются с двух сторон, то изменения в другой конечности развиваются позже.

1. Симптомы:

1) сильная, жгучая боль вне области травмы (не касается мышц и суставов); гиперчувствительность к механическим или тепловым воздействиям (напр., мытье теплой водой), а также болевым раздражителям; гипералгезия, аллодиния (чувство боли после воздействия слабых раздражителей, не вызывающих боли в нормальных условиях) и гиперпатия (появление боли после воздействия легких, особенно повторяющихся раздражителей); гиперчувствительность к раздражителям уменьшается после поднятия конечности вверх, а увеличивается при пассивных и активных движениях, изменениях температуры окружающей среды, во время эмоционального стресса;

2) трофические изменения и нарушения двигательной активности — слабость мышц, невозможность выполнять движения, тремор, мышечные судороги, спазмы, кожная атрофия, гиперкератоз, атрофия кожных складок, кончиков пальцев, изменение роста волос (волосы густые) и ногтей (утолщенные, белого или коричневатого цвета с бороздками);

3) сосудистые и вегетативные нарушения — бледность или покраснение кожных покровов, повышенные тепловые ощущения кожи или ее охлаждение, отек (у >80 % больных; изначально мягкий, потом твердый), повышенное потоотделение.

2. Естественное течение: стадии по классификации Стейнброкера (присутствуют не у всех больных): 1 стадия (острая), обычно 1–3 мес., до 12 мес. — боль, гиперальгезия, изменение тепловых ощущений, нарушение потоотделения (в большинстве случаев болезнь заканчивается на этой стадии); 2 стадия (дистрофическая), может длиться 1–2 года — боль, трофические изменения кожи, волос, ногтей, охлаждение кожи; 3 стадия (атрофическая или хроническая), длится несколько лет — атрофия кожи, спазмы, костные поражения, нарушение функции конечности.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

Визуализирующие методы исследования: рентгенография пораженной конечности — выявляется околосуставной остеопороз (в этом случае заболевание называется дистрофией Зудека) лентообразного или нерегулярного характера, а также отек мягких тканей. МРТ — указывает на отек костного мозга в области пораженного сустава.  

Диагностические критерии

Для постановки диагноза учитываются следующие критерии:

1) боль без видимой причины или гиперальгезия области большей, чем иннервируемая одним нервом, но значительно большей, чем может быть вызвана причиненной травмой;

2) отек, нарушение кровообращения или потоотделения в болезненном месте — эти изменения могут не присутствовать во время постановки диагноза (достаточно данных анамнеза);

3) исключение других известных причин заболевания.

Дифференциальная диагностика

Каузалгия (изменения [главным образом, боль], вызванная повреждением нерва), артриты, панникулит, остеомиелит, тромбоз глубоких вен, новообразования кости, полинейропатии.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Нет достоверных данных, подтверждающих эффективность какого-либо лечения альгодистрофии. Важным является обучение больного, нередко используется психотерапия.

1. Борьба с болью:

1) блокады и стимуляции нервной системы — местная или паравертебральная блокада симпатической нервной системы, эпидуральная блокада лидокаином, блокада плечевого или поясничного сплетения, чрескожная стимуляция нерва, стимуляция спинного мозга;

2) фармакологическое лечение — бисфосфонаты, НПВП, опиоидные анальгетики, антидепрессанты, противосудорожные препараты (напр. карбамазепин), ГКС, кальцитонин, клонидин, антиоксиданты (ацетилцистеин п/о, местно-диметилсульфоксид), капсаицин (местно в фазе бледности и похолодания конечности). Наиболее эффективными являются бисфосфонаты (алендронат, клодронат и памидронат) — вызывают уменьшение интенсивности боли и отека, а также функциональное улучшение.

2. Физиотерапия: применяется тепло либо холод в зависимости от стадии болезни и состояния больного; при отеке — возвышенное положение конечности, иногда дренирующие массажи; профилактика контрактур. Рекомендована трудотерапия.

3. Оперативное лечение: показано очень редко — ампутация конечности, симпатэктомия неэффективна.

Профилактиканаверх

Избегать повреждения нервов во время хирургических операций, ранняя активность пациентов после операции, физиотерапия, прием вит. C (500 мг/сут в течение ≈2 мес.) после дистального перелома костей предплечья и перед хирургическим лечением перелома костей стопы и лодыжки.

Альгодистрофия – патологическое состояние в определенном участке конечности (плечевого сочленения, плеча, предплечья, бедра, стопы и пр.), сопровождающееся болезненным чувством  и  вызванное трансформацией суставных сочленений либо рядом расположенных тканей. Параллельно  происходит  местное прибывание крови. Альгодистрофия  как правило выступает вторичным повреждением, ее длительность бывает от  трех до девяти месяцев.

Синонимы этого заболевания: болезнь Зудека, рефлекторная симпатическая дистрофия, посттравматический остеопороз. Патологическое состояние, сопровождающееся болью, расстройством кровоснабжения, трофическими изменениями и нарушением функционирования.  Этот процесс развивается преимущественно вследствие действия поражающего фактора.  Он формируется в основном на конечностях, но затрагивает область большую по объему, чем та, что иннервируется определенным нервом, а интенсивность значительно больше, чем после воздействия одного фактора.

Причинные факторы:

• травмирования (около 70% случаев);
•  у трети больных в результате перелома Колеса;
• инвазивные манипуляции (декомпрессионная ситуация при синдроме карпального канала, артроскопические исследования, оперативные вмешательства на позвоночном столбе);
• патология внутренних органов (инфаркты миокарда, туберкулез легочной ткани, злокачественные новообразования, фиброз легких);
• инсульт с наличием гемипареза;
• травмирование мозга;

У 1/5 больных причина остается невыясненной. Патогенетический механизм также остается неизученным.

Дополнительные исследования при диагностировании

1. Визуализационное диагностирование:
   • Рентгенографические исследования травмированной конечности. Позволяет выявить остеопороз (такое остеопоретическое состояние названо дистрофией Зудека).
   • Наибольшей выраженности достигает в районе суставных сочленений. Имеет вид полос либо неравномерного (неправильного характера) очертания повреждения.
   • Визуализируемая отечность мягких тканей.
   • МРТ. Позволяет распознать отечность костного мозга.
2. Функциональный анализ вегетативной нервной системы:
   • блокада (вследствие внутривенного введения фентоламина) относится к вспомогательному диагностическому тесту;
   • симптоматическое улучшение.

Основные диагностические критерии (клиническая картина)

1. Признаки:
   • сильное, хроническое, жгуче болевое ощущение сразу за зоной  травмы (без вовлечения мышц и суставов);
   • излишняя чувствительность к воздействию механического, теплового и болевого раздражителя;
   • гиперестезия, алодиния (возникновение болевого ощущения на воздействие незначительных стимулов, не вызывающих в обычных физиологических условиях не болезненного ощущения) и гиперпатия (появление болевого ощущения в следствие действия легких раздражающих факторов, тем более, повторяющихся). Гиперчувствительность снижается после элевации конечности, и повышается при выполнении пассивного либо активного движения, воздействии меняющейся температуры, стрессовой ситуации;
   • нарушения трофики и двигательные изменения — ослабление мышечных волокон, потеря способности осуществлять движения, тремор, сокращения мышечных волокон, контрактура, атрофия кожного покрова в виде огрубения волос, утолщения ногтевой пластинки, изменения окраски последних (белый или коричневый оттенок, с бороздками);
   • сосудистые и вегетативные нарушения — в сравнении с второй конечностью побледнение либо покраснение; гипертермия/гипотермия кожного покрова, тестообразная отечность (у более 80% случаев), переходящая вплотную, гиперпотливость.
2. Характерное течение (постадийная классификация по Steinbrocker (у некоторых такое течение отсутствует):
   • I стадия (острая), Длительность от месяца до двенадцати – болевой синдром, гиперестезия, нарушение кожной температуры, дисфункция потоотделения. Зачастую патология заканчивается на этой стадии.
   • II стадия (дистрофическая). Продолжительность д- до двух лет – болевой синдром, трофические трансформации кожных покровов, волос, ногтевых пластинок; гипертермия кожи;
   • III стадия (атрофическая либо хроническая), продолжается несколько лет – атрофические изменения в коже, развитие контрактур, изменения в костях, дисфункция конечности.

Дифдиагностика

К патологическим процессам, которые следует отдиффиренцировать от альгодистрофии, следует отнести:

• каузалгия (боль, вызванная повреждением нервного волокна);
• воспалительные процессы в суставах стопы;
• воспаление подкожной клетчатки;
• остит и остеомиелит;
• тромбоз глубоких вен;
• костные новообразования;
• полинейропатия.

Лечебные мероприятия

В современной медицине  на сегодняшний день отсутствуют данные эффективного лечения при альгодистрофии. В этом случае огромное значение отводят инструктажу пациента во время психотерапии.

1. Ликвидация болевого синдрома:
   • Блокады (паравертебральная, субдуральная, блокада плечевого либо поясничного сплетения;
   • чрезкожное стимулирование нервного волокна, стимулирование спинного мозга;
   • медикаментозная терапия — бисфосфонаты, НПВП, наркотические анальгетики, антидепрессанты, антиэпилептики (карбамазепин), глюкокортикоидные препараты, кальцитонин, клонидин, ингибиторы свободных радикалов (ацетилцистеин пдкожно, местно диметилсульфоксид), капсаицин (местным образом при наличии бледности и гипотермии).
2. Физиотерапевтические мероприятия: использование повышенной и пониженной температуры в соответствии с фазой патологического процесса и состояния пациента. При наличии отека конечность выдерживают в возвышенное положение, в некоторых случаях дренирующий массаж, при некоторых вариантах рекомендована трудотерапия.
3. Хирургический метод лечения:  в редких случаях симпатэктомия, ампутирование конечности.

Профилактические мероприятия

С целью профилактики рекомендуется избегать повреждения нервного волокна при оперативных манипуляциях, ранняя мобилизация пациентов в постоперационный период, физиотерапевтические процедуры, прием витаминно-минеральных комплексов (особенно витамина С) перед операцией при переломе стопы.