Что такое синдром отмены клофелина

Синдром отмены (также — абстинентный синдром, синдром зависимости, последействия, рикошета, «ломка») — патологическое состояние, развивающееся при внезапном прекращении употребления психотропных или наркотических веществ, или лекарственных препаратов, которые, как правило, были в употреблении в больших дозах.

Этиология

Чаще всего он развивается после внезапного прекращения приема:

• гормональных препаратов (глюкокортикоиды, тиреоидин и т.п.),
• гипотензивных средств (клофелин),
• антиангинальных веществ (бета-адреноблокаторы),
• барбитуратов (фенобарбитал, барбамил и т.п.),
• Н2-гистаминоблокаторов (циметидин и т.д.).

Постепенное уменьшение доз препарата перед тем, как прекратить его употребление, позволяет свести к минимуму риск возникновения синдрома отмены.

Клинические проявления

Клинические проявления синдрома отмены могут быть весьма разнообразными и зависят от групповой принадлежности лекарств. Явления абстиненции после внезапной отмены привычного вещества представляют собой одну из разновидностей синдрома отмены.

Глюкокортикоиды

Синдром отмены после прекращения глюкокортикоидной терапии, проявляется в форме острой надпочечниковой недостаточности (угнетение гипофизарно-надпочечниковой системы), могут возникать миалгии, артралгии, недомогание, лихорадка.

Клофелин

После внезапной отмены клофелина (по 0,2 мг и более в сутки) может резко повыситься артериальное давление (АД). Больные жалуются на головную боль, бессонница, раздражительность, тремор, тошноту, тяжелая рвота, сердцебиение. В крови и моче увеличивается концентрация катехоламинов, отмечают признаки гипертонического криза через 1-2 суток после отмены. Для прекращения кризиса применяют блокаторы альфа-адренорецепторов (фентоламин) в комбинации с пропранололом или возобновляют прием клофелина.

Бета-адреноблокаторы

В отдельных случаях после отмены приема бета-адреноблокаторов (в частности, пропранолола) больным, страдающим ишемической болезнью сердца, растет число ангинозных (болевых) приступов и может развиться инфаркт миокарда. Также описана появление симптомов тиреотоксикоза через 1-2 недели после отмены или снижения дозы. В основе синдрома лежит несколько механизмов:

• чрезмерная стимуляция бета-рецепторов
• изменение диссоциации оксигемоглобина;
• реактивация ренин-ангиотензин-альдостерон;
• увеличение агрегации тромбоцитов;
• усиление симпатической иннервации после прекращения приема;
• индивидуальная чувствительность больных.

Барбитураты

Выраженность синдрома отмены барбитуратов зависит от продолжительности предварительного приема веществ, скорости их метаболизма и степени зависимости больных от этих препаратов. Синдром характеризуется появлением тремора, слабости, утомляемости, потливости, бессонницы, у 75% больных возникают судороги. Указанные нарушения, а также головная боль, миалгия, тошнота, рвота, сухость во рту, гиперрефлексия, раздражительность, острое психомоторное возбуждение, депрессия максимально выражены в первые 24 часа после отмены. Тяжесть нервно-психических расстройств (гиперкинезы, миоклонии, развернутые судорожные припадки, синдром барбитуратного делирия, галлюцинации, бред и т.д.) возрастает при увеличении суточной дозы и продолжительности приема барбитуратов. Барбитуратного делирий (белая горячка) клинически похожа на подобные нарушения алкогольной этиологии и может привести к смерти при несвоевременном и неадекватном лечении.

Бензодиазепины

Развитие психической и физической зависимости к бензодиазепинов. Отмена вызывает ажитации, расстройства сознания, острый органический мозговой синдром, судороги, кому. Симптоматика постепенно растет в первые 5 дней после прекращения приема, достигает максимума к 5-9-му дню. У лиц, принимавших высокие дозы (до 300 мг в сутки), развивается тяжелый судорожный синдром. На 3-8 день возникают психотические реакции. При их появлении необходимо возобновить прием препаратов или назначить этаминал натрия в качестве заместительной терапии. Своевременное лечение способствует регрессу психоза в течение 1-2 суток.

Антикоагулянты

Внезапная отмена антикоагулянтов увеличивает частоту внезапных смертей, инфарктов миокарда и приступов стенокардии. Как феномен отмены описаны гиперкоагуляция крови и различные варианты тромбоэмболии.

Циметидин

Циметидин вызывает синдром отмены в форме перфорации язв, ранее зарубцевались.

Клофелин — имидазолиновое производное, обладающее мощной а2-адреностимулируюшей активностью. Это наиболее изученный и часто применяемый гипотензивный препарат центрального действия.

К та­ким препаратам относятся также метилдофа, гуанфацин и гуанабенз. Несмотря на различия в химическом строении этих средств, механизм их действия одинаков: все они уменьшают симпатический тонус, что приводит к снижению давления. Хотя в качестве гипотензивного средства клофелин в последнее время используется редко, он применяется при многих дру­гих состояниях, например при лечении синдрома нарушения внима­ния с гиперактивностью, при спинномозговой и проводниковой ане­стезии, а также при лечении абстинентных синдромов.

Фармакокинетика клофелина

Клофелин хорошо всасывается в ЖКТ (примерно на 75%) и начинает действовать в пределах 30—60 мин после приема. Максимальная сыво­роточная концентрация достигается через 2—3 ч, терапевтическая сы­вороточная концентрация сохраняется в течение 8 ч. Большая часть клофелина выводится почками в неизмененном виде. Пластыри с клофелином обеспечивают медленное постоянное выделение препарата в течение длительного времени, обычно 1 нед. В пластыре содержится намного больше препарата, чем успевает всосаться в течение обычного времени его использования. Поэтому в удаленном пластыре имеется еще достаточно большое количество клофелина, что создает дополни­тельную опасность передозировки этого препарата при случайном про­глатывании пластыря.

Патофизиология

Эффект клофелина и других гипотензивных препаратов центрального действия обусловлен стимуляцией центральных пресинаптических а2-адренорецепторов. Эго приводит к снижению симпатического то­нуса и, как следствие, уменьшению ЧСС, тонуса сосудов и в итоге сни­жению АД. В больших дозах препараты способны стимулировать пери­ферические постсинаптические а2-адренорецепторы. Сходными фар­макологическими эффектами при проглатывании обладают и другие имидазолины, включая оксиметазолин и тетрагидрозолин.

Препараты этой группы стимулируют также центральные имидазолиновые рецепторы головного мозга, что способствует снижению АД независимо от активации адренорецепторов. Соотношение между физиологической ролью этих двух видов рецепторов до конца не изу­чено, однако имеющиеся данные позволяют предположить, что и те, и другие опосредуют эффекты клофелина и, воз­можно, других гипотензивных препаратов центрального действия — снижение высвобождения норадреналина в центральных нейронах и влияния на сердечно-сосудистую систему.

Симптомы передозировки клофелином

В литературе в основном описаны случаи отравления клофелином, од­нако сходная симптоматика возникает и при отравлении другими гипо­тензивными препаратами центрального действия. Центральные и гемодинамические токсические эффекты обусловлены основным механиз­мом действия. К типичным симптомам передозировки клофелином относятся угнетение ЦНС, брадикардия и артериальная гипотония. Иногда возникает гипотермия. У большинства больных симптоматика развивается вскоре после приема препарата, обычно через 30—90 мин. Исключение составляет метилдо­фа: поскольку действующим началом является ее метаболит, токсиче­ские эффекты проявляются спустя несколько часов после приема.

Самое частое проявление передозировки клофелина — угнетение нервной системы различной степени вы­раженности, от легкой сонливости до комы. При этом дыхание может быть редким и поверхностным, с периодическими глубокими вздоха­ми. Угнетение ЦНС и дыхания обычно разрешается в течение 12—36 ч. К другим возможным центральным симптомам относятся снижение мышечного тонуса и рефлексов и раздражительность.

Нередко наблюдается синусовая брадикардия, как правило, сопро­вождающаяся артериальной гипотонией. Описаны случаи развития АВ-блокады всех степеней, причем не только при передозировке, но и при приеме терапевтических доз.

Сразу после введения, особенно в/в, возможно выраженное пара­доксальное повышение АД, обусловленное стимуляцией перифериче­ских а2-адренорецепторов. Обычно вскоре начинает преобладать цен­тральный эффект и повышение давления сменяется его снижением. Однако при приеме больших доз возможна стойкая артериальная гипертония, требующая гипотензивной терапии.

Гипотермия, вероятно, обусловлена стимуляцией а-адренорецепторов терморегуляторного центра.

Смертельные исходы передозировки клофелином редки. Вероятно, это обусловлено тем, что ос­новной эффект данных препаратов сводится к подавлению симпатиче­ского тонуса, не являющегося жизненно необходимым. Более опасно, когда угнетение ЦНС проявляется гиповентиляцией, гипоксией и на­рушением проходимости дыхательных путей. Эти осложнения чаще приводят к смерти больного.

Диагностика передозировки клофелином

Ни клофелин, ни другие гипотензивные препараты центрального дей­ствия невозможно выявить с помощью обычных токсикологических наборов для исследования сыворотки или мочи, поэтому лечебная так­тика основывается на клинических данных. Эти препараты не вызыва­ют ни электролитных, ни гематологических нарушений. В связи с рис­ком брадиаритмии и гиповентиляции рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, а затем наладить постоянный мониторинг ЭКГ и пульс-оксиметрии.

Лечение передозировки клофелином

Прежде всего необходимы меры по поддержанию кровообращения и дыхания. При большинстве передозировок клофелином назначают активированный уголь. Искусственная рвота противопоказана, а промывание желудка не очень эффективно — тем более, что, с одной стороны, пострадавшие часто обращаются за помощью не сразу после приема препарата, а лишь после появления признаков отравления, с другой — симптомати­ческое лечение передозировки клофелина достаточно эффективно. В случае проглатывания пла­стырей с клофелином эффективным может оказаться промывание ки­шечника.

При угнетении ЦНС необходимо исключить гипоксемию и гипогли­кемию. Нарушения дыхания, включая апноэ, обычно можно устранить звуковыми или тактильными раздражителями. Введение налоксона в ряде случаев приводило к существенному уменьшению степени угне­тения ЦНС и дыхания, повышению пульса и давления.

Лечение артериальной гипотонии при передозировке клофелином начинают введением солевых растворов. Брадикардия обычно умеренная и не требует лечения, если не сопровождается нарушением гемодинамики. При выраженной брадикардии, как правило, эффективны обычные дозы атропина. При рефрактерных брадикардии и артериальной гипотонии часто бывает действенным дофамин.

Мнения об использовании при передозировке клофелина а-адреноблокаторов (например, толазолина и йохимбина) как специфических антидотов а-адреностимуляторов противоречивы. В любом случае их не следует применять в качест­ве средств первого ряда.

Парадоксальная артериальная гипертония обычно крат­ковременна при передозировке клофелином. При выраженной и стойкой гипертонии вводят нитропруссид натрия путем в/в инфузии.

Синдром отмены клофелина

Внезапная отмена гипотензивных препаратов может привести к резко­му повышению симпатического тонуса, что проявляется возбуждени­ем, бессонницей, тремором, сердцебиением и артериальной гиперто­нией. Эти симптомы возникают через 16—48 ч после отмены. Возмож­ны также желудочковая тахикардия и инфаркт миокарда. Такой син­дром отмены может развиться при отмене любых а-адреностимуляторов, но наиболее характерен для препаратов короткого действия, таких как клофелин и гуанабенз. При развитии синдрома отмены назначают клофелин внутрь или в/в с последующим постепенным (в течение не­скольких недель) уменьшением дозы или бензодиазепины.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: