Синдром системного воспалительного ответа это сепсис
Синдром системного воспалительного ответа[1] (англ. «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)) — медицинский термин, введённый в 1992 году на конференции Американской коллегии торакальных хирургов (англ. American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии (англ. Society of Critical Care Medicine) в Чикаго[2] для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага. Процесс идет при участии медиаторов воспаления с вовлечением практически всех систем организма.
Воспалительная реакция организма в ответ на внедрение в организм инфекции, обширные травмы, развития некроза тканей, тяжелые ожоги развивается по одним и тем же общим закономерностям. Эта реакция является приспособительной функцией организма и направлена на уничтожение агента, вызвавшего процесс, и восстановление поврежденной ткани. При легких поражениях воспалительный процесс ограничивается локальными воспалительными изменениями и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем.
Диагностика[править | править код]
Диагноз синдрома системной воспалительной реакции организма правомочен в случае наличия как минимум двух следующих критериев:
- Температура тела ≥ 38 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия)
- Частота сердечных сокращений ≥ 90/мин (тахикардия)
- Тахипноэ: частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 mmHg
- Лейкоцитоз (≥ 12000/μl) или лейкопения (≤ 4000/μl) или смещение лейкоцитарной формулы влево.
Комбинация «фебрильная температура+лейкоцитоз» является самой частой для синдрома системной реакции организма на воспаление и соответствует нормальной реакции иммунной системы. В случае «гипотермия+лейкоцитоз», который встречается гораздо реже, говорят о «холодном» синдроме системной реакции организма на воспаление —— подобная реакция организма встречается при иммунодефиците.
Причины[править | править код]
Причинами синдрома системного воспалительного ответа могут быть: сепсис, гипоксия, шок, ожоги, острый панкреатит, обширные хирургические операции, тяжелые травмы и другие тяжелые заболевания. Чаще всего факторы повреждения классифицируют исходя из механизма патологического воздействия:[1]
- Механическое повреждение тканей (примеры: ожоги, синдром длительного сдавления).
- Глобальный недостаток перфузии тканей (примеры: шок, остановка кровообращения).
- Регионарный недостаток перфузии тканей (примеры: тромбоэмболия, травма крупных сосудов).
- Некроз тканей вследствие ишемии (примеры: инфаркт миокарда, острый панкреатит).
- Инфекционный процесс (примеры: иммунодефицит, хирургическая инфекция, инфицированная травма, внутрибольничная инфекция).
- Выброс эндотоксинов (пример: сепсис, вызванный грам-негативными бактериями).
- Невскрытые абсцессы (например, интраабдоминальные).
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургические болезни. — 3 издание. — М.: Медицина, 2002. — С. 13-22. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4.
- Определение SIRS (нем.) (недоступная ссылка). Дата обращения 11 февраля 2014. Архивировано 26 июня 2013 года.
- S-2 Рекомендации по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации SIRS (нем.) (недоступная ссылка). Deutsche Sepsis Gesellschaft. Дата обращения 11 февраля 2014. Архивировано 1 октября 2010 года.
- R. C. Bone; R. A. Balk; F. B. Cerra; R. P. Dellinger; A. M. Fein; W. A. Knaus; R. M. Schein; W. J. Sibbald. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (англ.) // Chest. — 1992. — Vol. 101, no. 6. — doi:10.1378/chest.101.6.1644.
Источник
Термин «сепсис» происходит от греческого sep- ein, что означает гнилостное разложение. Ранее его использовали как синоним инфекции, позднее «септической» называли физиологическую реакцию организма больного, испытывающего воздействие грамотрицательной инфекции. В 1970-х годах установили, что летальному исходу, вызванному тяжёлой инфекцией, предшествует прогрессирующее ухудшение функций внутренних органов. Однако не у всех пациентов с соответствующими признаками находили очаги инфекции, но у всех присутствовал риск полиорганной недостаточности и летального исхода. Более того, специфическое лечение инфекционных очагов не гарантировало выздоровления. Согласованные определения, относимые к воспалительному ответу, были разработаны в 1991 г. (блок 18-1).
Синдром системного воспалительного ответа
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — широко распространённая начальная неспецифическая реакция (см. блок 18-1) на множество острых состояний (блок 18-2). Очевидно, что ССВО наблюдают почти у всех пациентов в критическом состоянии. В США приблизительно у 70% больных, получающих высокоспециализированную медицинскую помощь, встречают ССВО, и в 30% случаев развивается сепсис. Последний определяют как ССВО при наличии очага инфекции. Септический шок относят к тяжёлому сепсису. Для внесения ясности в определения блока 18-1 стоит добавить, что под гипоперфузией понимается ацидоз, ол и гурия и тяжёлые нарушения сознания.
Появление ССВО не обязательно предопределяет развитие сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), но само прогресси- рование от ССВО до тяжёлого сепсиса повышает риск развития полиорганной недостаточности. В связи с этим своевременная диагностика ССВО предупреждает клинициста о возможном ухудшении состояния в тот момент, когда еще можно провести экстренное вмешательство и предотвратить крайне негативные последствия. Развитие шока повышает летальность, приписываемую ССВО: от вероятности
Блок 18-1. Определение синдрома системного воспалительного ответа и его последствий
Синдром системного воспалительного ответа
Диагноз ССВО устанавливают при наличии двух или более признаков:
• температура тела >38 °С или <36 °С
• пульс >90/мин
• частота дыхания >20/мин или раС02 <4,3 кПа (44 см вод.ст.)
• количество лейкоцитов >12хЮ9/л (>12 000/мл) или <4хЮ9/л (<4 000/мл) или >10% незрелых клеточных форм
Инфекция
Воспалительная реакция на микроорганизмы или их инвазию в исходно стерильные ткани организма человека
Сепсис
ССВО + подтверждённый инфекционный процесс Тяжёлый сепсис
ССВО + дисфункция органов, гипоперфузия и артериальная
гипотензия
Септический шок
Сепсис с гипотензией и гипоперфузией, несмотря на адекватное восполнение объема жидкости Синдром полиорганной недостаточности
Нарушение функции органов при остром заболевании, при котором гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства извне
Блок 18-2. Факторы, усиливающие синдром системного воспалительного ответа
Инфекция Эндотоксины
Гиповолемия, включая кровотечение Ишемия
Реперфузионное повреждение Обширная травма Панкреатит
Воспалительные заболевания кишечника менее 10% до 50% и более, причём приблизительно у 30% больных сепсисом наблюдают дисфункцию хотя бы одного органа. Частота смертельных исходов от СПОН варьирует между 20% и 80% и в целом повышается по мере вовлечения большего числа систем органов, а также в зависимости от тяжести физиологических нарушений в начале заболевания. Система органов дыхания часто страдает в первую очередь, однако последовательность развития органной дисфункции зависит ещё от локализации первичного повреждения и от сопутствующих заболеваний.
Патогенез «болезни медиаторов»
Развитие ССВО сопровождается активацией компонентов гуморального и клеточного иммунитета (блок 18-3). Эти медиаторы регулируют процессы, отвечающие за выраженность иммунного ответа, и контролируют соответствующие механизмы. Медиаторы ограничивают собственное высвобождение, стимулируют выделение антагонистов и ингибируют собственные функции в зависимости от локальной концентрации и взаимодействий. Можно предположить, что воспалительная реакция направлена на защиту организма от повреждения. Если специфические компоненты системы иммунитета отсутствуют, повторные инфекции представляют постоянную угрозу для жизни. Тем не менее неконтролируемая активность провоспалительных медиаторов приносит вред, и относительное благополучие индивидуума, в отношении здоровья и патологии, зависит от реактивности и эндогенной модуляции воспалительного ответа.
Макрофаги являются ключевыми клетками в развитии процесса воспаления. Они выделяют медиаторы, главным образом, фактор некроза опухоли (ФНО) а, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые запускают каскад реакций и активируют нейтрофилы, а также клетки эндотелия сосудов и тромбоциты.
Активацию эндотелиальных клеток сосудов сопровождает экспрессия лейкоцитарных молекул адгезии.
Эндотелиоциты продуцируют разнообразные медиагоры воспаления, в том числе цитокииы и оксид азота. Вследствие стимуляции эндотелия происходит вазоднлатация, и увеличивается проницаемость капилляров, что ведёт к образованию воспалительного экссудата. Антитромботические свойства эндотслиальных клеток сменяют протромботические: высвобождаются тканевой фактор и ингибитор плазминогена. В микрососудистом русле происходит свертывание крови, которое, вероятно, служит для отграничения патологического процесса и вызывающего его агента. В дополнение к тромбогенным свойствам, тромбин обладает провоспалительным действием, что усиливает системный ответ.
Местная гипоксия или повреждение, вызванное ишемией и реперфузией, также непосредственно стимулирует эндотелиоциты. Выделение факторов хемотаксиса привлекает нейтрофилы, которые последовательно прикрепляются к эндотелию и проникают сквозь него в межклеточное пространство. Как нейтрофилы, так и макрофаги участвуют в разрушении и фагоцитозе инфекционных агентов. После устранения местных причин, провоцирующих воспаление, повышается активность ограничивающих регуляторных механизмов. Макрофаги в кооперации с другими клетками регулируют репарацию тканей, усиливая фиброз и ангиогенез, и удаляют апоптотические нейтрофилы путём фагоцитоза.
Этим процессам сопутствуют гипертермия, нейроэндокринная активность способствует повышению частоты сердечных сокращений и ударного объёма. Потребление кислорода тканями увеличивается, и, несмотря на его доставку в прежнем количестве, развивается анаэробный метаболизм. Такие физиологические события наблюдают у пациентов и здоровых добровольцев, получающих в опыте индукторы сепсиса в виде инфузии.
Развитие ССВО имеет три фазы. Сначала инициирующий агент вызывает лишь местную активацию провоспалителъных медиаторов. На втором этапе медиаторы выходят за пределы очага повреждения, поступают в общий кровоток и стимулируют синтез в печени белков острой фазы. Противовоспалительные механизмы также участвуют в реакциях. На третьем этапе регуляторные системы истощаются, и возникает порочный круг неконтролируемого усиления эффектов провоспалительных медиаторов. Развиваются патологические физиологические реакции, включая снижение сократимости миокарда и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), накопление жидкости и белков в интерстиции («секвестрация в третьем пространстве»). Затем может последовать артериальная гипотензия с гипоперфузией тканей и гипоксией, что ведёт к постепенному нарушению функций органов. Гипотеза «двух ударов» подразумевает, что для прогрессирования состояния от ССВО до СПОН требуются дополнительное повреждение. Первый стимул запускает воспалительную реакцию, второй смещает равновесие в сторону преобладания провоспалительной активации и повреждения органов. Исследования подтверждают, что для стимуляции клеток зоны воспаления, после первичной активации большими дозами медиаторов, необходим лишь минимальный раздражитель.
Метаболические изменения
Развитие ССВО сопровождается усилением обмена веществ. Катаболизм ускоряется, уровень основного обмена и потребления кислорода повышаются. Дыхательный коэффициент увеличивается, что подтверждает окисление смешанных субстратов, а большая часть энергии выделяется из аминокислот и липидов, причём масса тела за вычетом жировой ткани быстро и последовательно уменьшается. Большая часть возросшего основного обмена обусловлена свободой метаболических посредников. Представленные изменения невозможно ослабить при помощи питания до тех пор, пока не будет устранена первопричина. Сепсис сопровождается инсулинорезистентностью, что, наряду с повышением уровня катехоламинов, гормона роста и кортизола, приводит к гипергликемии.
Биохимические показатели
При сепсисе часто выявляют гипоальбуминемию, но она не указывает на нарушение алиментарного статуса. На концентрацию альбумина влияет не только общее содержание в организме белка, но и, что более важно, объём плазмы и проницаемость капилляров. Соответственно, гипоальбуминемия скорее отражает разведение плазмы и просачивание из капилляров. Этот показатель свидетельствует о неблагоприятном исходе, гипоальбуминемия и нарушения питания могут встречаться одновременно. Искусственное питание может быть целесообразным по иным причинам, однако маловероятно, что уровень альбумина нормализуется до разрешения сепсиса. Активация ци- токинов сопровождает реакции острой фазы, а измерение альбумина плазмы и С-реактивного белка обеспечивают врача ценной информацией о прогрес- сировании состояния пациента.
Терапевтическая модуляция реакции метаболизма на сепсис
Гипергликемия предрасполагает к сепсису, миопатии и нейропатии, все перечисленные состояния задерживают выздоровление.
В недавно проведённом исследовании изучали преимущества строгого контроля гликемии у взрослых пациентов на управляемом дыхании. Больных разделили на две группы: одни получали интенсивную инсулинотерапию, при помощи которой уровень глюкозы поддерживали между 4,1 и 6,1 ммоль/л; в другой группе инсулин вводили пациентам, только когда уровень глюкозы превышал 11,9 ммоль/л, показатель сохраняли в пределах 10—11,1 ммоль/л. Активная инсулинотерапия сопровождалась значительным снижением летальности среди пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии более 5 дней. Максимальный эффект наблюдали в отношении уменьшения частоты смертельных исходов, вызванных полиорганной недостаточностью на фоне сепсиса. Проведение интенсивной инсулинотерапии, кроме того, сопровождалось меньшей длительностью искусственной вентиляции, более коротким периодом пребывания в данном отделении и уменьшением потребности в гемофильтрации.
Синдром полиорганной недостаточности
Термин «синдром полиорганной недостаточности» предпочтительнее, чем «синдром множественной органной дисфункции», поскольку он точнее отражает прогрессирование нарушений функций органов, чем патологическое снижение функций по одномоментному принципу «всё или ничего». СПОН предполагает существование потенциально обратимой ситуации, при которой орган, нормально функционировавший в состоянии здоровья, не может поддерживать гомеостаз при воздействии серьёзного заболевания. Из этого следует, что сопутствующее заболевание предрас. полагает к СПОН (блок 18-4). Проявления органу дисфункдии при тяжёлом заболевании представлены в блоке 18-5. Особые состояния, такие как респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), Зп имеют общепринятые определения, но для состояний дисфункции систем многих органов согласованные названия не разработаны, хотя предложен ряд вариантов. Первичный СПОН — прямое след. ствие специфического повреждения, которое привело к раннему нарушению функций вовлечённых ор. ганов. При вторичном СПОН органная дисфункции
Блок 18-4. Сопутствующие состояния, которые предрасполагают к развитию системного воспалительного ответа и его последствиям
Ранний и преклонный возраст Нарушения питания
Сопутствующие злокачественные опухоли и предраковые состояния
Интеркуррентные заболевания
Нарушения деятельности печени или желтуха
Нарушения деятельности почек
Респираторные нарушения
Сахарный диабет
Состояния, сопровождаемые иммуносулрессией Состояние после слленэктомии Реципиент органа-трансплантата ВИЧ-инфекция Первичные иммунодефициты Иммуносупрессивная терапия Глюкокортикоиды и азатиоприн Цитотоксическая химиотерапия Лучевая терапия
Блок 18-5. Клинические проявления полиорганной недостаточности
Лёгочные
Гипоксия
Гиперкапния
Нарушения кислотно-основного равновесия
Сердечно-сосудистые
Артериальная гипотензия
Аритмии
Перегрузка жидкостью Метаболический ацидоз
Потеря концентрационной способности Олигурия
Перегрузка жидкостью
Нарушения электролитного и кислотно-основного состояния
Печёночные
Желтуха
Коагулопатия
Гипогликемия
Метаболический ацидоз
Энцефалопатия
Желудочно-кишечные
Кишечная непроходимость
Панкреатит
Холецистит
Желудочно-кишечное кровотечение
Мальабсорбция
Метаболические
Гипергликемия
Гематологические
Коагулопатия
Анемия
Лейкопения
Неврологические
Изменение уровня сознания
Судорожные припадки
Невропатия
Миопатия
Источник
В конце ХХ века в медицине произошло много значительных открытий, которые обусловили пересмотр традиционных взглядов на явления и процессы, происходящие в человеческом организме при различных патологических состояниях. Одним из значительных достижений является учение о синдроме системного воспалительного ответа (ССВО), которое обусловило изменение представлений об ответе организма на сильные раздражители, в частности позволило пересмотреть взгляды на такие понятия, как интоксикация и токсикоз при инфекционных заболеваниях. Известны случаи смерти детей от острых кишечных инфекций (ОКИ) в результате развития инфекционно-токсического шока (ИТШ) при нерезко выраженном, а иногда даже отсутствующем поражении пищеварительного тракта. Из кишечника этих детей выделяли шигеллы и сальмонеллы. Считалось, что причиной смерти этих детей была интоксикация (токсикоз). Интоксикация и токсикоз при инфекционных заболеваниях. Известно, что интоксикация — это патологический процесс, который возникает в организме под действием ядов (токсинов). Основным свойством токсинов является непосредственное поражение тех или иных структур клеток организма, что приводит к их гибели. Согласно традиционной концепции токсикоза на организм человека с ОКИ действуют экзотоксины бактерий, которые проявляют общее токсическое воздействие на весь организм или вызывают специфическое поражение внутренних органов и центральной нервной системы и вызывают гемолиз. Также образуются токсины эндогенного происхождения, которые приводят к аутоинтоксикации. Есть сведения о влиянии токсинов при вирусных инфекциях и протозойных и грибковых инвазиях. В настоящее время установлено, что возбудители ОКИ не способны образовывать вещества, которые проявляют общетоксическое влияние на организм человека в концентрациях, которые наблюдаются при развитии кишечной инфекции. Исключением из этого являются ботулинический и стафилококковый токсины. Другие бактерии — возбудители ОКИ способны производить большую группу белков, получивших название энтеротоксинов. Они способны только индуцировать секрецию электролитов и воды в просвет кишечника, не влияя на функционирование других органов и систем организма.
Гемолизины и Эндотоксин
Гемолизины, которые продуцируют некоторые патогенные микроорганизмы — возбудители ОКИ, образуются бактериями для обеспечения своих потребностей в железе как факторе роста; генерализованного гемолиза в природных условиях они не вызывают. В экспериментальных условиях у лабораторных животных действием этих токсинов можно вызвать генерализованный гемолиз, но для этого нужны такие концентрации, которые не встречаются в случае ОКИ. Если привести в соответствие концентрацию гемолизинов, необходимую для развития генерализованного гемолиза, и количество бактерий, которая нужна для этого, то организм намного раньше достигнет этого количества бактерий и погибнет от развития ИТШ. Эндотоксин, несмотря на свое название, также непосредственно не имеет токсичных свойств. Это смесь липополисахаридов и липоолигосахаридов, которые входят в состав клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Грамположительные бактерии не содержат эндотоксин, но в своей стенке имеют тейхоевые кислоты, которые по биологическому действию на организм человека подобны эндотоксину. Влияние эндотоксина и тейхоевых кислот на макроорганизм при ОКИ связано с индукцией синдрома системного воспалительного ответа (см. ниже).
Диагнозы лечение и назначения
В эксперименте на лабораторных животных развитие синдрома системного воспалительного ответа и собственно наиболее тяжелого ее проявления — ИТШ в ответ на введение эндотоксина наблюдался у экземпляров с нормальным функционированием иммунной системы. У животных с ятрогенным (вторичным) тяжелым комбинированным иммунодефицитом введение эндотоксина в аналогичных дозах не сопровождается развитием интоксикации и шока. Итак, эндотоксин и тейхоевые кислоты тоже не имеют собственных токсических свойств, их действие на организм опосредованно иммунной системой.
Вирусы и интоксикации
Вирусы, простейшие и грибы вообще не способны продуцировать токсины, что связано с особенностями жизнедеятельности, присущими этим организмам. Поэтому развитие токсикоза при заболеваниях, вызванных данным возбудителями, объяснить еще труднее. В течение жизнедеятельности человека в нормальных (физиологических) условиях происходят изменения тех или иных показателей. Несмотря на то, что у всех людей метаболические процессы протекают одинаково, они несколько отличаются по интенсивности. Существуют возрастные различия в обмене веществ. Метаболические процессы человеческого организма достаточно хорошо изучены, но нормальные показатели содержания многих веществ в различных средах организма окончательно не установлены, что обусловлено значительной сложностью определения нормы (которое предполагает исследование определенного показателя у большого количества лиц, принадлежащих к одинаковым группам по возрасту, полу и др.). Еще меньше изучены метаболические процессы, которые происходят в организме во время болезни. На сегодня изучены механизмы развития поражений, которые составляют основные звенья патогенеза, но нормальные метаболические процессы, которые, вероятно, имеют различия в течении со здоровым организмом, изучены недостаточно. Поэтому к трактовке результатов экспериментальных исследований, указывающих на наличие особых токсических веществ во время тех или иных заболеваний, следует относиться осторожно, учитывая, что это может быть нормальная метаболическая реакция на течение заболевания, а в некоторых случаях, возможно, фактором, способствующим выздоровлению (саногенезом).
Развитие аутоинтоксикации
Развитие аутоинтоксикации, которая, по мнению многих авторов, сопровождает течение ОКИ, не может существенно повлиять на гомеостаз организма. При ОКИ происходит разрушение клеток в месте размножения возбудителя, однако при кишечных инфекциях разрушаются клетки стенки кишечника (в частности эпителия) и их содержимое попадает преимущественно в его просвет. При нормальных условиях каждый день в организме человека погибают тысячи клеток и столько же образуются вновь. Продукты распада клеток (белки, липиды, углеводы) разрушаются в ретикуло-эндотелиальной системе и повторно используются в жизнедеятельности организма. Вещества, которые могут представлять опасность для организма, обезвреживаются в печени, резервы которой намного превышают ежедневные нормальные потребности организма. Только заболевания, которые приводят к острой печеночной недостаточности, сопровождаются значительными нарушениями функций печени.
Рвота и диарея, которые являются частыми проявлениями ОКИ, вызывают развитие эксикоза (гиповолемии), нарушение электролитного состава биологических жидкостей, которые имеют последствия для жизнедеятельности организма, однако механизмы их воздействия на организм хорошо изучены и они не являются интоксикацией. Таким образом, невозможно объяснить механизм развития системных патологических проявлений, не связанных с рвотой и диареей, у детей с ОКИ, исходя из концепции токсикоза. Приведенные выше факты обусловили появление концепции ССВО, объясняющую экстраинтестинальные нарушения при ОКИ с других патогенетических позиций. Впервые эта концепция была представлена широкому мировому медицинском сообществу в 1992 году в консенсусе Американского колледжа пульмонологов и Американской ассоциации врачей неотложной медицины, и только в 2005г. была проведена конференция по вопросам сепсиса в педиатрии, в которой были конкретизированы критерии ССВО в педиатрической практике.
Неспецифическая реакция организма
Согласно этой концепции, под ССВО понимают генерализованной неспецифическую реакцию организма на раздражитель, при которой происходит активация системного воспалительного каскада. Согласно сегодняшним представлениям о ССВО для диагностики этого синдрома у больного должны присутствовать два и более из указанных критериев, одним из которых должно быть нарушение температуры тела или уровня лейкоцитов. — Температура ядра тела (измеренная в кишке прямой, пузыре мочевом, полости рта или в центральном венозном/артериальном катетере) выше 38,5°С или ниже чем 36°С. — Тахикардия, которая определяется как средняя ЧСС более двух сигмальных отклонения от нормальных уровней при отсутствии внешних стимулов, длительного использования лекарств или болевых стимулов; или длительное (в течение 0,5-4 ч) повышение артериального давления (АД), которое не может быть объяснено другими причинами; или для детей младше одного года брадикардия, которая определяется как средняя ЧСС ниже 10 перцентили по возрасту при отсутствии внешних вагусных стимулов, использование в-блокаторов или врожденных заболеваний сердца; или снижение АД в течение не менее 30 мин, которое не может быть объяснено другими причинами. — Средняя частота дыхания (ЧД) больше двух сигмальных отклонения выше нормального уровня или ребенок находится на механической вентиляции легких по поводу острого процесса, не связанного с нейромышечным заболеванием или обеспечением общей анестезии. — Повышение или снижение уровня лейкоцитов по сравнению с соответствующими возрасту (не связанное с лейкопенией, индуцированной химиотерапией) или более 10% незрелых нейтрофилов. Для оценки ЧСС, ЧД, АД, уровня лейкоцитов у детей разного возраста используют таблицу, в которой указано значение, которые составляют 5 и 95 перцентили для ЧСС, ЧД, уровня лейкоцитов, и 5 перцентили для АД.
К развитию ССВО могут приводить различные факторы: инфекционные заболевания, панкреатит, ожоговая болезнь, травмы, анафилаксия, острая недостаточность надпочечников, сахарный диабет, фиброзная мастопатия грудных желез, гепатит, синдром Рея, аппендицит, инвагинация, перитонит, злокачественные опухоли, лейкозы, отравления, врожденные нарушения обмена веществ , синдром Гийена-Барре, синдром Кавасаки, тромбоэмболия легочной артерии и др. Инфекционные возбудители являются наиболее частой причиной ССВО. На сегодня реализация ССВО инфекционной этиологии получил название сепсиса.
Сепсис — это ССВО
Сепсис — это ССВО, возникший в результате реализации инфекции, которая подтверждена или подозревается. Другими словами, если у пациента с инфекционным заболеванием, которое подтверждено или подозревается, есть признаки ССВО, то у него следует диагностировать сепсис.Диагноз инфекции заключается в выявлении у больного патогенных возбудителей после получения положительных результатов культивирования материала из очагов инфекции, крови, окраску материала из тканей больного или по результатам полимеразной цепной реакции. Подозреваемая инфекция — клинический синдром, ассоциированный с высокой вероятностью инфекции. Признаки наличия у больного инфекции включают результаты клинического обследования, данные инструментальных и лабораторных обследований (а именно наличие лейкоцитов (гноя) в локусах организма, где они отсутствуют в нормальных условиях, перфорированный полый орган, рентгенограмма органов грудной клетки с признаками пневмонии, петехиальная или пурпурный сыпь или фульминантная пурпура).
Взгляд на проблему сепсиса
Современный взгляд на проблему сепсиса отличается от традиционного, определение которого можно найти во многих отечественных учебниках. Согласно сегодняшним представлениям, основанием для диагностики сепсиса является наличие у больного ССВО и признаков инфекции, которая его причинила. Дальнейшая информация о ССВО лежит на границе между вопросами собственно инфектологии и медицины неотложных состояний. Оказание помощи больному ребенку с сепсисом, а тем более с сепсисом тяжелым или септическим шоком требует обязательного участия детского реаниматолога. В основном инфекционные заболевания протекают без проявлений ССВО. Так, у подавляющего большинства больных с ОКИ обнаруживают лишь воспалительные изменения со стороны пищеварительного тракта и зуда в интимной зоне без привлечения процессов системного ответа. Также к ССВО могут приводить не только инфекции, но и разнообразные неинфекционные причины. ССВО, возникший в результате различных причин, имеет одинаковый патогенез, стереотипную клинику, что затрудняет проведение диагноза дифференциального. Участок, где пересекается ССВО и инфекция, получил название сепсиса.
Развитие ССВО у пациента с инфекционным заболеванием свидетельствует о переходе патологического процесса в новое качество, от изолированного нарушения отдельных органов (тканей) к поражению всего организма. Изменения во внутренних органах, которые не поражены патогенными возбудителями при сепсисе, связанны с реализацией таких патогенетических механизмов ССВО:
— активация системного воспаления;
— активация коагуляции;
— нарушение фибринолиза.
Активация системного воспаления
Под действием эндотоксина (в случае грамотрицательных инфекций) или тейхоевых кислот (в случае грамположительных), которые попали в системный кровоток на моноциты и макрофаги, циркулирующие в крови, происходит продукция фактора некроза опухолей. Его концентрация стремительно повышается в течение от нескольких минут до нескольких часов от начала развития ССВО благодаря механизмам положительной обратной связи. Также повышается концентрация интерлейкина-1.
Считается, что фактор некроза опухолей альфа и интерлейкин-1 являются ключевыми эндогенными веществами, которые индуцируют развитие ССВО. В эксперименте была показана возможность развития у животных типичного ССВО при ИТШ включительно без участия микроорганизмов или их продуктов, с помощью только фактора некроза опухолей или интерлейкина-1.
Факторы некроза опухолей
Все патологические процессы, которые приводят к повышению содержания в крови фактора некроза опухолей и интерлейкина-1, обусловливают развитие ССВО.
Можно рассматривать фактор некроза опухолей и интерлейкин-1 как эндогенные токсины? Безусловно, нет. Благодаря влиянию этих медиаторов воспаления на клетки иммунной системы происходит их активация в нормальных условиях, разница заключается лишь в концентрациях, которые в физиологических условиях, при формировании адекватной (протекторной) защиты является существенно ниже, чем в случае развития ССВО. В случае моделирования «выпадения» этих важнейших медиаторов отсутствует формирование защиты и гибель организма вследствие поражения внутренних органов возбудителями, которые размножаются.
На последующих этапах развития ССВО происходит высвобождение других цитокинов: интерлейкинов-2; 6; 8; 10 интерферона гамма, эйкозаноидов. Эти провоспалительные цитокины вызывают формирования клинических проявлений ССВО, а в случае его инфекционного происхождения — сепсиса.
Среди биологических эффектов провоспалительных цитокинов большое значение имеют поражения эндотелия сосудов, которые заключаются в повышении экспрессии на поверхности эндотелиальных клеток тканевого фактора и выделении ингибитора активатора плазминогена-1.
Активация коагуляции происходит в результате непосредственной активации провоспалительными факторами внешних путей коагуляции. Активация коагуляции далеко не у всех больных приводит к развитию ДВС-синдрома, зато у большинства пациентов наблюдается субклиническая активация системы гемостаза, которая проявляется только в виде смещения показателей коагулограммы в направлении повышения коагуляции.
Нарушение фибринолиза
У больных с сепсисом наблюдается быстрое снижение содержания в крови уровня плазминогена, в то время как уровень антиплазмина остается нормальным. Фибринолиз еще больше нарушается под влиянием ингибитора активатора плазминогена-1 и образования повышенного количества ингибитора фибринолиза, который активируется тромбином. Соотношение плазминоген/антиплазмин является важным показателем у пациентов с ССВО. Длительное нарушение этого соотношения сочетается с неблагоприятным течением сепсиса, и наоборот, быстрое его восстановление ассоциируется с выздоровлением.
Последствия реализации основных патогенетических механизмов ССВО
1. Нарушение микроциркуляции всех тканей и органов организма в результате развития сладжа и микротромбозов.
2. Нарушение проницаемости капилляров с развитием «синдрома утечки из капилляров» (capillary leak syndrome), что приводит к развитию отеков внутренних органов. Отечная жидкость является собственно плазмой, которая богата белком и является осмотически активной. Особенно опасно развитие отека мозга, легких.
3. Непосредственная гибель клеток внутренних органов имеет гипоксический характер, также под влиянием провоспалительных цитокинов происходит индукция процессов апоптоза (запрограммированной клеточной гибели).
Развитие патологических изменений в организме ребенка с сепсисом имеет стадийный характер, поэтому выделяют собственно сепсис, сепсис тяжелый и септический шок. Все эти состояния являются стадиями прогрессирования ССВО инфекционной этиологии.
Тяжелый сепсис, в отличие от сепсиса, для которого характерны признаки ССВО и инфекции, характеризуется поражениями внутренних органов, к которым относятся нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы или острый респираторный дистресс-синдром (РД?