Зубные аномалии при синдроме дауна

В последнее время охране здоровья людей с синдромом Дауна и другими ментальными особенностями уделяется всё больше внимания не только в странах Запада, но и в России. Однако вопросы стоматологического здоровья по-прежнему остаются на заднем плане. Работ о лечении стоматологических заболеваний у такой категории пациентов немного, и касаются они в основном подростков и взрослых. Еще меньше внимания в специальной литературе уделяется профилактике различных стоматологических проблем у детей с синдромом Дауна раннего возраста.

Так, согласно клиническим рекомендациям комитета по генетике Американской академии педиатрии («Клиническое руководство по охране здоровья при синдроме Дауна»1), стоматологический осмотр таких детей надо проводить с 2­летнего возраста каждые 6 месяцев. В России согласно графику специализированного обследования детей с синдромом Дауна детский стоматолог проводит первый осмотр полости рта в полтора года, затем в 2 и далее ежегодно2. Мотивируются довольно поздние сроки первого осмотра тем, что прорезывание временных зубов у детей с синдромом Дауна происходит позднее, чем в норме (в 8—12 месяцев и позже).

При этом все стоматологи, работающие с данной категорией детей, отмечают, что из-­за связанной с нарушениями обменных процессов высокой восприимчивости к детским болезням, особенно со стороны ЛОР­-органов, у них очень быстро развивается ранний детский кариес, который отличается практически молниеносным течением и часто приводит к повреждению зачатков постоянных зубов.

К значимым факторам развития раннего кариеса у детей с синдромом Дауна относятся неудовлетворительная гигиена полости рта, особенности общесоматического состояния, а также некоторые из перечисленных ниже особенностей строения полости рта:

• маленькие размеры коронковой части зубов;
• маленькая, узкая верхняя челюсть, в связи с чем зубы растут слишком тесно, что затрудняет полноценную гигиену полости рта;
• высокое, узкое, аркообразное нёбо;
• открытый прикус, при котором зубы верхней и нижней челюсти не смыкаются в переднем отделе;
• более позднее и обычно не в том порядке, как у нормативно развивающихся детей, прорезывание зубов;
• нередкое отсутствие зачатков одного или нескольких постоянных зубов;
• большой язык (макроглоссия):
• нарушение функции глотания, вялое жевание;
• скрежет зубами (бруксизм), сказывающийся на состоянии эмали.

Риск возникновения стоматологических заболеваний также увеличивается из­за пониженной чувствительности рецепторов полости рта, вследствие чего дети с синдромом Дауна предпочитают мягкую пищу, из­за чего не происходит естественного самоочищения зубов, что, в свою очередь, способствует быстрому образованию обильного зубного налета на всех зубах маленького пациента.

Помимо кариозных поражений, у детей с синдромом Дауна повышен риск заболеваний слизистой полости рта. Из­за относительно большого бороздчатого языка, слабых мышц височно­-нижнечелюстного сустава, преимущественно ротового типа дыхания часто встречаются стоматиты и гингивиты, которые уже в подростковом возрасте переходят в хронические заболевания пародонта.

К сожалению, родители, сталкиваясь с проблемами в развитии своего особого малыша, занимаясь лечением заболеваний других систем и органов, упускают из виду стоматологическое здоровье, а на прием к стоматологу приводят ребенка уже с острой болью. И тогда, чтобы качественно и без стресса для маленького пациента за один раз провести большой объем лечения, необходимо делать это под общим обезболиванием. Однако общая анестезия несет определенные риски, которые усугубляются из­-за повышенной склонности детей с синдромом Дауна к респираторным инфекциям, высокой вероятности осложнений со стороны сердечно-­сосудистой и других систем, возможной атланто­-аксиальной нестабильности и анатомических особенностей, обусловливающих трудности при применении анестезиологического пособия.

Даже если прямых противопоказаний нет, все равно родители соглашаются на лечение зубов под общей анестезией с большой неохотой, поскольку ее применение может вызвать у ребенка с ментальными особенностями временный «откат» в когнитивном и двигательном развитии, в использовании уже, казалось бы, успешно освоенных навыков и компетенций. Даже применение в анестезиологической практике современного препарата «Севоран» (который, кстати, используется далеко не во всех российских медицинских учреждениях) не гарантирует отсутствие этих нежелательных последствий.

Надо понимать: если ребенку показано стоматологическое лечение под общим обезболиванием, то ему необходимо сделать тщательное обследование перед проведением сложных манипуляций. По нашему глубокому убеждению, лечение детей с синдромом Дауна с применением общей анестезии должно проводиться детским стоматологом только в условиях стационара. В Ростове­-на-­Дону такой вид медицинской помощи детям по показаниям оказывается (по системе ОМС) в челюстно-­лицевом отделении городской больницы № 20.

Более подробно и системно эту информацию родителям маленького пациента с синдромом Дауна изложит детский стоматолог. Но для начала необходимо обеспечить, чтобы их встреча — пациента, его родителей и врача — состоялась. А также — чтобы проводилась последовательная, целенаправленная просветительская работа с детьми и их родителями. Ниже читатели могут ознакомиться с тем, как она налажена у нас в поликлинике.

Больше пяти лет назад у меня появился первый пациент с синдромом Дауна — Рома Ш. На тот момент ему было два с половиной года. Сразу стало понятно, что это очень непростой пациент: беглый осмотр выявил множественные кариозные поражения, и при этом, помимо синдрома Дауна, у мальчика имеется сопутствующая отягощенная патология — детский церебральный паралич, что увеличивает риск развития стоматологических заболеваний из-за спастичности челюстных мышц и вялого жевания, усложняет уход за полостью рта в домашних условиях и работу стоматолога.

В результате в тот первый раз лечение было проведено под общим обезболиванием. Мальчик довольно хорошо перенес его, однако впоследствии мама заметила временное замедление темпа общего развития ребенка. Поэтому мной были рекомендованы регулярные профилактические осмотры и лечение новых кариозных поражений сразу же по их выявлению под местным обезболиванием. Так в дальнейшем и проводилось лечение зубов у Ромы.

Еще после первого визита ко мне мама Ромы поделилась впечатлениями об этом с Надеждой Литвиненко, председателем Ростовской областной общественной организации семей, воспитывающих детей с синдромом Дауна «Лучики добра». Надежда распространила эту информацию среди других родителей, рекомендовала обращаться в нашу поликлинику, и все стали приводить своих детей ко мне.

По результатам проведенного обследования, в котором участвовало 20 детей с синдромом Дауна в возрасте до пяти лет, выяснилось, что 55 % из них имеют кариес, в том числе в сложной форме. У троих детей в возрасте трех лет (а это составляло 15 % участников нашего обследования) были выявлены удаленные временные зубы (от 4 до 8 единиц). Это еще раз доказывает, что уже в раннем возрасте дети нуждаются в санации полости рта, поскольку прогрессирование кариозного процесса вызывает осложнения, ведущие к ранней потере временных зубов, нарушению жевательной функции и ухудшению качества жизни.

К настоящему времени в нашем отделении наблюдается около шестидесяти маленьких пациентов с синдромом Дауна разного возраста. Самому маленькому пациенту 11 месяцев. При лечении у таких детей кариеса с местным обезболиванием всегда используются только импортные обезболивающие препараты, а все необходимые манипуляции проводятся как можно быстрее, чтобы меньше подвергать ребенка стрессу. Для этого заранее продумывается план лечения, обговаривается порядок действий с медицинскими сестрами и сопровождающим ребенка взрослым, подготавливаются и наиболее удобным образом раскладываются необходимые препараты, пломбировочный материал и инструменты. Как лечащий врач я обязательно объясняю маме или папе, которые привели ребенка, на что нужно обратить особое внимание в первые часы после лечения. Например, пока действие обезболивающих препаратов еще не прошло, ребенок может накусать губу, и тогда следует использовать ранозаживляющие растворы для полоскания. Перед тем как отпустить пациента и сопровождающего взрослого домой, я даю свой номер телефона, чтобы в любое время можно было задать возникающие вопросы.

Безусловно, даже при очень хорошем местном обезболивании удержать такого пациента в стоматологическом кресле можно только при помощи близкого человека, которому он полностью доверяет. Конечно, лечение зубов, даже безболезненное, может стать для ребенка стрессогенным фактором. Однако все дети реагируют по­разному, и в нашей поликлинике есть маленькие пациенты с синдромом Дауна, которые ведут себя в стоматологическом кресле гораздо спокойнее, чем их нормативно развивающиеся сверстники. Только родители, при необходимости посоветовавшись с лечащим врачом, могут принять окончательное решение о проведении общей анестезии. Наша же задача — объяснить им все плюсы и минусы, рассказать, как может проходить стоматологическое лечение с местным обезболиванием и какая помощь при этом от них потребуется. Часто, проанализировав ситуацию, родители сами просят не направлять ребенка на стоматологическое лечение под общим наркозом. Благодаря обширной практике, сложившейся в процессе сотрудничества с родительской организацией «Лучики добра», в нашей поликлинике был сформирован алгоритм работы с пациентами с синдромом Дауна. Основываясь на этой практике, главный врач поликлиники Александр Сергеевич Иванов и сотрудники детского стоматологического отделения пришли к выводу, что первый профилактический осмотр ребенка с синдромом Дауна у стоматолога целесообразно проводить в возрасте 11 месяцев.

Как правило, на осмотр ребенка приносит мама. Мы объясняем ей, какие риски для здоровья полости рта существуют у детей с синдромом Дауна, на что необходимо обратить внимание. Мамы малышей с синдромом Дауна часто спрашивают, когда надо начинать чистить зубы ребенку. Анализ анкетирования родителей выявил, что они не имеют информации о регулярной гигиене полости рта и факторах риска возникновения стоматологических заболеваний у детей с синдромом Дауна. В связи с этим они нуждаются в конкретных рекомендациях: начинать чистить зубы детям надо сразу после прорезывания, два раза в день; щетка должна соответствовать возрасту ребенка, иметь мягкую щетину — это важно в связи с повышенным риском травмы зубодесневых сосочков из-­за слабого пародонта и набухших десен, часто наблюдающихся у детей с синдромом Дауна. Поскольку у таких детей обычно бывает обильный мягкий зубной налет, который скапливается на всех поверхностях зубов, чистить зубы ребенку надо особенно тщательно. Сначала внешнюю поверхность, заводя щетку за щеку, а затем, когда ребенок от нажатий щетки на участок в районе сустава начнет непроизвольно разжимать челюсть, достаточно сделать несколько движений по жевательной поверхности зубов. Если у пациента, как это часто бывает у детей с синдромом Дауна, наблюдается скученность зубов, для более тщательной гигиены полости рта желательно применять зубную нить. Если у ребенка, наоборот, есть диастемы, тремы — щели между зубами, следует обратить внимание на то, что в этих случаях для доступа ко всем поверхностям зубов будет достаточно мягкой зубной щетки.

Еще один важный момент — правильный подбор зубной пасты. Например, в нашем ростовском регионе отмечается низкое (0,28 мг/л) содержание фтора в питьевой воде, при оптимальной концентрации 0,7–1,2 мг/л. Фтор необходим для укрепления эмали зубов, поэтому лучше использовать зубную пасту с содержанием фтора 500 ррm (до 2 лет), 1000 ррm (с 2 до 6 лет), 1450 ppm (с 6 лет), 2800 ррm (с 10 лет). Небольшое количество такой зубной пасты (объемом с горошину) не принесет никакого вреда, даже если ребенок ее случайно проглотит.

В заключение первого профилактического осмотра мы назначаем дату следующего визита, учитывая тот факт, что для сведения к минимуму риска развития кариеса у малыша с синдромом Дауна стоматолог должен осматривать его 1 раз в полгода (при здоровой полости рта), а если ранее уже был выявлен кариес, то 1 раз в 3 месяца.

В шестилетнем возрасте пациенты с синдромом Дауна направляются на ортопантомограмму — дополнительный вид рентгенологического обследования, позволяющий изучить наличие зачатков постоянных зубов у ребенка, оценить состояние всех зубов, их положение, скрытые кариозные полости на контактных поверхностях зубов. Анализ ОПТГ определяет уровень роста зачатков постоянных зубов. Иногда это обследование проводится в более старшем возрасте, если ортопантомограмма не была сделана ранее. Она нужна и родителям — для информации о том, все ли постоянные зубы появятся у их ребенка, и стоматологам — чтобы увидеть наличие кариеса и развитие хронических процессов, заболеваний пародонта (таких как пародонтит) и уточнить план лечения. При этом стоматологические проблемы ребенка с синдромом Дауна мы не рассматриваем отдельно от других диагнозов, часто сопутствующих синдрому. Это и заболевания сердечно-­сосудистой системы, и аутоиммунные заболевания, поражение ЦНС, снижение функции щитовидной железы и других систем. В зависимости от этого мы должны, разрабатывая план стоматологического лечения, стремиться к тому, чтобы уменьшить число детей, направляемых на стоматологическое лечение под общим обезболиванием, хотя, конечно, это не всегда возможно.

Помимо индивидуальных осмотров и приемов, мы ввели в практику проведение совместных профилактических мероприятий. Родители с детьми приглашаются к нам в поликлинику, мы рассказываем им о типичных стоматологических проблемах у детей с синдромом Дауна, знакомим их с тем, как правильно ухаживать за полостью рта (учитывая особенности таких пациентов), как выбрать зубную пасту и щетку, зачем нужна зубная нить и т. д. Чтобы выяснить, насколько хорошо родители усвоили информацию о гигиене полости рта, им предлагается анонимно заполнить анкету с проверочными вопросами.

Пока родители слушают рекомендации врача и заполняют анкеты, дети знакомятся с новым для них местом — стоматологическим креслом, установкой, учатся пользоваться зубной щеткой на специальных моделях зубных рядов. И если в два­-три года ребенок, поначалу проявив интерес к этому занятию, быстро бросает щетку, то дети пяти-шести лет уже, как правило, делают это уверенно и осознанно, хотя в домашних условиях мамы должны контролировать этот процесс и в случае необходимости доводить его до конца. Чтобы у детей возникли позитивные ассоциации со стоматологической поликлиникой, им предлагаются различные развлечения: они раскрашивают тематические картинки или смотрят мультфильмы, например замечательный мультик о стоматологическом здоровье «Доктор Заяц и его защитники».

В заключение таких профилактических мероприятий мы с сотрудниками нашего отделения раздаем гостям подарки. Чаще всего это зубные щетки и зубные пасты, любезно предоставленные производителями средств гигиены. Такие встречи проходят у нас в отделении не только в марте, накануне Международного дня человека с синдромом Дауна, а в течение всего года.

Сотрудничество нашей поликлиники и РОООСВДСД «Лучики добра» продолжается. Мы надеемся, что наш пример покажет другим: выявление рисков развития кариеса, других стоматологических заболеваний у детей раннего возраста, соблюдение программы индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний, разработанной наблюдающим ребенка детским стоматологом, предотвращает развитие множественного кариеса. Главная наша задача — дать родителям полную информацию о необходимости ухода за полостью рта детей раннего возраста с синдромом Дауна, научить правильно чистить зубы. В связи с этим хотелось бы обратиться к врачам-­педиатрам и другим специалистам, работающим с семьями детей с синдромом Дауна, с просьбой о поддержке. Чтобы дети получали своевременное лечение у стоматолога и чтобы свести к минимуму необходимость применения общей анестезии, все специалисты должны понимать важность ранней профилактики и придерживаться на этот счет единой позиции, настойчиво объясняя родителям, как можно уменьшить риск развития кариеса и заболеваний пародонта у их детей.

1. Bull M. J. Health Supervision for Children with Down Syndrome // Pediatrics. 2011. Vol. 128, Iss. 2. P. 393–406. URL: https://pediatrics.aappublications.org/content/128/2/393
2. Семенова Н. А. Состояние здоровья детей с синдромом Дауна : дис. … канд. мед. наук. М., 2013. С. 36.