Значение синдрома отмены для рациональной фармакотерапии

Возможности проведения фармакотерапии заболеваний нервной системы быстро расширяются. В арсенале невролога с каждым годом появляются всё новые и новые лекарственные препараты. Досконально изучить и запомнить показания к применению, противопоказания, ограничения, возможность лекарственного взаимодействия с другими средствами, принимаемых больными попросту невозможно. Поэтому, на наш с коллегами взгляд, крайне важно знать и следовать основным принципам рациональной фармакотерапии и подбирать препараты для лечения пациентов в соответствии с ними.

Многие неврологи в своей практической работе используют тактику назначения стандартной дозы того или иного препарата в течение конкретного фиксированного периода времени (проведение «курса лечения»).

Курсовое лечение в некоторых случаях действительно эффективно, однако оно должно быть научно обосновано и ориентировано на достижение определенного результата. В то же время при многих заболеваниях (например, болезни Паркинсона, эпилепсии, деменции различной этиологии) необходимо не курсовое лечение, а постоянное назначение лекарственных препаратов, схема применения которых выбирается гибко – в зависимости от характера и стадии процесса, эффективности и переносимости лечения.

Принцип 1
Оправдано применение только проверенных и хорошо изученных лекарственных средств

– Это банально, – скажут коллеги о данном принципе. Тем не менее в повседневной практике врачи следуют ему не всегда. Зачастую мы испытываем соблазн проведения терапии новыми препаратами, игнорируя то, что можно добиться необходимого эффекта с помощью другого, традиционного и хорошо изученного средства. Термин «современный препарат» – вряд ли уместен по отношению к ЛС. Гораздо важнее – доказан ли эффект препарата при данном состоянии/заболевании пациента, в какого рода исследованиях он доказан и каков риск его побочных эффектов. Поэтому, проводя выбор среди разных препаратов, предпочтение почти всегда следует отдавать более проверенному средству, а при прочих равных достоинствах –тому препарату, который лучше знаком лично Вам.

Принцип 2
Необходимо знать зачем. Назначая лекарственное средство, надо представлять себе ожидаемый клинический эффект

Рациональная фармакотерапия должна быть четко направленной. Назначая то или иное средство, необходимо отдавать себе отчет, какого именно результата мы хотим добиться с помощью данного препарата. Выбрать терапевтическую «мишень» или

«мишени» (синдром, симптом, исход заболевания и тд.), четко сформулировать цель и тщательно следить за ходом её достижения. В связи с этим важное значение имеет адекватная оценка лечебного эффекта препарата у конкретного больного. Для этого можно пользоваться специальные шкалы (по возможности максимально простыми) или данными дополнительных методов исследования.

В процессе лечения желательно добиваться не только ослабления симптомов, но и улучшения качества жизни пациента, для оценки которого целесообразно использовать простые инструменты, например, шкала EQ–5D (Скачать EQ–5D на русском языке). Оценка качества жизни основывается в конечном итоге на мнении самого пациента, которое может быть не менее значимым, чем оценка врача.

Принцип 3
Выбирая препарат, знать отношение ожидаемого клинического эффекта к возможным побочным действиям препарата

Просто представьте, что даже прием плацебо сопряжен с возникновением тех или иных побочных эффектов (как показывают плацебо-контролируемые испытания, это действительно так!), тем более если речь идет о лекарственном препарате.

При применении активного ЛС замеряют частоту побочных эффектов и сравнивают с таковой у плацебо, что, собственно, и дает возможность определить профиль и частоту нежелательных побочных явлений, связанных с приемом данного лекарственного средства. Поэтому, прежде чем назначить лекарственный препарат, врач должен узнать и взвесить, перевешивает ли ожидаемый клинический эффект риск возможных осложнений.

Принцип 4
При выборе препаратов нужно следовать от более безопасных средств к более эффективным

Существует тенденция, в соответствии с которой чем активнее и, следовательно, эффективнее препарат, тем выше риск побочных эффектов при его применении. Эта закономерность – закон Б.Е. Вотчала, согласно которому «если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

В условиях, когда заболевание не угрожает развитием необратимых изменений и есть время для спокойного выбора препарата, целесообразно последовательно переходить от препаратов более безопасных и, может быть, не столь эффективных к более эффективным и, может быть, не столь безопасным. В неврологии подобный принцип применим при выборе профилактического средства у больного с первичной головной болью, например, мигренью при синдроме Туретта, а также в некоторых других ситуациях.

Принцип 5
Следует предоставить препарату полноценный шанс проявить свою эффективность

Назначая препарат, врач должен знать, как долго и в какой дозе следует его принимать, чтобы убедиться в эффективности (или не эффективности) у пациента. Применение недостаточной дозы препарата или излишне короткая пробная терапия – частые причины безуспешного профилактического лечения мигрени, фармакотерапии болезни Паркинсона, панического расстройства и некоторых других заболеваний.

(примеры: при невропатической боли габапентин нужно принимать в максимально переносимой дозе как минимум 2 недели, прежде чем сделать вывод о его неспособности ослабить боль; при лечении панических атак или головной боли начальный эффект антидепрессанта часто проявляется в течение 1 месяц, соответственно, если он отсутствует после месячного приема, препарат можно отменить)

Принцип 6
Назначая лекарственное средство, следует предусмотреть возможность лекарственного взаимодействия

Лекарственные препараты нередко вступают во взаимодействие между собой, что способно приводить к существенным изменениям их метаболизма и концентрации в крови.

Основные моменты, на которые стоит обратить внимание:

применение индуцирующих ферменты цитохрома P450 препаратов (усиливается метаболизм других препаратов, применяемых совместно, а значит концентрация в крови уменьшается);
взаимодействие между кортикостероидами и антиконвульсантами (обе группы препаратов метаболизируются одной и той же ферментативной системой печени);
барбитураты усиливают метаболизм хлорпромазина;
противотуберкулезный препарат рифампицин ускоряет биотрансформацию диазепама;
применение ингибирующих активность ферментов цитохрома Р450 препаратов (повышают собственную биодоступность и концентрацию в крови других средств).

Принцип 7
Следует стремиться к максимально простой схеме лечения

Уменьшение числа необходимых приемов препарата в течение дня, как показывают исследования, увеличивает приверженность пациента лечению (комплаентность), что, несомненно, повышает его эффективность.

Следует стремиться максимально ограничить число одновременно принимаемых средств, добавляя новый препарат лишь тогда, когда не удалось добиться нужного эффекта с помощью монотерапии в терапевтическом диапазоне доз. Разумеется, далеко не всегда удается добиться эффекта с помощью монотерапии. Но любая комбинация должна быть осмысленной, и каждый препарат должен играть в ней свою особую роль.

Принцип 8
У лиц пожилого возраста фармакотерапию следует проводить более осторожно

С возрастом происходит замедление биотрансформации лекарственных средств, в частности из-за снижения печеночного кровотока и активности ферментов печени. Это объясняет, например, почему пожилые более чувствительны к эффекту психотропных средств, которые в большинстве своем метаболизируются ферментами печени. Кроме того, у пожилых чаще встречаются заболевания печени и почек, оказывающие существенное влияние на метаболизм лекарственных средств. Важнейшим принципом лечения пожилых является также избегание полипрагмазии.

Всех этих принципов действительно важно придерживаться в нашей рутинной практике. А для того, чтобы проще было себя проверить, посмотреть нужную информацию и быстро скорректировать ту или иную схему лечения мы приводим пример очень полезного ресурса в интернете

https://www.rosmedlib.ru – Консультант врача. Это и библиотека по нозологиям, и фармацевтический справочник и дистанционные обучающие электронные курсы по выбранной теме – они называются «модули» и, если пройти регистрацию на вышеприведённом сайте, за их прохождение вы сможете получать баллы в системе НМО.

Источник

Занятие 4. Фармакокинетика. Часть I.

Фармакокинетика, определение, значение для рациональной фармакотерапии.

Фармакология – наука о лекарствах во всех аспектах – теоретическая основа терапии:

а) наука о взаимодействии химических веществ с живыми системами

б) наука об управлении процессами жизнедеятельности организма с помощью химических веществ.

Основные понятия фармакологии:

¨ Фармакологическая (биологическая) активность – свойство вещества вызывать изменения в биосистеме (организме человека).

¨ Фармакологическое действие – влияние на объекты и его мишени, результат действия вещества в организме, изменение состояния биосистем (клеток, тканей, органов).

¨ Фармакологический эффект – результат действия вещества в организме (модификация физиологических, биохимических процессов, морфологических структур) – изменение в состоянии биосистем (клеток, тканей, органов).

¨ Плацебо – любой компонент терапии, не оказывающий никакого специфического биологического воздействия на болезнь, являющуюся объектом лечения.

· применяется с целью контроля при оценке действия ЛС и для того, чтобы принести пользу больному без каких-либо фармакологических средств в результате только психологического воздействия (т.е. плацебо-эффекта).

· все виды лечения имеют психологический компонент, либо доставляющий удовлетворения (плацебо-эффект), либо вызывающий беспокойство (ноцебо-эффект).

· Пример плацебо-эффекта: быстрое улучшение у больного вирусной инфекцией при применении антибиотиков.

· благоприятность плацебо-эффекта связана с психологическим воздействием на пациента;

· он будет максимальным лишь при его использовании в сочетании с методами лечения, имеющими выраженный специфический эффект.

¨ Разделы современной фармакологии:

Фармакокинетика – все, что делает организм с ЛС: изучает всасывание, распределение, метаболизм (биотрансформацию), связь с белками плазмы и других тканей и элиминацию ЛС.

Фармакодинамика – все, что делает ЛС с организмом: изучает локализацию, механизм действия, биохимические, физиологические, побочные, токсические эффекты ЛС, их силу и длительность.

¨ Основные составляющие фармакокинетики:

— всасывание ЛС

— распределение ЛС

— связь с белками плазмы и других тканей

— метаболизм (биотрансформация) ЛС

— элиминация ЛС из организма

¨ для рациональной и безопасной фармакотерапии врачу и провизору необходимо знать фармакокинетику и фармакодинамику.

▪ знание фармакокинетики ЛС необходимо для правильной планировки режима дозирования лекарств;

▪ дает врачу возможность осуществить индивидуальный подбор лекарственной терапии данному больному, исходя из особенностей функционирования его организма;

▪ позволяет предвидеть появление нежелательных эффектов;

▪ помогает выбрать оптимальный режим дозирования при данном пути введения для того, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию ЛВ в области рецептора.

▪ знание механизма действия позволяет осмысленно выбрать необходимый препарат для лечения конкретного заболевания;

▪ знание механизма действия необходимо для правильного комбинирования лекарств и предвидения возможного возникновения нежелательных эффектов

▪ нередко перед врачом стоит сложная задача – выбрать из большого арсенала ЛС не только самое эффективное, но и наименее токсичное, а также уменьшить риск появления побочного действия;

▪ это в значительной мере обусловлено тем, что при различных условиях одно и то же вещество может оказаться лекарством или ядом:

· так, стрихнин, морфин, фосфакол и другие ядовитые и сильнодействующие ЛВ в сравнительно небольших, так называемых терапевтических дозах оказывают лечебный эффект;

· с увеличением доз этих ЛС выше допустимых они могут проявлять токсическое действие, нередко приводящее к тяжелым последствиям;

· иногда обычные дозы ЛС вместо желаемого действия могут оказать отрицательное влияние на организм, что связывают с индивидуальной чувствительностью больных к этому ЛС;

· отсюда вытекает необходимость знания особенностей фармакодинамики и фармакокинетики ЛС в повседневной деятельности.

2.1. Водная диффузия через эпителиальные барьеры. Зависимость ее от структуры мембран (эпителий слизистых оболочек, эндотелий капилляров, ГЭБ, плацента) и физико-химических свойств лекарственных веществ (ЛВ).

¨ Фильтрация (водная диффузия):

· в клеточной мембране имеются водные каналы (водные поры – существуют в мембране каждой клетки, а также между соседними клетками), через которые проходит вода и могут проходить растворенные в воде гидрофильные полярные вещества, если размеры их молекул не превышают диаметра каналов – этот процесс называют фильтрацией

· перемещение молекул вещества происходит по градиенту концентрации;

· процесс протекает без затрат энергии, т.е. является пассивным;

· диаметр пор, по которым осуществляется, водная диффузия, равен 0,35-0,4 нм, поэтому процессу фильтрации могут подвергаться лекарства с определенным молекулярным весом (не более 100-200 Да???);

процесс фильтрации подчиняется закону диффузии Фика.

¨ закон диффузии Фика описывает пассивный перенос молекул по концентрационному градиенту:

, где

* Скорость диффузии – количество переносимых в единицу времени молекул лекарства;

* С1 — концентрация вещества снаружи мембраны (более высокая);

* С2 — концентрация вещества изнутри мембраны (более низкая).

* площадь – площадь, через которую осуществляется диффузия

* коэффициент проницаемости (переноса) – мера подвижности молекул лекарства в среде, где происходит диффузия.

* толщина – длина пути, по которому идет диффузия

¨ В случае липидной диффузии главный показатель подвижности ЛВ — коэффициент распределения «масло/вода», он определяет, как легко лекарство проникает через липидные мембраны из водной среды.

Факторы, влияющие на процессы абсорбции лекарств:

¨ как следует из этого закона, фильтрация лекарства тем выше, чем больше его концентрация в месте введения и площадь абсорбции;

* например, площадь абсорбируемой поверхности в кишечнике несоизмеримо больше, чем площадь слизистой оболочки желудка, поэтому и абсорбция вещества в кишечнике будет протекать более быстро, чем в желудке;

¨ с другой стороны, чем более «толстая» биологическая мембрана, тем медленнее через нее проникают лекарства;

* например, толщина барьера в альвеолах легких значительно меньше, чем толщина кожи, поэтому и скорость абсорбции в легких будет выше, чем в коже.

Дата добавления: 2016-11-02; просмотров: 2161 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

Источник

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств

Издание содержит рекомендации с учетом данных доказательной медицины по использованию лекарственных средств в лечении наиболее распространенных заболеваний, а также основную информацию о препаратах отечественного и зарубежного производства (торговые названия, показания и противопоказания, побочные эффекты, формы выпуска и др).

Предназначено для широкого круга врачей, фармацевтических работников, студентов медицинских вузов.

Официальными источниками информации о лекарственных препаратах (ЛП), в которых прописана вся информационная база, являются: фармакопейная статья, клинико-фармакологическая статья (типовая клинико-фармакологическая статья ЛС и клинико-фармакологическая статья ЛП), паспорт ЛП, Государственный реестр лекарственных средств РФ. Источником информации о лекарствах являются инструкции по применению препарата, Перечень жизненно необходимых лекарственных средств (общий и по основным направлениям: педиатрия, кардиология и т.д.), Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов (формулярная система) а также научные статьи, справочники, учебники, интернет,

принципы рациональной фармакотерапии

Фармакотерапия — раздел фармакологии, изучающий терапию больного лекарственными препаратами.

Для рационального выбора лекарственных средств существуют четыре критерия, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), по которым оцениваются как целые фармакологические группы, так и отдельные лекарственные препараты:

· Эффективность

· Безопасность

· Приемлемость

· Стоимость

1. Число используемых препаратов следует ограничить до минимально необходимого, нежелательно одновременное назначение более трех лекарств амбулаторно.

2. При комбинировании лекарствсинергистов дозу каждого из них уменьшают в 1,52 раза.

3. Желательно максимально упростить режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия.

4. При необходимости длительной терапии следует принять в расчет соотношение “стоимость эффективность” лекарств и финансовые возможности пациента.

5. Необходимо проинформировать пациента о целях и длительности лечения, ожидаемых результатах, принципе действия назначаемых лекарств, предупредить о возможных побочных эффектах и их распознавании. взаимодействии препаратов с алкоголем, влиянии на вождение автомобиля и т.д. Подробно следует обсудить (и записать!) режим приема препаратов, указать время и способ приема лекарства, действия пациента при вынужденном или случайном пропуске приема.

6. Следует стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства.

7. Тактика дозирования (постепенное наращивание дозы. ударная с переходом на поддерживающие дозы, стабильная поддерживающая доза, постепенное уменьшение дозы и др.) зависит от специфики используемого препарата и клинической ситуации.

8. При коррекции дозы не рекомендуется увеличивать ее более, чем на 50% от исходной.

9. Адекватная оценка результатов коррекции дозы возможна не ранее, чем через 4 периода полувыведения препарата при условии регулярного приема (необходимо также внести поправку на сроки развития фармакологического эффекта).

10. Отмена некоторых лекарств должна выполняться постепенно (кортикостероиды, бетаадреноблокаторы, клофеллип, Н2блокаторы). Необходимо предупредить об этом больного.

11. Необходимо сформировать у больного высокую приверженность к назначенному лечению.

12. При отсутствии ожидаемого эффекта следует проанализировать возможныe причины.

Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 N 61-ФЗ (действующая редакция, 2016)

1. Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с обращением — разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом на территорию Российской Федерации, вывозом с территории Российской Федерации, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств.

Способы высокоточной доставки лекарственных веществ в организм. Наночастицы, используемые для доставки терапевтических молекул (фуллерены, дендримеры, нанотрубки, липосомы, нанокластеры).

Нанотехнологии — это область научного знания, направленная на решение технологических проблем, связанных с манипуляцией материей (атомами и молекулами) в диапазоне от 1 до 100 нанометров. При уменьшении размера изучаемого объекта до масштабов 100 и менее нм на смену классическим физическим законам взаимодействия между атомами и молекулами приходят квантовые, например, туннельные переходы и поверхностный плазменный резонанс (ППР). Система, имеющая размеры нанометрового диапазона, может быть описана с позиции термодинамики нелинейных процессов. Суммарный эффект нанотехнологий в фармакологии это принципиально новый подход, который состоит из следующих составляющих компонентов:

1. лекарственные средства применяются в дозах, которые значительно меньше, чем известные фармакопейные;

2. препарат упакован или связан с мембраной наноструктуры и в таком виде достигает органа-мишени;

3. метаболическая трансформация препарата замедляется, и он оказывает более длительное и сильное действие в организме больного;

4. деградация наноструктуры происходит не сразу, а в течение определённого времени, а его эффект суммируется;

5. наноструктура, сама по себе, обладает биологической активностью, так как размер и заряд наноструктуры (липосомы, фуллерены и другие) влияют на энергию связей и взаимодействие с клеточными и молекулярными структурами;

6. фармакокинетические параметры для каждого конкретного препарата, упакованного в наноструктуры, значительно изменяются.

Системы направленной доставки лекарств – drug delivery systems (DDS) — липосома, снабжённая «молекулярным компасом» (антителами, помогающими найти поражённый орган) отражают нанотехнологические подходы. Доставка лекарств с помощью моноклональных антител для решения адресной доставки лекарств позволяет значительно улучшить качество жизни больных за счёт снижения побочных эффектов, а также повысить избирательность, следовательно, и эффективность лечения. Нанотехнологии позволяют проводить микроскопически точные операции по деструкции патологических очагов. Для этого в организм вводятся наночастицы металла с фиксированными на них лекарствами и антителами. При помощи специфических антител наноструктуры, выполняющие роль «молекулярного компаса», безошибочно опознают мишени для воздействия на патологически изменённые клетки, присоединяются к ним благодаря реакции антиген-антитело и разрушают их с помощью транспортируемого лекарства (антибластомные антибиотики). Нанонейрофармакология предполагает применение лекарств в новых лекарственных формах – наноструктурах нейротропного действия, которые обладают свойствами корригировать функцию ЦНС (липосомы, фуллерены, дендримеры, нанокластеры, нанотрубки и другие). Разработана методика биохимического синтеза наночастиц металлов (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni и других). Стандартизированные наночастицы (15 нм) сохраняют свою стабильность на воздухе в течение длительного времени и могут использоваться в мицеллярных и водных растворах. При этом они приобретают высокие антимикробные, каталитические и другие полезные свойства.

Дата добавления: 2017-01-28; просмотров: 2243 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов