Злокачественный нейролептический синдром по мкб 10
Рубрика МКБ-10: G21.0
МКБ-10 / G00-G99 КЛАСС VI Болезни нервной системы / G20-G26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения / G21 Вторичный паркинсонизм
Определение и общие сведения[править]
Злокачественный нейролептический синдром
Злокачественный нейролептический синдром является состоянием, вызванным приемом антипсихотических препаратом и других центральных дофаминергических блокаторов и характеризуется гипертермией, мышечной ригидностью, вегетативной дисфункцией и измененным сознанием.
Злокачественный нейролептический синдром встречается примерно у 1-2 / 10000 пациентов, получавших антипсихотические средства (все возрастные группы; соотношение мужчин и женщин 2: 1).
Этиология и патогенез[править]
Злокачественный нейролептический синдром является результатом блокады рецепторов допамина. Все антипсихотики, типичные и атипичные, могут вызывать синдром, хотя сильные нейролептики (галоперидол, флуфеназин) чаще ассоциируются с развитием синдрома. Факторами риска являются: физическое истощение, ажитация, обезвоживание, использование высоких доз и парентеральных форм антипсихотиков, а также быстрое увеличение дозы антипсихотических препаратов.
Клинические проявления[править]
Примерно у 16% пациентов злокачественный нейролептический синдром происходит в течение 24 часов после начала приема антипсихотического препарата, у 66% в течение первой недели и реже в течение 30 дней. Злокачественный нейролептический синдром проявляется гипертермией, мышечной ригидностью и тремором, изменением психического статуса и вегетативной дисфункцией. Симптомы могут включать обильное потоотделение, тахикардию, тахипноэ, лабильное АД, ацидоз, недержание мочи, повышение КФК и трансаминаз, а также рабдомиолиз с риском развития почечной недостаточности. Как только симптомы развиваются, они продолжаются в среднем 7-10 дней, с пиком интенсивности в течение первых 72 часов.
Злокачественный нейролептический синдром: Диагностика[править]
Лабораторные и инструментальные исследования: повышение уровня КФК в сыворотке, лейкоцитоз и нарушение биохимических показателей функции печени. СМЖ нормальна, на ЭЭГ — генерализованное замедление электрической активности. КТ и МРТ — без изменений.
Дифференциальный диагноз[править]
Поскольку злокачественный нейролептический синдром является диагнозом исключения, дифференциальная диагностика имеет первостепенное значение. Она включает в себя злокачественную гипертермию при анестезии, серотониновый синдром, тепловой удар, идиопатическую злокачественную кататонию, инфекции (сепсис, менингит, энцефалит), delirium tremens, эпилептический статус, отравление салицилатами, эндокринопатии, инсульт и травма головного мозга.
Злокачественный нейролептический синдром: Лечение[править]
1) При появлении симптомов злокачественного нейролептического синдрома немедленно отменяют нейролептики (включая и те, которые применяются в качестве противорвотных средств) и вещества, опустошающие запасы дофамина (например, резерпин и тетрабеназин). При резкой отмене дофаминергических средств (леводофы, бромокриптина или перголида) следует возобновить их прием, а последующую отмену проводить медленнее.
2) Основное лечение — симптоматическое.
а) Регидратация и обеспечение достаточного диуреза.
б) Снижение температуры тела с помощью жаропонижающих средств, холодных обертываний или холодной ванны.
в) Обеспечение проходимости дыхательных путей, в том числе — интубация трахеи.
г) В отдельных случаях при резко выраженной ригидности мышц применяют ИВЛ на фоне миорелаксантов.
3) В тяжелых случаях широко используют дантролен (миорелаксант, разобщающий электромеханическое сопряжение в мышцах), однако надежных доказательств его эффективности нет. Миорелаксация облегчает уход за больным и способствует снижению температуры тела. Кроме того, уменьшение ригидности мышц предотвращает их некроз, миоглобинурию и тем самым ОПН. Однако ригидность — не единственная причина повреждения мышечной ткани при злокачественном нейролептическом синдроме, а гипертермия может сохраняться и на фоне миорелаксации. Суточная доза дантролена колеблется от 1 до 10 мг/кг (в/в или через назогастральный зонд 4 раза в сутки). При превышении 10 мг/кг/сут возможно токсическое поражение печени.
4) Исходя из теоретических соображений, широко применяют агонист дофамина бромокриптин. Однако его эффективность при злокачественном нейролептическом синдроме не доказана. Препарат назначают по 2,5—10 мг 4—6 раз в сутки в/в или через назогастральный зонд.
5) Сообщалось об эффективности электросудорожной терапии, однако ее роль в терапии злокачественного нейролептического синдрома остается неясной.
Профилактика[править]
У больных, получающих нейролептики, злокачественный нейролептический синдром часто провоцируется дегидратацией, лихорадкой и высокой температурой окружающей среды. Поэтому при приеме нейролептиков или препаратов, истощающих запасы дофамина, этих состояний следует избегать. Отмену дофаминергических средств (в том числе карбидопы и леводопы) проводят постепенно.
Прочее[править]
Прогноз
Без терапии и после прекращения приема психотропного агента, злокачественный нейролептический синдром в большинстве случаев разрешается в течение 1-2 недель. Однако синдром по-прежнему потенциально смертелен.
Хотя летальность при злокачественном нейролептическом синдроме достигает 5—10%, активная поддерживающая терапия позволяет существенно ее снизить. Чтобы избежать рецидива, нельзя назначать повторно нейролептики до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Для получения седативного эффекта в этот период могут применяться бензодиазепины. После исчезновения всех клинических проявлений злокачественного нейролептического синдрома можно вновь осторожно переходить на нейролептики. Злокачественный нейролептический синдром — это не аллергическая реакция, и поэтому она не служит абсолютным противопоказанием к дальнейшему применению нейролептиков.
Большинство пациентов полностью восстанавливаются, но в редких случаях сообщалось об амнистических синдромах, экстрапирамидных и мозжечковых расстройствах, периферической невропатии, миопатии и контрактурах.
Источники (ссылки)[править]
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
1. Caroff, S. N., and Mann, S. C. Neuroleptic malignant syndrome. Med. Clin. North Am. 77:185, 1993.
2. Rosebush, P., and Stewart, T. A. Prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. Am. J. Psychiatry 146:717, 1989.
3. Tek, D., and Olshaker, J. S. Heat illness. Emerg. Med. Clin. North Am. 10:299, 1992.
Действующие вещества[править]
- Гопантеновая кислота
Источник
Злокачественный нейролептический синдром – это редкое неврологическое нарушение с опасными последствиями. Патология возникает из-за приема препаратов группы нейролептиков, негативного воздействия препаратов-антипсихотиков на скелетные мышцы. Патология требует своевременной медицинской помощи, так как может привести к тяжелым последствиям, включая летальный исход.
Что такое нейролептический синдром?
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство, связанное с приёмом психотропных препаратов
Злокачественный нейролептический синдром (сокращенно ЗНС) наблюдается у пациентов с шизофренией и другими расстройствами, в терапии которых применяют нейролептики. Несмотря на то что все препараты этой группы потенциально опасны развитием злокачественного нейролептического синдрома, существует перечень наиболее опасных лекарств, высокие дозировки которых могут привести к опасным последствиям.
Международная классификация болезней МКБ-10 использует код G21.0 для обозначения злокачественного нейролептического синдрома. В целом категория G21 включает все виды вторичных паркинсонизмов, в том числе и лекарственные.
Точных данных о частоте встречаемости этого осложнения нет. В среднем считается, что ЗНС встречается не более чем у двух пациентов из 10 000 людей, проходивших терапию нейролептиками, что позволяет классифицировать это заболевание как относительно редкое.
Основной фактор риска – прием больших доз нейролептиков либо резкое наращивание дозировки препарата.
Причины развития ЗНС
Как уже упоминалось, основной причиной развития злокачественного нейролептического синдрома является прием препаратов группы антипсихотиков (нейролептики). Лекарства обладают выраженным психотропным эффектом и применяются для купирования таких симптомов, как галлюцинации, бред, мании, агрессивное поведение. Препараты этой группы частично блокируют проведение нервных импульсов посредством дофамина, тем самым влияя на его обмен.
ЗНС развивается вследствие приема агонистов дофамина. В подавляющем большинстве случаев расстройство ассоциировано с приемом больших доз Галоперидола, что позволяет выделять этот препарат в группу потенциально опасных антипсихотиков.
Помимо антипсихотиков, расстройство может возникать на фоне приема:
- Амфетамина.
- Препаратов лития.
- Антидепрессантов (Дезипрамин, Флуокситин).
- Резерпина.
Как видно, нарушение возникает не только из-за Галоперидола. Неправильный прием препаратов от депрессии может спровоцировать развитие неврологического заболевания. В целом считается, что причиной злокачественного нейролептического синдрома могут выступать любые препараты, влияющие на дофаминовые и серотониновые рецепторы. В перечень медикаментов, потенциально опасных развитием этого осложнения, попадают индольные алкалоиды (Резерпин) и некоторые препараты для лечения хореи Хантингтона.
Основной фактор риска развития злокачественного нейролептического синдрома – высокие стартовые дозы нейролептиков. Риск этого заболевания ниже, если практикуется терапия путем постепенного повышения дозы препарата, однако такая схема лечения не всегда эффективна.
Другие внешние и внутренние факторы, обуславливающие риск развития злокачественного нейролептического синдрома:
- электросудорожная терапия при приеме нейролептиков;
- резкая отмена препаратов от паркинсонизма;
- обезвоживание;
- железодефицитная анемия;
- алкоголизм;
- органические поражения ЦНС в анамнезе;
- кататония;
- психомоторное возбуждение;
- выраженные нарушения водно-электролитного баланса;
- органические поражения головного мозга;
- нарушение работы щитовидной железы.
Как подчеркивают специалисты, одним из важнейших механизмов развития злокачественного нейролептического синдрома является обезвоживание организма во время медикаментозной нагрузки нейролептиками. В подавляющем большинстве случаев обезвоживание и нарушения водно-электролитного баланса выступают триггерами этого нарушения.
Первые признаки и симптомы
Первым признаком заболевания является повышение мышечного тонуса
Злокачественный нейролептический синдром отличается яркой симптоматикой, признаки подразделяются на 5 групп. Как правило, первые признаки злокачественного нейролептического синдрома появляются в первые трое суток после начала терапии нейролептиками либо смены препарата. В то же время известны случаи, когда патология возникала спустя несколько недель и даже месяцев медикаментозной терапии препаратами этой группы.
Одним из первых симптомов является быстро нарастающее повышение мышечного тонуса. Это самый ранний симптом, диагностируемый более чем у 95% пациентов с таким диагнозом. Главная особенность – быстрое прогрессирование ригидности, вплоть до неспособности совершать резкие спонтанные движения из-за выраженной скованности в мышцах.
При нейролептическом синдроме лечение необходимо начинать незамедлительно. Заметив ухудшение мышечной активности, следует как можно скорее исключить риск развития этой патологии.
Мышечная ригидность – первый симптом
При злокачественном нейролептическом синдроме симптомы последовательно нарастают в течение непродолжительного времени. В среднем прогрессирование синдрома наблюдается в течение 7-10 дней. Как уже упоминалось, первым признаком является повышение мышечного тонуса.
Первые признаки нейролептического синдрома:
- повышение тонуса мышц;
- невосприимчивость к пассивным движениям в суставе;
- мышечные спазмы в области шеи;
- акатизия.
Как правило, симптомы сначала появляются в шее, а затем распространяются на спину, туловище и конечности.
Злокачественный нейролептический синдром может проявляться различными изменениями со стороны мышечного тонуса и двигательной активности. При резком увеличении дозы препарата может наблюдаться острая дистония. Это нарушение проявляется сильными мышечными спазмами, изменением осанки из-за гипертонуса мышц (неправильное выгибание спины).
Острая дистония потенциально опасна развитием ларингоспазма, который может привести к смерти из-за остановки дыхания.
Невосприимчивость к пассивным движениям проявляется в случае, когда врач пытается разогнуть конечность больного без его непосредственного участия (в расслабленном состоянии).
Акатизией называется потребность в постоянном движении. Такая форма нарушения характерна для нейролептического синдрома, в том числе и злокачественного. В состоянии покоя сильно повышается тонус мышц, поэтому пациент постоянно совершает мелкие движения (ерзает, раскачивается), чтобы уменьшить дискомфорт.
Как правило, акатизия и острая дистония являются первыми признаками нарастающей мышечной ригидности. Эти нарушения очень быстро переходят в выраженное повышение мышечного тонуса.
Неврологические проявления
Заболевание развивается очень быстро, вызывая неврологические симптомы
Неврологические симптомы злокачественного нейролептического синдрома появляются одновременно с мышечной ригидностью. К ним относятся:
- блефароспазм;
- хорея;
- тремор конечностей;
- нистагм;
- изменение походки;
- нарушение координации движений.
Блефароспазмом называется неконтролируемое сокращение мышцы глаза, в результате которого развивается спастическое смыкание века.
Хорея – неврологический синдром, для которого характерны беспорядочные прерывистые движения. Нистагмом называется непроизвольное частое вращение глазного яблока или его движение из стороны в сторону.
К неврологическим проявлениям патологии также относят изменение походки. Она становится шаркающей, нетвердой, сопровождается нарушение координации движений. Даже при своевременном лечении ЗНС неврологические симптомы сложно поддаются коррекции и могут наблюдаться в течение нескольких месяцев или даже лет после успешной терапии.
Гипертермия при ЗНС
Повышение температуры тела – прямое следствие мышечной ригидности. Оба симптома могут появляться одновременно, однако чаще всего гипертермия становится следующим проявлением ЗНС после начавшихся изменений мышечного тонуса.
При этом наблюдается лихорадка с фебрильной температурой – выше 38,5 градуса. Течение лихорадки нетипичное, так как утром температура может повышаться до 41-42 градусов, а вечером падать до 38-39.
Как правило, гипертермия является одним из основных признаков. Этот симптом на фоне изменения мышечного тонуса является основанием для госпитализации. В то же время описаны редкие случаи протекания ЗНС без лихорадки или с незначительным повышением температуры тела (до 37,5 градуса).
Вегетативные нарушения
При злокачественном нейролептическом синдроме наблюдаются нарушения работы сердечно-сосудистой системы
Характерным признаком патологии являются нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Они очень разнообразны и могут проявляться:
- нарушением сердечного ритма;
- тахиаритмией;
- скачками артериального давления;
- изменением дыхания;
- сильной потливостью;
- бледностью кожных покровов;
- сильным выделением слюны;
- частыми позывами к мочеиспусканию.
Одним из основных проявлений является тахикардия. При ЗНС часто наблюдается учащенное поверхностное дыхание.
Патология тесно связана с обезвоживанием, поэтому пациенты жалуются на сильную сухость во рту. При осмотре видны изменения языка вследствие обезвоживания.
Психические симптомы
ЗНС проявляется разнообразными психическими нарушениями. Чаще всего наблюдается повышенный уровень тревоги, выраженная спутанность сознания. В тяжелых случаях наблюдается кататония. В случае алкоголизма есть симптомы делирия.
Психические симптомы во многом схожи с проявлениями шизофрении. Такие нарушения наблюдаются практически во всех зафиксированных случаях ЗНС, однако колеблются от умеренных до тяжелых.
Дерматологические проявления
Специфический симптом заболевания – аллергические реакции и зуд по телу
Еще одним специфическим симптомом патологии, вызванной приемом нейролептиков, являются изменения со стороны кожи. У больных наблюдается буллезный дерматит. Эта дерматологическая болезнь проявляется:
- покраснением эпидермиса;
- выраженным отеком;
- болевым синдромом и чувством жжения;
- образованием пузырей разных размеров;
- появлением эрозий и язв после вскрытия пузырей.
На коже возникают пузыри, характерные для ожогов, с жидким содержимым. Изменения затрагивают лишь участки эпидермиса, которые тесно соприкасаются с одеждой и подвержены трению. Чаще всего дерматит поражает колени, локти, пояснично-крестцовую зону и ягодицы.
На месте вскрывшихся пузырей развивается выраженный некроз. Такой вид дерматита влечет за собой осложнения на почки, вплоть до развития выраженной почечной недостаточности вследствие интоксикации организма.
Одним из факторов, повышающих риск развития кожного симптома ЗНС, являются аутоиммунные нарушения и острые аллергические реакции (отек Квинке, анафилаксия) в анамнезе.
Диагностика
При подозрении на злокачественный нейролептический синдром терапия и лечение должны начинаться незамедлительно. Диагноз ставится при наличии описанных выше симптомов и приема нейролептиков пациентом. Причем учитывается как недавно начатая терапия этими препаратами, так и длительный прием антипсихотиков либо смена лекарства на другой медикамент, произошедшая незадолго до появления первых симптомов.
В постановке диагноза учитываются лабораторные показатели: лейкоцитоз, метаболический ацидоз, изменение уровня ферментов и т. д. Обязательно проводится дифференциальная диагностика, так как симптомы схожи с более чем 10 различными патологиями.
Принцип лечения
При первых симптомах синдрома необходимо госпитализировать больного
Терапия проводится только в стационаре. Появление хотя бы одного тревожного симптома на фоне терапии нейролептиками является поводом для срочной госпитализации пациента.
В первую очередь следует отменить препараты, которые спровоцировали развитие синдрома. Затем применяют симптоматическую медикаментозную терапию. Пациенту вводят лекарства, уменьшающие гипертонус мышц и снимающие нервное возбуждение. Как правило, в самом начале проводится лечение препаратами группы бензодиазепинов, которые уменьшают неврологические проявления нарушения.
Первые дни пациент находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением медицинского персонала. Это необходимо для того, чтобы врачи смогли вовремя принять меры и среагировать на ухудшение состояния на фоне симптоматической терапии.
Обязательно проводятся меры для нормализации водно-электролитного баланса. Пациенту необходимо нормализовать температуру тела и обеспечить полноценное питание. Важно восполнить потери жидкости, так как обезвоживание усугубляет общее состояние пациента. С этой целью используют специальные белковые растворы для внутривенного введения.
Обязательно проводится детоксикационное лечение для выведения нейролептиков из организма.
В зависимости от точной симптоматики пациенту могут быть показаны препараты для нормализации давления и средства противоаритмического действия.
Опасным осложнением нарушения является отек мозга. В палате интенсивной терапии проводятся меры для предотвращения такого осложнения, поэтому больному могут вводить диуретики.
Дополнительно назначают антибиотики для профилактики пневмонии, ноотропные средства для защиты головного мозга, устанавливается катетер для облегчения мочеиспускания.
Для устранения психических проявлений нарушения назначают транквилизаторы.
Специфическое лечение
Основное направление терапии – нормализация обмена дофамина с помощью специальных препаратов. Для лечения применяют Амантадин и Дантролен. Как показывает практика, эти препараты наиболее эффективны в терапии ЗНС.
Для устранения мышечной ригидности назначают Бромокриптин, так как это средство оказывает выраженное миорелаксирующее действие.
Терапия корректируется в зависимости от особенностей симптомов и реакции организма пациента на медикаменты. В среднем специфическая терапия занимает от 10 до 21 дня.
В тяжелых случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, применяют электросудорожную терапию. Это позволяет быстро устранить симптоматику и добиться устойчивого эффекта. По мнению некоторых специалистов, электросудорожная терапия наиболее эффективна в первые двое суток с момента появления первых симптомов нарушения.
Профилактика
Необходимо соблюдать правильное питание и вести здоровый образ жизни
Последствия злокачественного нейролептического синдрома при отсутствии своевременного лечения могут быть очень тяжелыми, вплоть до летального исхода. Неврологические симптомы сохраняются еще некоторое время после успешной терапии. Если терапию нейролептиками необходимо продолжить, нужно возобновлять прием лекарств только после полного исчезновения симптомов. При этом следует помнить о риске повторного развития синдрома.
При приеме нейролептиков снизить риск повторного приступа поможет:
- сбалансированное питание;
- режим дня;
- регулярные умеренные физические нагрузки;
- поддержание водного баланса.
Пациентам следует тщательно следить за количеством потребляемой жидкости, так как обезвоживание является одним из мощных триггеров для начала приступа.
Источник