Злокачественный нейролептический синдром и экстрапирамидный

Что такое злокачественный нейролептический синдром и чем он опасен для человека, подробно разберем в рамках данной статьи.

Общие сведения

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС или НЗС), иногда встречается такое название, как нейролептический дефицитарный синдром — это экстрапирамидное расстройство психики человека на фоне приема нейролептиков или препаратов против болезни Паркинсона.

Как правило, основной симптомокомплекс данного недуга проявляется в первый год приема антипсихотических препаратов, и несколько десятилетий назад, даже считался нормальным явлением при лечении таких заболеваний, как шизофрения, и подобных, так как встречался у большого количества людей.

Тем не менее постепенное изучение нейролептических лекарственных средств дало понять специалистам, что подобная реакция организма на антипсихотические препараты неправильна и вызывает опасность для больного.

Данный синдром является опасным для пациента, так как процент летальности достигает 30%, более того, он влияет на социальное существовании, человек частично или полностью теряет способность работать.

Причины

ЗНС может возникать на фоне длительного приема некоторых нейролептических средств либо в связи с их резкой отменой (вот почему важно координировать свои действия относительно приема медикаментозных средств с лечащим специалистом).

К лекарственным средствам, которые, так или иначе, могут оказать воздействие на развитие НЗС относят:

Помимо прочего, причина развития данного недуга может быть следующая:

резкое повышение дозировки вводимого лекарства;
неготовность организма к большим дозам медикаментозного средства (обычно это происходит на первоначальном этапе лечения, когда врач назначает наиболее максимальную дозировку, для нанесения главного удара по психическому или иному расстройству);
самостоятельная корректировка лечения или прием препаратов нейролептического действия;
в некоторых случаях основная причина развития данного синдрома — внутримышечное введение нейролептика (так как в организм поступает ударная доза лекарства, он реагирует подобным образом на это).

Помимо прочего, в группе риска находятся пациенты, которые имеют в своем анамнезе следующие показатели:

черепно-мозговые травмы;
перенесшие нейроинфекционные болезни;
имеющие проблемы с употреблением алкоголя;
пациенты с дегенеративными или димиелинизующими заболеваниями нервной системы.

Также в группе риска находятся мужчины и пациенты молодого возраста, не исключено, что от данного синдрома может пострадать даже ребенок.

Симптомы

Итак, симптомы данного недуга можно спутать с симптоматикой некоторых других заболеваний, поэтому важно отличить ЗНС на первоначальном этапе.

Нейролептический синдром характеризуется следующими проявлениями:

колебания сосудистого тонуса;
тахикардия;
бледность кожных покровов;
повышенное потоотделение;
спутанность сознания;
впадение больного в ступорное состояние;
недержание мочи;
ригидность мышц;
повышение температуры тела (от 38 градусов и выше);
тремор конечностей;
запрокидывание глаз вверх;
невозможность сидеть на одном месте.

Основной клинический признак — это ступорное (оглушенное) состояние, которое может перерасти в кому.

В симптомокомплексе различаю два вида признаков — основное и факультативное, где второй тип не всегда присутствует.

К основным признакам относят:

Ригидность мышц (данное состояние может развиться до такой степени что человеку не то что тяжело согнуть конечность, он просто не сможет это сделать. Подобное явление носит название — эффект свинцовой трубы. Кроме того, в движениях больного могут проявляться рывкообразные скачки, с небольшими паузами, словно двигается зубчатое колесо).
Повышение температуры тела.
Психические нарушения (данные расстройства начинают проявлять себя на фоне обезвоживания и могут характеризоваться возбужденностью сознания, спутанностью, коматозным состоянием и т. п.).

Вегетативные расстройства (нарушение сердечного ритма, повышенное слюноотделение, потливость, высокая сальность кожных покровов, снижение упругости и эластичности кожи, обезвоживание организма).

Итогом упущенного из вида злокачественного нейролептического синдрома может стать отек легких, а также отек мозга, что и послужит причиной летального итога.

Классификация

Нейролептический дефицитарный синдром классифицируется по времени возникновения. Так, ЗНС бывает:

ранний;
поздний.

Ранний тип синдрома начинает себя проявлять в самом начале нейролептической терапии. Как правило, уже через несколько дней или недель у больного начинают возникать симптомы, характерные для НЗС. Данный тип является наиболее благоприятным, так как обычно, после отмены лекарственной терапии происходит улучшение состояние пациента.

Поздний тип формируется в течение длительного периода, на фоне долго приема антипсихических препаратов и может проявиться через несколько месяцев или даже лет. Такое заболевание часто имеет необратимый характер.

Кроме того, можно классифицировать ЗНС по степени тяжести, так различают:

легкую степень развития;
среднюю степень развития;
сложную степень развития.

Кроме того, помимо ЗНС, в зависимости от характера проявления существуют следующие виды нейролептического синдрома:

нейролептический паркинсонизм;
острая дистония;
акатизия;
поздняя дискинезия.

Нейролептический паркинсонизм

Данный тип болезни является наиболее распространенным и встречается в 10–60% случаев и, как это ни странно, в основном у лиц женского пола.

Данная разновидность проявляется на ранних сроках приема нейролептиков и характеризуется замедленным движением конечностями, скованностью мышц, прерывистыми (похожими на движение шестеренок в механизме) движениями, утратой желанием развлекаться, безразличием, апатией.

Как правило, в течение нескольких недель после отмены лекарственной терапии или ее изменении происходит улучшение состояние больного вплоть до полного исчезновения вышеуказанных симптомов.

Острая дистония

Данный вид болезни также относится к ранним, так как проявляется в самом начале приема лекарств либо практически сразу, после увеличения дозировки.

Проявляется данный подвид медленными или наоборот, резкими движениями, гримасничаньем, неконтролируемом сгибании и разгибании некоторых мышц, которые часто причиняют пациенту боль. Сначала страдает верхний шейный отдел, и постепенно неконтролируемые сгибания конечностей перекидываются на все тело человека.

Полная отмена препарата или уменьшение его дозы способствует снижению и прекращению симптомов.

В группе риска относят больные:

употребляющие кокаин;
страдающие алкоголизмом;
имеющие нарушения центральной нервной системы;
обладающее патологиями щитовидной железы.

Акатизия

Данный тип болезни относится как к ранним, так и к поздним видам. Возникает на фоне чрезмерного употребления нейролептиков, так и на фоне их отмены.

Основным симптомокомплексом является необходимость постоянно двигаться, так как это позволяет устранить внутреннее чувство дискомфорта. Для пациентов характерно постоянное переминание с ноги на ногу, постукивание или поглаживание руками, ерзание и т. п. проявления. Нередко у больного возникают суицидальные мысли.

Отмена препарата или наоборот, возобновление его приема игранет положительную роль в избавлении от синдрома. Возможно, назначение дополнительных лекарственных средств. Направленных на купирование данного синдрома.

Поздняя дискинезия

Данная разновидность синдрома возникает на поздних сроках приема нейролептиков, и относиться к поздним ее подвидам.

Основными симптомами являются:

причмокивание;
сосательные движения губами;
облизывание губ;
непроизвольные жевательные движения;
нарушения дыхания;
раскачивание корпусом;
скрючивание конечностей (кисти рук, стоп);
причудливая походка;
когнитивные расстройства (депрессия, угнетенное состояние, суицидальные мысли и т. п.).

Отмена приема лекарственных средств, вызвавших данное нарушение, и назначение дополнительных препаратов устраняют возникший синдром.

Диагностика

Как правило, НЗС является сложным для диагностики синдромом, так как симптомы, характерные для него часто могут быть спутаны с проявлениями основной болезни, для лечения которого и были назначены те или иные нейролептики.

Зачастую даже лечащий врач не сразу определяет наличие у больного симптомов ЗНС, поэтому при малейшем подозрении на злокачественный нейролептический синдром производится отмена нейролептиков и подробное изучение состояния больного, которая в первую очередь включает дифференциацию от других видов болезни.

К недугам, со схожей симптоматикой относят:

доброкачественный нейролептический экстрапирамидный синдром;
кататония;
тепловой удар;
злокачественная гипертермия;
инфекционная лихорадка;
отравление наркотическими или алкогольными веществами.

В качестве клинических анализов используют анализ крови, в ходе которого изучается уровень лейкоцитов и СОЭ (при данном недуге отмечается их повышение), плазмы.

В крайне редких случаях возможно, проведение магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, для исключения поражения головного мозга.

Лечение

Основа лечения ЗНС — отмена лекарственных средств, которые привели к развитию недуга, если реакция организма последовала именно на первый прием лекарств, и возобновление. Если реакция последовала на их отмену.

Следует отметить, что лечение в обязательном порядке проводится под присмотром врача, и в большинстве случаев в отделении интенсивной терапии. Более того, медицинский персонал должен быт готов к транспортировке такого больного в другое медицинское учреждение, если это понадобится.

Кроме того, в качестве терапии тяжелобольных пациентов может применяться электросудорожная терапия.

Народная медицина в лечении злокачественного нейролептического синдрома не применяется, так как можно попросту убить человека, если пренебрегать посещением специалиста и использовать вместо этого лечение в домашних условиях.

Единственно возможно применять народные средства для борьбы с последствиями данного синдрома, тогда, когда опасность уже миновала, но и это действие должно полностью контролироваться лечащим специалистом.

Скорая помощь

После того как доктор подтвердил наличие ЗНС у больного необходимо оказать пациенту неотложную помощь, которая, помимо отмены лекарств в себя включает:

промывание желудка и кишечника специальным зондом (это необходимо для удаления агентов, послуживших причиной такого состояния);
возможно, потребуется использование аппарата искусственной вентиляции легких;
назначение дантролена;
назначение ЭСТ в режиме ММЭСТ (если возможно назначить в условиях лечебного учреждения);
введение дофаминергических агонистов и корректоров;
назначение ГКС в высоких дозах.

После того как удастся справиться с появившимся синдромом возможно, продолжение лечения основного заболевания, но уже с применением других препаратов, чтобы не произошел рецидив.

Прогноз и последствия

ЗНС является редким и опасным синдромом, и у него имеются следующие последствия:

острая почечная и печеночная недостаточность;
обострение имеющихся психических болезней;
аллергические реакции;
некоторые формы пневмонии;
развитие инфаркта, аритмия и даже полная остановка сердца;
сепсис мочевой системы.

Что касается прогноза данного недуга, то, как было сказано ранее при НЗС возможен летальный итог до 30% случаев. Если же все завершается благополучно существует риск рецидива. Кроме того, у больного могут появиться небольшие проблемы неврологического характера.

Основная рекомендация при подобном недуге — не затягивать обращение к специалисту, если вы почувствовали симптомы ЗНС, так как чем раньше будет проведена экстренная терапия, тем выше шанс остаться живым. Лечитесь правильно и вовремя!

Источник: https://nervivporyadke.ru

Источник

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – одно из самых редких и опасных экстрапирамидных осложнений при применении сильнодействующих нейролептиков преимущественно пролонгированного действия. В среднем развивается в течение 2 недель после начала приёма препарата или при увеличении его дозы, однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев — в первую неделю лечения. При этом наблюдаются такие симптомы как центральная гипертермия, мышечный гипертонус, нарушение сознания и комплекс соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем, в связи с чем может приводить к летальному исходу.

Частота развития ЗНС, по данным литературы, составляет от 0,02% до 3,23% среди пациентов, принимавших антипсихотические средства. По последним данным, заболеваемость ЗНС снизилась до 0,01–0,02%. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5, 5 до 38 %.

Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп вне зависимости от их дозировок, однако наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола. В более чем одной трети случаев возникновение ЗНС можно связать с быстрым наращиванием доз препаратов или добавлением новых с более мощным антипсихотическим действием. Также ЗНС может развиваться после резкого прекращения нейролептической терапии на фоне «синдрома отмены».

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ЗНС в настоящее время остаются до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе. Дисфункция гипоталамуса может быть причиной гипертермии и вегетативных нарушений. Предполагают, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы, что ведет к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии. Выброс катехоламинов может индуцировать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению мышечного тонуса, гиперметаболизму в мышцах, разобщению процессов окислительного фосфорилирования и усилению термопродукции в мышцах и жировой ткани. При этом нарушается также теплоотдача (за счет вазоконстрикции). Усиленное потоотделение не обеспечивает достаточной теплоотдачи и приводит к дегидратации. Нейролептики могут оказывать прямое влияние на мышцы, нарушая функционирование кальциевых каналов, функции митохондрий, изменяя метаболизм глюкозы. Усиленное высвобождение норадреналина может быть причиной лейкоцитоза. Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать дистонию, хорею и другие двигательные нарушения.
Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга.

Причиной летального исхода служат нарастающие нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.

К факторам риска можно отнести:

Принадлежность к мужскому полу
Молодой возраст (20-30 лет).
Наличие у больных церебральной органической недостаточности (ЧМТ, перенесенные инфекции, особенности внутриутробного развития, хроническая интоксикация)
Деменцию
Физическое истощение
Обезвоживание
Получение высоких доз нейролептиков, особенно в начале лечения, а затем быстрое увеличение нагрузки препаратом
Недостаточный контроль проявления экстрапирамидных симптомов
Гормональный дисбаланс
Нарушение кислотно-основного состояния
Генетическая предрасположенность
Алкоголизм.

Клиническая картина

На первый план выходит следующая тетрада симптомов:

Гипертермия (обычно свыше 38 С)
Генерализованная мышечная ригидность
Спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы)
Вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия)

Наиболее ранним признаком развития ЗНС служит появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии. В зависимости от выраженности психических и соматических нарушений выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый (злокачественный) варианты течения ЗНС.

Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных значений, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 уд./мин, колебания артериального давления в пределах 150/90 – 110/70 мм рт. ст.), и сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 18–30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов – от 15 до 19 %). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или онейроидно-кататоническими расстройствами.

Для течения ЗНС средней тяжести характерно повышение температуры тела до фебрильных значений (38–39 °С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 уд./мин), существенные сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 35–50 мм/ч, лейкоцитоз до 10×10^9/л, снижение количества лимфоцитов до 10 – 15 %). Отмечаются умеренно выраженные гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.

При тяжелом течении ЗНС на фоне гипертермии, которая может достигать степени гиперпирексии, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120–140 уд./мин, одышка до 30 дыханий/мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40–70 мм/ч, лейкоцитоз до 12×10^9/л, понижение количества лимфоцитов до 3–10 %, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях – полной обездвиженностью с арефлексией.

DSM-V дает следующие критерии диагностики ЗНС.

Развитие выраженной мышечной ригидности с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии.
Наличие двух или более сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови.
Симптомы групп А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусного энцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, другие блокаторы дофаминергических структур).
Симптомы групп А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).

Осложнения

В 40 % случаев течение ЗНС осложняется пневмонией.

Для развития пневмонии при ЗНС имеется ряд предрасполагающих факторов:

неподвижное положение больных;
нарушение экскурсии грудной клетки;
дисфагия;
снижение иммунитета.

В 25 % случаев течение ЗНС может осложниться инфекцией мочевыделительной системы (уретритом, циститом, пиелонефритом). Среди других осложнений наблюдаются сердечные аритмии, явления отека легких и мозга, сепсис, тромбогеморрагический синдром.

Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей (буллов) различного размера в местах, подвергающихся давлению, – на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии. Буллы могут появляться с первых дней развития ЗНС или присоединяться через несколько дней с момента начала его развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения при ЗНС составляет 10–15 %. Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии.

Лечение

Отмена нейролептиков
Назначение инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза и в первую очередь водно-электролитного баланса. Лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-щелочного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза. В качестве немедикаментозной детоксикации и иммунокоррекции эффективным является применение плазмафереза и гемосорбции
Купирование психомоторного возбуждения: диазепам в дозе до 30 мг/сут, феназепам 3–5 мг/сут, мидазолам 10– 15 мг/сут или анестетики гексобарбитал до 1 г/сут и пропофол в дозе 1, 5–2, 5 мг на 1 кг массы тела в/в.
Одним из эффективных способов лечения ЗНС является ЭСТ (электросудорожная терапия). Применение ЭСТ на начальных этапах развития ЗНС позволяет в короткие сроки добиться улучшения состояния больных с редукцией гипертермии, кататонической симптоматики и прояснением сознания. ЭСТ проводится после коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. Она не эффективна у больных с аментивным расстройством сознания, оглушением сопором и комой.

В оказании помощи больным с ЗНС наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными включает: полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств. При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждение и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме.
Превентивные меры по предупреждению пневмонии включают в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела.

Прогноз

Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии и ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС.

Профилактика

После купирования ЗНС у большинства больных сохраняются продуктивные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующих назначения антипсихотической терапии. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива осложнения (до 30 % случаев). Наиболее безопасным является назначение клозапина. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей, и в первую очередь формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ. В случае повторных обострений у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС. Учитывая то, что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапии традиционными нейролептиками, в выборе терапии предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам, обладающим минимально выраженным влиянием на экстрапирамидную нервную систему.

Источники

Малин Д. И. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и терапия //Современная терапия психических расстройств. – 2016. – №. 2. – С. 2-7.
Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие //М.: РМАПО. – 2006.

Источник