Журнал диабет ожирение метаболический синдром

Вы читаете первую часть научной статьи «От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета» из журнала «Медицинская панорама», опубликованной в 2004 году.

Одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение. Его частота настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Чаще всего оно встречается в США, Германии и Канаде; лидирующее положение занимает США: 34% взрослых имеют избыточную массу тела (индекс массы тела, ИМТ — 25-29,9) и 27% — ожирение (ИМТ ? 30).

Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют предположить, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела и 25% — ожирение.

Неуклонный рост числа случаев ожирения отмечается практически во всех странах мира. За последние 10 лет частота ожирения в мире возросла в среднем на 75%. Несомненно, что такой бурный рост обусловлен влиянием «западного» образа жизни — внедрение современных производственных технологий, в т. ч. в индустрию питания, изменение привычного рациона, компьютеризация образа жизни, гиподинамия и др.

Во всех регионах мира прогнозируется дальнейший рост числа тучных людей и предполагается, что к 2025 г. ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин.

Повсеместно увеличивается частота ожирения и избыточной массы тела среди детского населения. Исследования Национального института здоровья и питания США, проводимые с 1963 г., зарегистрировали стремительный рост распространенности ожирения у детей и подростков, особенно в последние два десятилетия. Частота ожирения (>95 процентиля) среди детей 6-11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков 12-19 лет -почти в 3 раза (с 5 до 14%). Предполагают, что это связано с высокой популярностью «быстрой еды» (fast food) и компьютеризацией досуга. Подобная ситуация складывается в большинстве стран мира. Вместе с тем известно, что 15% детей в возрасте до 2-х лет, 25% дошкольников, имеющих избыточную массу тела, и 80% детей 10-14 лет с отягощенной наследственностью и ожирением страдают им и во взрослом периоде жизни.

С распространением ожирения на планете множатся связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, атеросклероз, онкологическая патология и др. В 2002 г. было зарегистрировано 115 млн человек, имеющих заболевания, обусловленные ожирением. Средняя продолжительность жизни лиц с ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела. В США ожирение уже расценивается как ведущая из потенциально устранимых причин смертности: более 53% всех случаев смерти у женщин с ИМТ ? 29 напрямую связаны с ожирением. От заболеваний, обусловленных ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 млн человек, в т. ч. в Европе — 320 тыс., в США — 280 тыс.

Ожирение и сахарный диабет 2 типа

Наиболее значимым медицинским последствием ожирения является сахарный диабет 2 типа, так как ожирение рассматривают как важнейший из ведущих факторов риска развития сахарного диабета 2 типа. Большая часть вновь выявленных случаев этого тяжелого заболевания диагностируется у лиц с ожирением. Высокая распространенность сахарного диабета 2 типа также напрямую ассоциируется с ожирением: около 90% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточную массу тела или ожирение.

Эпидемических масштабов достигла сегодня и распространенность сахарного диабета: с 1985 г. по настоящее время число больных увеличилось в б раз и составило 177 млн. Основную долю лиц с сахарным диабетом (80-95%) составляют пациенты с сахарным диабетом 2 типа.

Важно отметить, что фактическая распространенность сахарного диабета 2 типа превышает регистрируемую по обращаемости в 2-3 раза! Кроме того, около 200 млн человек имеют нарушенную толерантность к глюкозе, которая расценивается как предстадия сахарного диабета 2 типа. Причем наиболее распространенной среди европейцев и других популяций является форма нарушенной толерантности к глюкозе с ожирением. Нарушенная толерантность к глюкозе также чаще встречается у детей с ожирением. В США, например, нарушенная толерантность к глюкозе имеет место у каждого четвертого полного ребенка 4-10 лет и у каждого пятого 11-18 лет.

Установлено, что ежегодно у 5-10% пациентов нарушенная толерантность к глюкозе переходит в сахарный диабет, за 5 лет — у 20-34%, а при сочетании гликемии натощак (>5 ммоль/л) и нарушенной толерантности к глюкозе — у 38-65%; при этом вероятность перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет выше у людей с избыточной массой тела.

Согласно опубликованным прогнозам сахарный диабет, к сожалению, не отстает по темпам прироста от ожирения: к 2025 г. Сахарный диабет предположительно будут страдать более 300 млн человек. Особенно большой рост заболеваемости сахарным диабетом ожидается среди населения развивающихся стран Азии, Африки и Латинской Америки. К 2025 г. в этих регионах предполагается увеличение заболеваемости сахарным диабетом в среднем на 170%, тогда как в развитых странах — на 42%, что, несомненно, связано с социально-экономическими и демографическими изменениями.

Сегодня сахарный диабет 2 типа является серьезной проблемой для всех стран мира. Это касается не только взрослого, но и детского населения: доля сахарного диабета 2 типа у детей составляет в разных странах от 15 до 45%; отмечается тенденция к дальнейшему росту данного показателя.

Многочисленные проспективные исследования подтверждают тесную связь между ожирением и сахарным диабетом 2 типа. В Nurses’ Health Study исследование здоровья медицинских сестер) было показано, что при увеличении массы тела на 8-10,9 кг риск развития сахарного диабета 2 типа возрастает в 2,7 раза. По сравнению с женщинами, имеющими ИМТ 22, уже при ИМТ 25 риск развития сахарного диабета 2 типа увеличивается в 5 раз, а при ИМТ 35 — в 93 раза. Результаты Фрамингемского исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость и сахарным диабетом, и артериальной гипертонией возрастает при увеличении массы тела.

Вероятность развития сахарного диабета 2 типа определяется также длительностью ожирения и особенностями отложения жировой ткани в организме. Показано, что у мужчин при окружности талии 100 см и более независимо от ИМТ риск развития сахарного диабета 2 типа возрастает в 3,5 раза. Абдоминальный тип ожирения является независимым от степени ожирения фактором риска развития сахарного диабета. Именно этому типу ожирения часто присущи нарушения, которые и создают предпосылки для сахарного диабета 2 типа, раннего атеросклероза и сердечнососудистых осложнений. В последние десятилетия XX в. эти нарушения при ожирении стали рассматривать в комплексе, поскольку только при таком подходе можно объективно оценить их прогностическую значимость для здоровья. Метаболические, гемодинамические изменения и их клинические проявления были объединены понятием «метаболический синдром».

Метаболический синдром

Основными составляющими метаболического синдрома являются абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, гиперкоагуляция, микроальбуминурия и др.

Клиническое значение метаболического синдрома заключается в том, что он объединяет комплекс факторов риска, которые создают предпосылки для раннего развития сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и его осложнений. У пациентов с метаболическим синдромом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза выше, а риск развития сахарного диабета в 5-9 раз превышает таковой у лиц без метаболического синдрома. Многие авторы рассматривают метаболический синдром как предстадию сахарного диабета. Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24%, при нарушенной толерантности к глюкозе она составляет 50%, а при сахарном диабете — 80%.

Известно, что основной причиной инвалидности и смертности больных сахарным диабетом 2 типа является патология сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт. Показано, что уже на стадии преддиабета высока распространенность известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, на фоне нарушенной толерантности к глюкозе частота ишемической болезни сердца в 2 раза больше, чем без данных нарушений. Артериальная гипертония также чаще обнаруживается у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Риск развития сердечно-сосудистой патологии в 3-4 раза выше при наличии сахарного диабета 2 типа, чем без него. Сахарный диабет занимает 4-е место в общей структуре смертности в большинстве развитых стран мира, он является также ведущей причиной слепоты и нарушений зрения у взрослого населения.

Известно, что в основе развития сахарного диабета 2 типа лежат инсулинорезистентность периферических тканей и недостаточная секреция инсулина. Инсулинорезистентность часто выявляется у лиц с ожирением, при других заболеваниях или нарушениях, входящих в понятие «метаболический синдром». Так, инсулинорезистентность имеет место у 58% больных с артериальной гипертонией, у 84% с гипертриглицеридемией, у 42% с гиперхолестеринемией, у 66% с нарушенной толерантностью к глюкозе. Частота и выраженность инсулинорезистентности при ожирении возрастают с увеличением общей массы тела, особенно висцеральной жировой ткани. При метаболическом синдроме инсулинорезистентность обнаруживают в 95% случаев, что свидетельствует о ведущем значении инсулинорезистентности в развитии метаболического синдрома и ее связующей роли между ожирением у сахарного диабета 2 типа.

Далее окончание: исследование эффективности изменения образа жизни при профилактике сахарного диабета 2 типа.

Проявления метаболического синдрома

Основными проявлениями патологии являются центральное ожирение и комплекс обменных нарушений, связанных с ним. Часто состоянию сопутствуют репродуктивная дисфункция, сахарный диабет, поражение суставов, жировая болезнь печени, онкология, заболевания сердца. Нередко наблюдаются эндокринные изменения — гормональный сбой в работе щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Многие пациенты страдают синдромом ночного апноэ сна.

Возникновению состояния способствуют следующие факторы:

лишний вес;
генетическая предрасположенность;
низкая физическая активность;
курение и злоупотребление алкогольными напитками;
хронический стресс.

Причины возникновения

Механизм развития состояния до конца не изучен. Главную роль в возникновении патологии отводят центральному ожирению и сопутствующим ему процессам — инсулинорезистентности, хроническому воспалению и оксидативному стрессу.

Центральное, или абдоминальное ожирение характеризуется лишними отложениями в зоне талии. Оно свойственно лицам мужского пола, поэтому также называется андроидным. В этом случае жир располагается в брюшной полости и нарушает работу внутренних органов. Для женщин характерно увеличение объема подкожно-жировой клетчатки в области бедер. Хотя у них также встречается мужской тип ожирения.

Увеличение жировой массы в области живота сопровождается инсулинорезистентностью. Это явление характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к действию инсулина и затруднением поступления глюкозы в клетку. После употребления высокоуглеводной пищи уровень сахара в крови нарастает. С целью поддержания его нормальной концентрации организм откладывает вещество в виде жира во внутренних органах. Это приводит к их дисфункции и усилению инсулинорезистентности.

В печени нарушается синтез факторов свертывания крови, холестерина и его фракций. Возрастает продукция триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), уменьшается образование липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП).

Для преодоления низкой чувствительности к действию инсулина клетки поджелудочной железы увеличивают производство гормона. Его высокое содержание в крови называется гиперинсулинемией. Избыток гормона способствует дальнейшему накоплению жира в организме, приводит к артериальной гипертензии. В какой-то момент происходит истощение инсулин-секретирующих клеток. Повышается уровень глюкозы, развивается предиабет или диабет 2-го типа.

Абдоминальный жир — эндокринно-активный орган. В нем вырабатываются гормоны, способствующие нарушению пищевого поведения, усилению инсулинорезистентности, дисфункции коры надпочечников. Также синтезируются агенты, вызывающие развитие хронического воспаления в организме. Они повреждают клетки поджелудочной железы, приводя их к гибели, поражают стенки сосудов, способствуя прогрессированию атеросклероза. Внутриклеточное накопление свободных радикалов вносит свой негативный вклад в течение синдрома и сопутствующих ему патологий.

Диагностика состояния

Заподозрить метаболические нарушения можно при внешнем осмотре. У лиц с лишним весом при отложении жира в зоне живота необходимо замерить объем талии с помощью сантиметровой ленты. Величина этого показателя у женщин более 80 см, а у мужчин — более 94 см свидетельствует о центральном типе ожирения. К проявлениям инсулинорезистентности относится потемнение кожных складок в паховой зоне, подмышечных впадинах, на локтях, в области шеи.

Всем пациентам с таким видом лишнего веса определяют лабораторные параметры, отражающие состояние углеводного и липидного балансов, контролируют артериальное давление. Также выявляют симптомы сопутствующих патологий — желчнокаменной болезни, стеатоза печени, репродуктивной дисфункции, поражения суставов и других.

Для постановки диагноза используют специальные критерии. Мировые сообщества предлагают разный перечень признаков, свойственных патологии. В России существуют рекомендации Всероссийского общества кардиологов, согласно которым к проявлениям недуга относятся абдоминальное ожирение, углеводный дисбаланс, нарушения липидного обмена и повышение давления.

Критерии синдрома включают один главный признак и несколько дополнительных. Состояние диагностируют при наличии абдоминального ожирения и любых 2 сопутствующих проявлений.

Признаки метаболического синдрома:

Основной признак	Характеристика
Центральное ожирение	Объем талии у женщин более 80 см
Центральное ожирение	Объем талии у мужчин более 94 см
Дополнительные признаки	Характеристика
Увеличение триглицеридов	Уровень показателя в крови 1,7 ммоль/л и более
Увеличение ХС ЛПНП	Уровень показателя в крови более 3,0 ммоль/л
Снижение ХС ЛПВП	Уровень показателя в крови у женщин менее 1,2 ммоль/л
Снижение ХС ЛПВП	Уровень показателя в крови у мужчин менее 1,0 ммоль/л
Нарушенная гликемия натощак	Уровень глюкозы в плазме натощак 6,1 ммоль/л или более
Нарушение толерантности к глюкозе	Уровень глюкозы в плазме через 2 часа после углеводной нагрузки более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л
Артериальная гипертония	Уровень артериального давления 140/90 мм рт. ст. и более

Лечение патологии

Лечение метаболического синдрома включает комплекс мер, направленных на нормализацию массы тела, восстановление обмена веществ, терапию сопутствующих состояний. Обязательно необходимо устранить все факторы риска. Основная цель — уменьшение объема талии, поскольку именно абдоминальное ожирение является главной причиной метаболического дисбаланса.

Эти задачи достигаются путем соблюдения следующих рекомендаций:

правильного питания;
увеличения физической активности;
снижения веса;
отказа от вредных привычек;
минимизации стрессовых факторов;
нормализации режима дня;
полноценного ночного сна;
медикаментозной коррекции обменных процессов и сопутствующих болезней.

Изменение образа жизни

Кратковременное соблюдение любой диеты при метаболическом синдроме неэффективно. Обязательное условие снижения и поддержания оптимального веса — рациональное питание в течение всей жизни. Основные его принципы:

индивидуальный расчет суточной калорийности — в зависимости от энергозатрат;
достаточное потребление чистой питьевой воды — не менее 40 мл на 1 кг массы тела;
дробный прием пищи, отказ от «перекусов»;
доля жиров, не превышающая 30% от общего количества дневного рациона;
отсутствие высококалорийных продуктов, повышенное содержание низкокалорийной пищи;
отказ от употребления алкогольных напитков.

Необходимо формировать у пациента правильное пищевое поведение. Для облегчения этого процесса полезно вести дневник и отказаться от покупки «запрещенных» продуктов. Правильное питание обязательно сочетают с физической активностью. Разрешено применять как силовые, так и кардионагрузки, которые проводят с учетом состояния здоровья. Ежедневный минимум — ходьба в быстром темпе в течение получаса.

Перечень продуктов питания и рекомендации по их употреблению:

Продукты, прием которых не ограничивают	Продукты, которые употребляют в умеренном количестве	Продукты, которые исключают из рациона (максимально ограничивают)
Овощи — капуста, кабачки, свекла, морковь, баклажаны, редис, перец, репа, огурцы, помидоры, стручковая фасоль, зеленый горошек	Нежирные молочные продукты — 1%-ный кефир, 2,5%-ное молоко, сыры менее 30% жирности, 5%-ный творог	Жирные молочные продукты — сливочное масло, сметана, сливки, творог более 5% жирности, сыр — более 30%
Зелень — листовой салат, петрушка, шпинат, укроп, щавель и другие	Отварной или запеченный картофель — не более 1–2 штук в день	Растительное масло (до 1 ст. л. в день), майонез
Напитки — несладкий чай и кофе, питьевая и минеральная вода	Бобовые — чечевица, фасоль, горох	Жирное мясо — свинина, баранина, сало; кожа птицы
Нежирное мясо — курица, индейка, говядина, телятина; рыба	Макаронные изделия твердых сортов — максимально 6 ст. л. на порцию	Мясные полуфабрикаты и готовые продукты — сосиски, сардельки, колбасы; мясные и рыбные консервы в растительном масле
Яйца	Хлеб грубого помола — до 2 кусков в день	Высокоуглеводные продукты — мед, варенье, сахар, виноград, персики, бананы, сдобная выпечка, печенье, кондитерские изделия, мороженое, сухофрукты, конфеты, шоколад, сладкие напитки
Фрукты и ягоды — яблоки, киви, цитрусовые и другие	Крупы (предпочтительнее малообработанные) — до 6 ст. л. за один прием пищи	Орехи, семечки

Здоровый образ жизни также включает в себя полноценный сон в ночное время (длительностью не менее 8 часов), отказ от вредных привычек. Необходимо чередовать периоды работы с отдыхом и физическими упражнениями. При возможности избегают эмоциональной перегрузки и воздействия других стрессовых факторов.

Медикаментозные препараты для снижения веса

При неэффективности немедикаментозных мер по нормализации массы тела и в дополнение к ним назначают лекарственную терапию. Существует несколько средств, способствующих снижению веса. Они имеют разный механизм действия, свои особенности и побочные явления.

Препарат Орлистат (Ксеникал, Орсотен) нарушает процесс всасывания жира в кишечнике. В результате уменьшается калорийность поступившей в организм пищи, что приводит к похудению. Средство не попадает в системный кровоток, а действует в просвете кишечника. Недостатком Орлистата является частое развитие нежелательных реакций — метеоризма, недержания кала, дискомфорт в области живота, диарея. Также на фоне его приема снижается усвоение жирорастворимых витаминов. При соблюдении основ рационального питания необходимость в использовании препарата отпадает.

Сибутрамин (Меридиа, Линдакса, Редуксин) способствует усилению чувства насыщения и увеличивает энерготраты организма. Средство эффективно в плане уменьшения массы тела и объема талии, а также нормализации жирового обмена. Не следует применять лекарство более 6 месяцев. При назначении учитывают большое количество противопоказаний к его применению. К ним относятся ишемическая болезнь сердца, тахикардия и другие виды аритмий, сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия при уровне давления выше 145/90 мм рт ст, психические заболевания, тяжелые поражения печени и почек, гипертиреоз.

Препарат Саксенда выпускается в виде раствора для подкожного введения. Инъекции выполняются с помощью специальной шприц-ручки. Механизм действия средства заключается в замедлении опорожнения желудка и снижении аппетита. При сочетании его приема с немедикаментозными методами наблюдается значимое уменьшение массы тела. Недостатком лекарства служит его высокая цена.

Коррекция углеводного обмена

Всем пациентам с углеводным дисбалансом необходимо исключить употребление продуктов, содержащих быстроусвояемые углеводы — сахар, мед, варенье, сдобную выпечку, конфеты, шоколад, сладкие напитки. При физической активности также происходит снижение уровня глюкозы крови.

Пациентам с предиабетом назначают метформин (Сиофор, Глюкофаж). Он поддерживает нормальную концентрацию сахара и предупреждает развитие диабета 2-го типа. Также препарат обладает дополнительными преимуществами, которые связаны с его способностью уменьшать инсулинорезистентность. При его применении наблюдаются восстановление жирового баланса, похудение.

Поддержание липидного баланса

При увеличении уровня холестерина и его атерогенных фракций показано ограничение поступления животного жира с пищей. Возможно применение лекарств, нормализующих жировой обмен. Самой распространенной группой препаратов являются статины — аторвастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин. Они препятствуют синтезу холестерина в печени. Выбор средства и подбор дозы осуществляется специалистом в области эндокринологии, кардиологом или терапевтом.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — Омакор, Витрум кардио омега-3, способствуют снижению уровня триглицеридов, оказывают противовоспалительное действие. Их применение сопровождается уменьшением риска развития сердечной патологии, онкологических заболеваний, старческого слабоумия.

Нормализация артериального давления

Из медикаментозных средств для снижения давления предпочтение отдают метаболически нейтральным препаратам. К таковым относятся ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), антагонисты имидазолиновых рецепторов (Физиотенз) и блокаторы кальциевых каналов (Амлодипин, Лерканидипин). Они не влияют на обмен веществ и не усугубляют проявления инсулинорезистентности. Возможно одновременное назначение нескольких препаратов из разных классов.

Положительными эффектами в отношении гиперинсулинемии обладают иАПФ — Эналаприл, Периндоприл, Рамиприл и другие, а также Физиотенз. При плохой переносимости иАПФ их можно заменять блокаторами рецепторов к ангиотензину — Лозартаном, Валсартаном. Использования средств, отрицательно воздействующих на метаболизм, следует избегать.

Источник